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Mitos sobre a calvície


- Atualizado no dia 30 de setembro de 2020 -

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          À medida que envelhecemos, todos nós, homens e mulheres, perdemos cabelo. Alguns perdem mais outros perdem menos, e é uma parte natural na progressão da vida humana. O problema é quando essas perdas ocorrem de forma brusca e não natural, caracterizando diversas desordens de queda capilar. As causas podem ser inúmeras, onde doenças, drogas (como aquelas relacionadas com a quimioterapia, genética, entre outros, são fatores de risco que irão causar diferentes tipos de queda capilar, afetando uma ou mais partes do corpo. Mas a principal causa da queda de cabelo e que gera a maior parte das visitas "capilares" aos dermatologistas está relacionada com a alopécia androgenética, também conhecida como calvície comum ou apenas 'calvície'. E é nesse tipo de queda capilar que nós encontramos os mais variados mitos e desinformações.

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> CONTEÚDO DO ARTIGO:
  • ALOPÉCIA ANDROGÊNICA (Descrição clínica e prevalência populacional da calvície)
  • TRATAMENTOS (Principais tratamentos cientificamente comprovados para a calvície, incluindo uma revisão detalhada dos fármacos minoxidil e finasterida)
  • MITOS (Esclarecimento dos principais mitos associados à calvície)

 
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          A pele do corpo humano é completamente coberto por folículos capilares, com exceção de algumas partes como as solas do pé e da mão. Esses folículos estão fixados na derme em diferentes profundidades dependendo da parte do corpo sendo analisada. Porém, a maioria deles são minúsculos e a maior parte dos cabelos produzidos por estes são pequenos demais para até mesmo conseguirem sair dos poros da epiderme, fazendo que que grande parte do nosso corpo pareça "pelada" ou extremamente rareada. O fio, em si, é uma estrutura flexível formada pela proteína queratina. Os ciclos de crescimento capilar é bem complexo e diversificado em todos os mamíferos, e, mesmo nos humanos, ainda não entendemos completamente as bases moleculares por trás de todos os processos, apenas morfologicamente. No geral, o cabelo humano passa por quatro fases de desenvolvimento, os quais consistem em sucessivos estágios de crescimento e involução e que incluem regressão e regeneração de tecido:



          Quando vamos para a região do couro cabeludo, a quantidade total de fios de cabelo chega na casa dos 100 mil. Todos os dias, cerca de 100 deles caem devido ao fim da fase telógena, onde o folículo em "descanso" começa a crescer novamente e recomeçar o ciclo de desenvolvimento capilar. E é aqui que entra a alopécia androgenética. Nessa desordem capilar, os cabelos do escalpo passam de grossos e pigmentados fios para um progressivo afinamento e despigmentação. Em resumo, a fase anágena encurta e a fase telógena permanece constante, resultando em uma miniaturização cada vez maior dos folículos com o passar do tempo e deixando os fios praticamente invisíveis de tão curtos e descoloridos. Afetando bem mais os homens do que as mulheres, os padrões de perda de cabelo nos dois sexos são quase sempre diferentes. Enquanto nos homens pode ocorrer perdas no vértex (caminhando para um "franciscano") e na frente-temporal (formando muitas vezes o clássico M), nas mulheres ela geralmente se dá no centro do escalpo, ganhando maior intensidade em torno do centro em um desenvolvimento que lembra uma "árvore de Natal". Normalmente, esse tipo de queda capilar está associada com o avanço da idade, mas a calvície prematura também é relativamente comum.


A alopécia androgenética afeta acima de 55% das mulheres com o avanço da idade, mas em apenas cerca de 20% a perda de cabelo é mais do que sutil. Já nos homens, a perda capilar é bem mais profunda, afetando em significativo grau cerca de 20% entre 20 e 30 anos, cerca de 30% entre 30 e 40 anos e em torno de 40% entre 40 e 50 anos. Apenas nos EUA, cerca de 50 milhões de homens e 30 milhões de mulheres são afetados pela condição. Na imagem acima, diferentes tipos e estágio de avanço da calvície comum; o padrão "árvore Natalina" - retratado na imagem-  é o mais comum entre as mulheres, mas existem outros padrões, incluindo perda frontal de densidade capilar.


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> Nas mulheres, a incidência e significância da alopecia androgênica aumenta de forma marcante com a idade. É estimado que a condição ocorre em cerca de 10% das mulheres na pré-menopausa, e em 50-75% das mulheres com idade superior a 65 anos (Ref.61).
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           Esses padrões e progresso da calvície ainda não são muito bem compreendidos pela ciência, mas dois componentes principais entram no jogo de forma decisiva: andrógenos, especialmente o DHT, e a genética. Aliás, estudos com gêmeos mostram que a extensão, início e progresso da calvície são determinados em mais de 80% por causas genéticas. Antes era pensado que apenas um gene estava associado com a desordem, mas hoje é bem estabelecido que diversos genes estão envolvidos (I). Nesse cenário de determinação poligenética, numerosos estudos já identificaram dois loci genéticos de grande risco para o surgimento da alopécia androgenética, no locus cromossômico-X AR/EDA2R e no locus cromossômico 20p11. No entanto, em específico, o gene do receptor andrógeno é estimado de responder por 60% da hereditariedade da alopécia androgenética.

         O crescimento dos dos cabelos em humanos é regulado por diferentes fatores, como os glucocorticoides, hormônios da tireoide, gravidez, hormônios circulantes e nível nutricional. Porém, os andrógenos são os maiores reguladores do desenvolvimento capilar. Quase todos os folículos capilares são influenciados por andrógenos, exceto aqueles localizados em áreas específicas, como os cílios e as sobrancelhas. Esses andrógenos englobam, geralmente, a testosterona e o seu subproduto, o DHT (dihidrotestosteona), este último sendo produzido pela ação da enzima 5-alfa-reductase. Ambos atuam nos folículos ao se ligarem a receptores específicos no mesmo, influenciando no desenvolvimento dos fios capilares. Porém, o DHT é um hormônio muito mais potente do que a testosterona na maior parte das vezes, e seus efeitos são exponencialmente maiores na ativação da calvície. Nesse sentido, existem dois curiosos efeitos que podemos observar na ação desses hormônios:

1. 'Paradoxo Androgênico': Apesar da testosterona e, principalmente, o DHT serem responsáveis pelo progresso da calvície comum no couro cabeludo, esses hormônios produzem um efeito contrário nos cabelos da barba, membros e peitoral, ou seja, induzem esses fios a crescerem mais. Por isso é comum ser notado que pessoas calvas costumam ter bastante cabelo na barba e várias outras partes no corpo, provavelmente por causa de uma maior sensibilidade ao DHT (apesar disso estar longe de ser uma regra, já que componentes genéticos também entram na equação).

2. DHT vs. Testosterona: Curiosamente, a testosterona mostra ter um efeito muito mais forte do que o DHT em liderar o crescimento dos cabelos na região pubiana e debaixo dos braços. Ainda não se sabe os mecanismos por trás dessa diferenciação.

Conversão da testosterona em dihidrotestosterona na presença da enzima 5-alfa-redutase

           Devido a fatores genéticos, é sugerido que em indivíduos enfrentando a calvície comum existe uma aumento da concentração tanto da enzima 5-alfa-redutase quanto de receptores androgênicos.

           A ação dos andrógenos na ativação da calvície junto com os fatores genéticos explica o porquê do uso de esteroides anabolizantes induzir a iniciação ou a aceleração da calvície comum em pessoas predispostas. Esses esteroides são justamente andrógenos, e suas moléculas constituintes, assim como seus subprodutos, possuem efeitos similares ou até mais fortes do que os andrógenos normalmente circulando no corpo. Alguns esteroides anabolizantes são, inclusive, a própria testosterona, mas a maioria costuma ser derivados desse hormônio. E considerando a grande parcela da população masculina que está predisposta a desenvolver uma calvície em quase todas as faixas de idade, essa é mais uma justificativa para o não uso desses esteroides sem mínima orientação médica, especialmente se o fim por puramente estético.

           Nesse sentido, doenças que promovem níveis anormais de andrógenos na circulação sanguínea também estão associadas com a alopécia androgenética, incluindo síndrome do ovário policístico, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita e, raramente, tumores adrenais e ovarianos. É sugerido que os estrógenos podem ter um papel protetor no crescimento do cabelo humano, explicando o porquê da maior prevalência ou exacerbação da calvície comum em mulheres na pós-menopausa, durante tratamento com inibidores de aromatase ou tamoxifeno visando câncer de mamas, e documentados casos de completo recrescimento de cabelo em indivíduos transsexuais previamente com alopécia androgenética sob tratamento estrogênico (Ref.60).

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> (I) Um estudo publicado em 2017 no periódico Plos One (Ref.40) revelou mais de 250 loci genéticos (locais fixos num cromossomo onde está localizado determinado gene ou marcador genético) independentes associados com uma severa perda de cabelo na calvície. Os resultados do estudo, obtidos a partir da maior análise já feita nesse tópico (mais de 52 mil homens do banco de dados da UK Biobank), permitiram inclusive criar um algoritmo que consegue descriminar aqueles que possuem severa perda de cabelo daqueles que não possuem perda de cabelo. Esse avanço traz ferramentas que podem melhor identificar aqueles em maior risco de perda de cabelo pela calvície e oferecer potenciais tratamentos genéticos para o futuro. Em adição aos achados, o estudo encontrou ligação genética significativa apenas entre a calvície e a Doença de Parkinson, algo que já tinha sido observado em outro estudo recente. Para outros problemas de saúde previamente sugeridos, como câncer de próstata, nada de significativo mostrou relação.
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          Apesar de não necessitar de um tratamento, por não ser um problema médico e, sim, estético, a calvície pode gerar transtornos psicológicos de diferentes graus em várias pessoas, especialmente nas mulheres, já que estas são mais pressionadas pela sociedade em relação aos padrões 'ideais' de beleza. Por isso, muitos buscam um tratamento para atenuar e até mesmo tentar reverter o processo de perda capilar. Bem, e assim como ocorre com qualquer coisa que gere intensa atenção por parte da população, várias são as distorções e falácias criadas como consequência, tanto por falta de melhores informações de esclarecimento quanto por motivos de trapaça para ganhos financeiros particulares.

          Propagandas para a promoção de produtos é o que não falta prometendo acabar com a calvície comum. Infelizmente, a maioria  desses produtos (para não dizer quase todos) não surtem efeito algum em termos de queda de cabelo. Pílulas diversas, ervas naturais, massagens, acupuntura, lasers, entre outros, apenas servem para arrancar dinheiro de pessoas desesperadas. Primeiramente, é preciso avaliar a causa da queda de cabelo. Apesar de possuir padrões bem específicos e ser a principal culpada da queda de cabelo dentro da população, a alopécia androgenética não é a única. Como dito no começo, várias doenças, certas drogas e outros agentes externos podem estar causando a queda de cabelo. Na maior parte desses casos, a queda de cabelo pode facilmente ser revertida ao se cuidar do problema primário, como aqueles que afetam a tireoide, por exemplo. Já a alopécia areata, que possui causas genéticas, mostra resistência a vários tratamentos, e precisa de uma aproximação diferenciada.

        Voltando para a calvície comum, não existe uma cura ainda para esse problema e os limitados tratamentos disponíveis apenas ajudam a impedir o progresso, promover um parcial crescimento renovado dos fios afinados ou aplicar novos fios para preencher parcialmente as áreas calvas. Essa limitação nas opções de tratamento é devido ao fato de ainda não entendermos muito bem todo os mecanismos fisiológicos, especialmente a nível molecular, por trás do desenvolvimento do fios capilares e das desordens que os atingem. De qualquer forma, os tratamentos eficazes disponíveis hoje englobam os métodos farmacêuticos e os cirúrgicos, a serem listados abaixo.

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    MINOXIDIL

           Amplamente usado há várias décadas, e vendido comumente sob o nome de Rogaine mas podendo ser manipulado, esse medicamento pode ser encontrado em soluções com concentrações de 2 e 5%. A recomendação é a aplicação de duas doses tópicas diárias, uma de manhã e outra à noite, na região onde a queda/afinamento do cabelo está ocorrendo. Porém, existe uma restrição muitas vezes ignorada: no caso dos homens, esse fármaco se mostra efetivo apenas na calvície no vértice, como mostrado na imagem abaixo. A calvície masculina na parte frontal, ou em diferentes outras partes do couro cabeludo que fogem do padrão de vértex, não mostra melhora com o uso do minoxidil. E o estágio desse padrão de calvície não pode estar muito avançado, ou os resultados provavelmente não serão significativos. No geral, o minoxidil aumenta o comprimento e diâmetro do cabelo, encurtando a fase telógena do ciclo capilar e induzindo uma extensão de duração da fase anágena. Além da calvície comum, é também utilizado com sucesso no tratamento de outros problemas capilares, como a alopécia areata.

Padrão e estágios indicados para o uso do minoxidil nos homens

           O minoxidil 5% mostra diferentes graus de efetividade em cerca de 60% dos homens e em 40-60% das mulheres. Formulações de 5% são superiores em termos de eficácia clínica (crescimento capilar - n° de fios visíveis por área - até 50% maior) (Ref.54). A versão 2% é indicado para as mulheres, já que concentrações maiores podem trazer efeitos colaterais indesejáveis, como possíveis crescimentos em cabelos da face e/ou danos em grávidas ou durante a amamentação (persiste no leite materno). Com o seu uso, em caso de resultados positivos, os cabelos afinando tendem a voltar a crescer, pode existir uma recuperação entre 10% e 16% do número de cabelos antes praticamente perdidos, além de promover uma desaceleração no processo de calvície ou até mesmo pará-lo em alguns casos. As mulheres costumam obter resultados melhores do que os homens, com esses resultados positivos geralmente demorando entre 4 e 6 meses para começarem a ficar visíveis por causa dos lentos ciclos de desenvolvimento dos fios capilares. O tratamento deve ser feito de forma permanente, caso contrário, o progresso anterior da calvície volta e os cabelos "regenerados" acabam sendo perdidos.

Molécula do minoxidil 
            Os mecanismos por trás da ação do minoxidil [2,4-pirimidinediamina, 6-(1-piperidinila)-, 3-óxido] em desacelerar e reverter o processo da alopécia androgenética, e induzir o crescimento capilar, ainda são pouco compreendidos. Esse medicamento - cuja forma ativa é o sulfato de minoxidil - é também utilizado como anti-hipertensivo e sua atividade de abridor de canais de potássio adenosina-trifosfato-sensitivos pode estimular a produção de fatores de crescimento do endotélio vascular, estes os quais podem promover o crescimento capilar. Aliás, esse medicamento era usado desde a década de 1970, como um potente vasodilatador periférico para o tratamento de hipertensão refratária severa, na forma oral. Mas diferente do que muitos pensam, ele não promove o crescimento do cabelo porque aumenta o fluxo sanguíneo no couro cabeludo. Essa desinformação acabou fomentando alguns mitos que serão discutidos mais adiante.

           O efeito positivo do minoxidil sobre o crescimento capilar é principalmente devido ao seu metabólito, sulfato de minoxidil. Indivíduos que possuem uma maior atividade da enzima sulfotransferase (localizada nos folículos capilares e responsável pela sulfatação do minoxidil) respondem melhor ao uso tópico do medicamento. Aproximadamente 1,4% do minoxidil tópico é absorvido através de um escalpo normal, e aproximadamente 95% do fármaco sistemicamente absorvido e seus metabólitos são excretados pelos rins dentro de 4 dias.

           Efeitos colaterais, em geral, não são muito comuns, mas podem incluir irritação de pele, dermatite de contato, maior crescimento de cabelos na face (hipertricose), pele seca, taquicardia e possível piora na queda de cabelo na fase inicial. Neste último efeito, isso pode ser visto até como um efeito positivo, indicando que o produto está cumprindo sua atividade esperada. Existem duas formas de minoxidil: solução (forma líquida) e spray (espuma). A solução contém etanol e propileno glicol, dois solventes necessários para dissolver o minoxidil e aumentar sua absorção no tecido cutâneo. Alguns dos efeitos colaterais são devidos ao uso desses solventes.

          Deve ser usado idealmente duas vezes ao dia (1 ml cada dose aplicada) e nenhuma massagem é necessária após o uso. A absorção do minoxidil é em torno de 50% após 1 hora e de 75% após 4 horas. É ainda incerto se o uso de micro-agulhas para otimizar a absorção é uma estratégia realmente efetiva e clinicamente vantajosa, especialmente a longo prazo. As micro-agulhas são usadas para fazer microperfurações na camada mais externa da epiderme (stratum corneum), tornando a pele mais permeável para a entrega do minoxidil (ou outros fármacos de interesse), o que pode otimizar a eficácia do tratamento. Tem sido reportado resultados até 4-5 vezes melhores em termos de contagem de fios visíveis por área a curto-médio prazo com o auxílio das micro-agulhas (Ref.56). 

          Mulheres que não respondem à concentração máxima de mercado (minoxidil 5%) podem encontrar benefícios em concentrações maiores sem efeitos colaterais adversos cardiovasculares. Um estudo publicado em 2016 (Ref.46) analisou pacientes que não respondiam ao minoxidil 5%, dividindo-os em dois grupo: um recebendo solução de minoxidil 15% e o outro (controle) recebendo solução 5%. Após 12 semanas, no grupo recebendo a solução 15%, 60% dos pacientes responderam ao tratamento, exibindo um significativo crescimento capilar nas áreas calvas. No grupo de controle, nenhuma resposta significativa foi observada. A aparente segurança no uso dessas altas concentrações para as não-respondentes é hipotetizado de estar relacionada com o ideia de que esses indivíduos não conseguem metabolizar efetivamente o minoxidil para sua forma ativa e, portanto, uma maior quantidade de minoxidil acaba entregando uma quantidade similar de sulfato de minoxidil quando comparado com pacientes que respondem à solução 5%. De qualquer forma, sempre consulte um médico dermatologista antes de experimentar concentrações maiores.

          E apesar da forma oral do minoxidil ser atualmente prescrita apenas para o tratamento de problemas cardiovasculares associados com severa hipertensão, estudos vêm mostrando que ela também pode ser usada para o tratamento de calvície sem riscos preocupantes à saúde (Ref.47, 55, 57). Além disso, a forma oral é bem mais barata e pode ser mais conveniente para muitos pacientes. Porém, é importante utilizar o minoxidil via oral apenas sob orientação médica, porque sintomas perigosos de hipotensão podem se manifestar dependendo da condição cardiovascular do indivíduo. Aliás, o uso do minoxidil como tônico capilar tópico desde 1987 veio oriundo do uso desse medicamento na forma oral, já que cerca de 1 em cada 5 pacientes relatavam crescimento excessivo de cabelos em várias partes do corpo, incluindo no couro cabeludo de indivíduos em processo de calvície.

          Importante alertar, um estudo publicado em 2018 no periódico Dermatologic Therapy (Ref.44), analisando 24 pacientes, mostrou que o uso concomitante de aspirina (ácido acetilsalisílico) (1) parece diminuir substancialmente a eficácia terapêutica do minoxidil, ao reduzir a atividade da enzima sulfotransferase. Nesse mesmo sentido, substâncias que aumentam a atividade da enzima sulfotransferase, como a tretinoína (comum em formulações tópicas para o tratamento de acne) tendem a otimizar a ação do minoxidil e até mesmo induzir resposta ao minoxidil em indivíduos previamente não suscetíveis ao efeito de crescimento capilar do fármaco (Ref.58). 


              Um fato interessante a ser realçado aqui é que uma moda recente começou a se alastrar envolvendo o uso do minoxidil para o crescimento de barba nos homens. Para quem quiser mais informações sobre o assunto, acesse o artigo Minoxidil para o crescimento da barba?.

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ALERTA: Pais usando minoxidil tópico devem evitar ter contato com bebês ou mesmo interromper o uso do fármaco caso esteja cuidando de um bebê. Bebês possuem uma pele muito mais fina do que os adultos, e, consequentemente, uma maior capacidade de absorver preparações transdermais. Nesse sentido, objetos contaminados com minoxidil ou mesmo o contato da pele tratada com o fármaco de qualquer um dos pais com a pele do bebê podem causar quadros severos de hipertricose (crescimento excessivo de pelos corporais). Um estudo publicado recentemente no periódico Dermatologic Therapy (Ref.59) reportou e descreveu o caso de três bebês saudáveis - duas meninas e um menino (4, 7 e 9 meses de idade) - que desenvolveram um sério quadro de hipertricose em várias partes do corpo (incluindo pernas, braços, rosto e costas), e cujos pais estavam usando formulações tópicas de minoxidil 5-7% para tratar alopécia androgenética. Quando os pais descontinuaram o uso do minoxidil, os quadros de hipertricose se resolveram espontaneamente dentro de 5-6 meses.

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      FINASTERIDA

            Geralmente encontrado sob o nome de Propecia ou Proscar, a finasterida é uma substância que age como um bloqueador de ação da enzima 5-alfa-reductase Tipo II. Apesar do Tipo I estar mais presente na pele do escalpo, por causa da sua predominante presença nas glândulas sebáceas, a Tipo II é a que mais afeta a alopécia androgenética por estar presente nos folículos capilares. De qualquer forma, a finasterida bloqueia a enzima Tipo II presente nos folículos e aquelas em outros locais do corpo, levando a uma diminuição geral de DHT tanto no folículo quanto aquele circulante no sangue. E com a diminuição desse hormônio, existe uma diminuição no progresso da calvície em diferentes graus que vai variar de indivíduo para indivíduo.

Perceba que essa molécula possui uma estrutura similar à testosterona. Assim, ela age como um competidor e bloqueador da enzima 5-alfa-reductase, concorrendo junto à testosterona pelos sítios de ligação da mesma 

             No geral, mais de 95% das pessoas tomando o medicamento demonstram alguma melhora no quadro de calvície comum, retardando seu progresso e podendo até ocorrer uma significativa regeneração no crescimento capilar, a qual pode demorar de 6 meses a 2 anos para ficar visível. No entanto, recrescimento capilar parcial/moderado é observado geralmente em cerca de 66% das pessoas sob tratamento e apenas 5% conseguem um notável recrescimento capilar. É sugerido também que o número de fios pode aumentar em relação ao número daqueles minimamente visíveis. E caso a pessoa que está usando a finasterida não apresente melhora alguma no quadro de calvície após 1 ano de tratamento, o uso deve ser interrompido, porque um maior tempo sob o medicamento não gerará outro resultado. Assim como o minoxidil, seu uso precisa ser contínuo, ou os efeitos serão revertidos.

               As doses diárias recomendadas são de um comprimido de 1 mg, a qualquer horário do dia e junto ou não da alimentação. É válido mencionar que esse medicamento não mostra efeitos positivos na mulher, sendo apenas indicado para uso nos homens. Existe dúvida também no meio acadêmico sobre se a eficiência desse fármaco é a mesma para qualquer tipo de padrão de calvície. No geral, a finasterida se mostra melhor do que o minoxidil no tratamento da calvície masculina, mas é preciso ser realista. Apesar de quase todos usando a finasterida apresentar alguma melhora no quadro de calvície - principalmente freando o processo -, os resultados podem ser bem mínimos, moderados ou ótimos, e isso vai variar de pessoa para pessoa. Quanto ao aumento de fios através da recuperação daqueles antes praticamente perdidos, os ganhos tendem a ser baixos. Por isso, assim como no caso do minoxidil, o tratamento deve começar o quanto antes. E importante: usar mais deste medicamento não mostra melhores resultados e pode resultar em maiores riscos de efeitos colaterais. Doses de 1 mg ou 5 mg, por exemplo, não parecem diferir na efetividade final.

           Um fato interessante é que alguns estudos mostram evidências que homens possuindo uma maior quantidade de cabelos espalhados pelo corpo parecem responder melhor ao tratamento, possivelmente por eles serem mais sensíveis à ação do DHT. Mas, como realçado anteriormente, isso não é uma regra, já que a genética também entra no jogo.

            E falando em efeitos colaterais, o uso na dosagem recomendada de finasterida não é um grande fator de risco para problemas relacionados à infertilidade e impotência sexual como muitos tendem a achar. Diversas fontes científicas reportam que algo em torno de 1% das pessoas usando o medicamento apresentam algum grau desses sintomas. Revisões sistemáticas e estudos isolados mais recentes da literatura científica colocam o risco de disfunções sexuais em um patamar mais elevado, mas com os efeitos na maior parte das vezes bem brandos e com a conclusão geral de que a finasterida é bem tolerada entre as pessoas (Ref.25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 e 34) . No geral, esses resultados ficam, incluindo os grupos tratados com placebo:

1. Disfunções eréteis: entre 3,4 e 15,8% ( placebo: entre 1,7 e 6,3%)

2. Diminuição da libido: entre 2,3 e 10% ( placebo: entre 1,2 e 6,3%)

3. Efeitos na ejaculação: entre 0,9 e 5,7% (placebo: entre 0,4 e 1,7%) - Aqui inclui-se também a contagem de espermatozoides, parâmetro o qual parece ser o mais atingido.

         E é válido mencionar que os estudos analisados levam em conta, em grande parte das vezes, pacientes tratados com finasterida para a alopécia androgenética e para a hiperplasia prostática benigna (HPG). Em alguns estudos, foi mostrado que os efeitos colaterais relativos às funções sexuais tendem a ser maiores nos pacientes com HPG (Ref.33). E é importante salientar que estudos também reportam que um pequeno número de homens sendo afetados por esses efeitos colaterais podem tê-los de forma permanente ou muito prolongada (meses ou anos), mesmo com o uso do medicamento sendo abandonado. Ainda não é claro se a finasterida é a responsável principal nessa situação.

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          No caso específico da libido e das funções eréteis, não são apenas os andrógenos os responsáveis pelo desejo sexual nos homens e pela ereção peniana. Estímulos diversos no cérebro precisam ser acionados para a ereção acontecer, por exemplo, e mesmo em homens com baixos níveis de testosterona essa função costuma não ser comprometida (e, lembrando, a finasterida não diminui os níveis de testosterona e, sim, de DHT, apesar deste também ter efeitos significativos nas funções sexuais). Além disso, como foi até sugerido nos resultados dos placebos apresentados acima, as pessoas sob o uso de finasterida podem reclamar de efeitos de perda de libido apenas por saber que o medicamento pode ter esse efeito colateral, inflando sem justa causa os reportes negativos contra a droga. Por isso ainda é complicado traçar uma linha clara de ligação entre o grau de libido e o uso de finasterida.

         De qualquer forma, é recomendado que homens com problemas de infertilidade, impotência sexual ou que queiram começar uma família, busquem conhecer bem os riscos e benefícios antes de iniciar o tratamento. Uma estratégia, que deve ser acompanhada junto a um médico, é usar doses menores para ver se efeitos colaterais negativos surgirão, para depois embarcar de vez nas doses recomendadas de 1 mg.

        Outros efeitos colaterais possíveis da finasterida podem incluir aumento no risco de problemas psiquiátricos, como a depressão, mas uma real associação nesse caso ainda não foi completamente estabelecida. A mesma situação vai para a relação entre aumento no risco de câncer de próstata e o uso de finasterida, algo também sem evidências científicas significativas (aliás, a finasterida é usada para o tratamento desse tipo de câncer, já que as células tumorais nessa doença parecem ter o seu crescimento promovido pelo DHT; de fato, existe evidência de redução do risco desse tipo de câncer com o uso contínuo) (Ref.56). Não existe qualquer evidência ou reporte de ginecomastia devido ao uso do fármaco.
       
             É válido também mencionar outro medicamento já sendo bastante usado como alternativa à finasterida, conhecido como Dutasterida. Com ação similar, esse fármaco vem se mostrando melhor do que a finasterida em vários testes clínicos por ser capaz de bloquear as enzimas Tipo I e Tipo II da 5-alfa-reductase, diminuindo em até 90% os níveis de DHT no corpo. Em termos de efeitos colaterais e usos para outros fins (como no tratamento de câncer de próstata e HPB), ambos os medicamentos se mostram bastante similares. Porém, alguns estudos sugerem que a dutasterida resulte em maiores efeitos colaterais, especialmente em termos de disfunções sexuais (Ref.24). É geralmente recomendada para pacientes com alopécia androgenética que não respondem à finasterida ao final de 6 meses de tratamento.

> Finasterida Tópica: Apesar de ser pouco usada, essa via de aplicação da finasterida vem se mostrando promissora e segura. Existe reporte clínico de que uma solução de finasterida (0,25%) + minoxidil (3%) é mais eficiente do que um solução de minoxidil 3% isolada (Ref.56).

> Combinação Farmacológica: Uma combinação terapêutica de finasterida (1 mg) com mixodil tópico 5% tem mostrado melhor resultado do que a monoterapia com um ou outro fármaco (Ref.56)


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      ANTI-ANDRÓGENOS

              Medicamentos como a Espironolactona, o Acetato de Ciproterona e os próprios estrógenos podem também ser usados para combater a calvície, mas apenas nas mulheres. Diferente da finasterida, que bloqueia apenas a formação do DHT, esses medicamentos bloqueiam a ação de todos os andrógenos no corpo, impedindo os mais fortes e os mais fracos agentes androgênicos de continuarem estimulando o progresso da calvície. A Espironolactona possui boa eficácia em mais 90% das mulheres no sentido de desacelerar a calvície. As mulheres com interesse em usá-los, os quais também podem ser úteis para tratar acnes e cabelos faciais indesejados, devem pedir orientação médica prévia, especialmente em caso de gravidez ou suspeita de uma. Como o homem possui uma quantidade inúmeras vezes maior de andrógenos no corpo, e depende bem mais deles do que as mulheres, fica óbvio o porquê dessa estratégia não ser válida para o caso masculino. Porém, esses medicamentos podem carregar sérios efeitos colaterais também para as mulheres, apesar de raros. Por isso o ideal é sempre utilizá-los sob orientação médica.


> Outras vias terapêuticas farmacológicas: Existem outras apostas farmacológicas promissoras mas com mais limitado acúmulo de evidências científicas de suporte. Podemos citar o uso de prostaglandinas (tópico ou oral), ácido valproico e extrato da espécie Serenoa repens (um tipo de palma) (Ref.56). 

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AGENTE WAY-316606: Pesquisadores da Universidade de Manchester, liderados pelo Dr. Nathan Hawkshaw, recentemente descobriram um medicamento que mostrou ser extremamente efetivo para prevenir a perda de cabelo gerada pela calvície, chamado de 'agente WAY-316606. Para saber mais, acesse: Cientistas encontram uma potencial cura para a calvície
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IMPORTANTE: Apesar das alternativas e novos tratamentos farmacológicos promissores, apenas a finasterida (1 mg) e o minoxidil 5% (tópico) são tratamentos aprovados por agências de saúde para o tratamento da alopécia androgenética e que possuem robusto suporte científico de eficácia, incluindo dados clínicos de resultados a longo prazo e envolvendo grandes grupos de controle. 

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      CIRURGIAS CAPILARES

             Como os medicamentos acima podem não surtir efeito positivo em todas as pessoas e, quando surte, muitas vezes acabam não sendo muito satisfatórios, o transplante pode ser uma estratégia a ser tentada. Nesse caso, existem três aproximações:

1. Transplante de cabelo: Aqui, folículos capilares são removidos de áreas normalmente não afetadas pela calvície, como as laterais do escalpo e até de outros cabelos do corpo, como os da barba, e colocadas nas áreas calvas. Normalmente, são cortados pequenos pedaços de escalpo (cerca de 1 cm de largura e entre 30 e 35 cm de comprimento), estes divididos em únicos folículos ou minúsculos grupos deles, e implantados nas áreas alvos. A fixação é dada pela coagulação do sangue envolvido nas inserções. Normalmente, várias seções são necessárias ( as quais são caras, dolorosas - considerando mais os períodos pós-operatórios, com o fim do efeito anestésico - e demoradas) até que o preenchimento capilar seja satisfatório.

2. Redução do escalpo: Basicamente, áreas do escalpo afetadas pela calvície são retiradas, e áreas com cabelo são puxadas para ocupá-las, através de diversos métodos de expansão do tecido da pele. Ela é indicada para áreas longe da parte frontal do escalpo, já que deixa cicatrizes que podem ser bem explícitas.

3. Cabelo artificial: Sob anestesia, cabelos formados por fibra sintética são colocadas no escalpo calvo. Essa técnica, porém, carrega sérios riscos de infecção e formação de profundas cicatrizes. Além disso, as fibras implantadas podem cair com relativa facilidade após alguma tempo.

          Todas as técnicas cirúrgicas acima descritas carregam consideráveis riscos, já que se tratam de cirurgias e aplicação de anestésicos, além de estarem longe de ser milagrosas na grande maioria das vezes, por depender do estágio da calvície e das peculiaridades fisiológicas do paciente. No geral, é estimado uma taxa de 5% de complicações, incluindo necrose do local doador, cicatrização hipertrófica, queloide e foliculite. O uso de cabelo artificial, em específico, não é recomendado pelos dermatologistas por carregar riscos demais e possuir resultados com grande probabilidade de inefetividade. E é preciso ficar atento, porque muitos profissionais podem ficar relutantes em alertar sobre os graves riscos envolvidos com medo de perder clientes. Nesse sentido, é mais do que recomendado sempre buscar cirurgiões bem experientes/renomados e ambientes hospitalares bem equipados para evitar operações mal feitas ou que deixem o estado final várias vezes pior do que o inicial, incluindo grotescas cicatrizes. E na balança dos riscos e benefícios, é bom lembrar de jogar no meio também o custo, este o qual é bem salgado para esses procedimentos.

          Atualmente, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas já estão disponíveis para esses procedimentos, minimizando bastante cicatrizes e outros efeitos colaterais adversos (Ref.42).

OBS.: Existe ainda em estudo o uso da técnica de clonagem celular para esse tipo de tratamento capilar. Nela, células das estruturas capilares não afetadas pela calvície são retiradas do paciente, multiplicadas em laboratório, e injetadas nas áreas calvas. Ainda não se sabe quando ela estará disponível ou se realmente será eficaz futuramente.

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LOW-LEVE LASER THERAPY: Existe também suporte científico de segurança e de relativa efetividade para o uso de terapia com laser de baixo nível (LLLT) para a estimulação do crescimento capilar em pacientes com padrão masculino ou feminino de perda de cabelo que não respondem ou não são tolerantes aos tratamentos tradicionais (ou que não consideram vias cirúrgicas uma opção) (Ref.50-51).

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CÉLULAS-TRONCO: Um avanço recente foi dado na busca pelo crescimento capilar a partir de células-tronco, algo que pode superar todas as limitações dos tratamentos hoje existentes para esse fim. Cientistas da Sanford Burnham Prebys - um instituto de pesquisa médica sem fins lucrativos, localizado em La Jola, Califórnia - criaram cabelo com aspecto natural - via folículos capilares funcionais - que crescem através da pele usando células-tronco humanas induzidas pluripotentes (iPSCs, na sigla em inglês). Para saber mais, acesse: Cientistas fazem cabelo humano crescer a partir de células-tronco


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           Bem, explorada a natureza e os tratamentos cientificamente comprovados associados à alopécia androgenética, fica nesse ponto claro perceber que estamos cercados de inúmeros mitos sobre o assunto. Como estabelecido, a calvície, mesmo não sendo um real problema de saúde, pode afetar bastante o emocional dos indivíduos, especialmente no Ocidente. Somando-se a isso, o fato dos limitados tratamentos disponíveis e cientificamente comprovados não serem tão eficientes no geral - excetuando-se talvez as cirurgias -, acabou fomentando diversos produtos alegados como 'efetivas terapias alternativas'. 

1. Medicinas alternativas são eficazes para combater a calvície.

           Se o tratamento sendo ofertado não englobar aqueles previamente descritos neste artigo, não existe suficiente evidência científica suportando o mesmo. Massagens especiais, acupuntura, aromaterapia, homeopatia, entre vários outros, geralmente são buscados para resolver a calvície, mas não mostram efeito algum, e apenas exploram o seu bolso.

2. Suplementos e ervas podem curar a calvície.

           Para começar, não existe atualmente cura para a calvície, e os tratamentos disponíveis, no máximo, controlam o seu avanço. Dizendo isso, se a pessoa é saudável, consumir nutrientes e ervas diversas não vai ajudar em nada. Caso você esteja com deficiência nutricional, quedas de cabelo podem até ocorrer, mas estas não estarão relacionadas com a alopécia androgenética e geralmente são temporárias. Se você voltar a se alimentar bem, os cabelos voltarão a crescer.

3. A calvície vem do lado materno da família.

           É bem comum ouvirmos as pessoas dizerem que caso você queira saber se poderá ter calvície no futuro, é só olhar os integrantes da família da sua mãe, especialmente pais e avós. O motivo seria, supostamente, que o 'gene' da calvície viria da sua mãe. Isso é lenda, e como já foi dito anteriormente neste artigo, diversos genes parecem estar envolvidos, os quais podem vir tanto do pai quanto da mãe. De qualquer forma, o problema é hereditário, possuindo forte caráter genético envolvido, sendo que estudos com gêmeos idênticos já mostraram que, em situações controladas, eles tendem a perder cabelo com a mesma idade, mesma velocidade e no mesmo padrão - apesar de certos fatores ambientais atuarem em alguma extensão para agravar ou não as perdas capilares (!).

4. Ejaculação frequente gera maior queda de cabelo, incluindo a calvície comum.

           Não existe ligação científica entre homens com menor quantidade de cabelo, seja qual for a causa, e a ejaculação excessiva, tato aquela gerada pela masturbação quanto aquela gerada durante o ato sexual. Nesse sentido, outro mito comum é achar que os homens calvos são mais viris do que aqueles com menor grau ou nenhuma calvície, porque, supostamente, eles teriam maior quantidade de testosterona no corpo. Como já foi explicado, a calvície é determinada principalmente por fatores genéticos e por diferentes graus de sensibilidade à ação dos andrógenos, especialmente o DHT. Mesmo uma pessoa com grande quantidade de andrógenos no corpo pode não desenvolver calvície caso sua genética ou sensibilidade à esses hormônicos não sejam favoráveis ao surgimento da condição.

5. Lavar a cabeça com água fria pode ajudar a tratar a calvície.

          Calvície e quedas de cabelo em geral não estão ligadas a uma menor ou maior circulação sanguínea no escalpo. Esse mito vem do fato de muitos pensarem que a ação do minoxidil é apenas a de aumentar o fluxo sanguíneo nessa região (aumentando o aporte de nutrientes e oxigênio), algo sem suporte científico para a maioria dos casos. Ainda não se sabe ao certo como esse medicamento age. Sim, lavar a cabeça com água fria irá aumentar o fluxo sanguíneo temporariamente, mas não mudará o curso da sua calvície. Na verdade, mesmo se a circulação sanguínea fosse a chave para a cura da calvície, esfriar a cabeça por um breve período de tempo provavelmente não surtiria efeito algum.

6. Notar que o pente está cheio de fios ao pentear o seu cabelo significa que você está ficando calvo.

           Primeiro, é normal todo mundo perder cerca de 100 fios por dia, e isso faz parte do ciclo capilar natural. Segundo, caso você use gel, deixe o cabelo muito preso ou não mexa muito nele, por exemplo, é normal que saia grandes quantidades acumuladas durante o dia dos 100 que já iriam cair, mas que acabam ficando presos. Lógico, claro, que quantidades muito grandes devem ser alvo de suspeitas, especialmente se áreas no seu cabelo estiverem ficando visivelmente rareadas (nesse caso, muito ou pouco cabelo perdido diariamente não importarão muito a longo prazo).

7.  Só quem possui problemas capilares perdem densidade de fios no couro cabeludo.

          Como já mencionado, o processo de perda capilar geralmente aumenta com a idade, e isso vale para todos. A espessura dos fios também tende a afinar, independentemente da presença ou não de problemas capilares.

8. Produtos capilares como gel, mousse e spray causam perda de cabelo ou aceleram a calvície.

          Não. Esses produtos não irão causar perda de cabelo de qualquer tipo.

9. Ficar de cabeça para baixo ajuda a tratar a calvície.

          Esse relaciona o mesmo cenário do uso de água fria na cabeça. Novamente, a queda de cabelo ou calvície comum, em situações normais, não têm nada a ver com o grau de circulação sanguínea no escalpo.

10. Usar bonés, chapéus ou outros objetos do tipo na cabeça causam queda de cabelo e aceleram a calvície.

           Esse mito é o mais clássico em termos de perdas capilares. Não, você pode usar o seu boné 24 horas por dia e pela semana inteira que o acessório não irá influenciar em uma possível calvície, aceleração do seu progresso ou quedas capilares em geral. Os folículos capilares não precisam de 'ventilação' para se manterem saudáveis, porque eles obtém os seus nutrientes e oxigênio do sangue. Na verdade, se isso não fosse verdade, ninguém mais teria cabelos pubianos, nas axilas ou em qualquer outra parte do corpo que normalmente ficam cobertas o dia inteiro pela maior parte das pessoas, especialmente na área genital e no pé. O boné, ou qualquer outra coisa do tipo (como perucas), só irá trazer alguma perda de cabelo caso esteja apertado demais, colocando demasiada tensão nos fios. Isso, obviamente, poderá arrancá-los, mas sem relação com a calvície comum.

11. Massagear ou esfregar o escalpo pode reduzir a queda de cabelo.

         Novamente, induzir uma maior circulação sanguínea no escalpo não irá ter influência na queda de cabelo de qualquer tipo.

12. Alguns tipos de penteado podem levar à queda de cabelo.

         Aqui temos um sim e um não. Caso o penteado coloque bastante tensão no cabelo e use bastante força para ser feito, fios extras podem perdidos. Porém, aqui temos um motivo mecânico. No caso da calvície comum, penteados não serão fatores de risco.

13. Cortar o cabelo ajuda a prevenir a perda de cabelo, incluindo a calvície comum.

          Não, e isso vem do mesmo mito da barba aparada. Cortar o seu cabelo não interfere nem ao menos com a raiz/folículo capilar. O cabelo cortado pode parecer mais "vivo" e grosso, porque a base de todo fio de cabelo é mais grossa do que a ponta e o cabelo em crescimento terá uma cor mais forte. No artigo Pelo barbeado cresce mais rápido, grosso e vistoso? a questão é esclarecida com maiores detalhes.

14. Lavar a cabeça com frequência causa perda de cabelo.

          Expor seu cabelo à água ou ao shampoo com frequência não leva a uma perda de cabelo, especialmente se ela for devida à calvície comum. Os fios que caem durante a lavagem são aqueles que já caíram ou estão para cair no decorrer do dia.

15. Excesso de Sol na cabeça leva à queda de cabelo.

          Existem duas situações aqui. A primeira é quando você tem cabelo preenchendo toda a cabeça com um bom volume. Nesse caso, os raios solares serão bloqueados pelo cabelo e nem chegarão à pele do escalpo, principalmente porque a proteína do cabelo, a queratina, absorve bem uma boa parcela da perigosa faixa da radiação ultravioleta (UV). A segunda situação é você já ter um estágio mais avançado de perda de cabelo e, com isso, ficar exposto a uma maior radiação solar. Bem, você percebe os cabelos do seu braço caindo por causa da luz solar incidente sobre o mesmo, em excesso ou não? A resposta, claro, é não. A própria pele já possui proteção com a radiação UV, servindo como um escudo contra a radiação chegando nos folículos e não existe mínima evidência científica de que uma maior exposição solar leve a um aumento na queda de cabelo. De qualquer forma, nunca exagere na exposição solar, já que isso pode levar à danos na pele, incluindo o fomento de cânceres.

16. Produtos para tingir os cabelos podem causar perda capilar.

           Aqui, temos mais um sim e não. Caso seja mal usado, certas substâncias contidas nesses produtos, em contato com a pele, podem levar à perda de cabelo, por intoxicar os folículos. Porém, essa perda não é permanente, e seu cabelo geralmente é restaurado à normalidade com o fim do uso ou melhor uso dessas tintas. Já para a calvície comum, não existe ligação.

          Uma observação importante aqui vai para os produtos de relaxamento capilar, os quais podem gerar danos diversos, incluindo perda de cabelo e afinamento dos mesmos. Assim como as tinturas, os danos não costumam ser permanentes.

17. Estresse causa queda de cabelo.

        Aqui temos mais um sim e não. Eventos ou momentos da vida de um indivíduo muito estressantes, incluindo cirurgias ou acidentes graves, podem levar a uma menor produção, temporária, de fios de cabelo. Existem evidências também - apesar de não conclusivas -, de que o estresse pode exacerbar o progresso da calvície. O que é conclusivo é o fato do estresse ser um fator determinante para o aparecimento prematuro de fios brancos (Leitura recomendada: Quais são as causas para o aparecimento prematuro dos fios brancos de cabelo?)

18. O secador de cabelo pode causar perda de cabelo.

         Secar os cabelos com esses equipamentos, se não for feito com segurança, pode danificar, queimar ou prejudicar o visual dos cabelos, incluindo a parte superficial da pele, mas não gerará uma real perda de cabelo, este o qual  começará a crescer imediatamente após a perda da sua parte externa.

19. A calvície está ligada com problemas de saúde.

          Aqui temos outro sim e não. Como já explicado, a calvície não é um problema de saúde (apesar de potencialmente gerar problemas psicológicos) e também não causa problemas de saúde. Mas, genes ligados à calvície também podem estar ligados a outras doenças, como problemas cardíacos e câncer de próstata (no caso, aumento de risco em desenvolvê-las) - apesar de evidências recentes conflitantes nesse sentido. De qualquer forma, ainda não se tem uma conclusão científica sobre essa ligação genética. Porém, existem evidências de que certas doenças de pele estão associadas com o progresso da calvície.


    (!ESTUDOS COM GÊMEOS

          Apesar do fator genético ser o principal determinante da alopécia androgênica, temos que lembrar que cerca de 20% ou menos dos fatores de causa e progresso da alopécia androgenética não são genéticos (talvez envolvendo epigenética). Fatores ambientais (exógenos) e endógenos diversos têm sido ligados ao problema.

            Nesse sentido, temos dois estudos conduzidos por Gatherwright et al. e publicados em 2012 (Ref.52) e em 2013 (Ref.53) trazendo evidências de que fatores endógenos e exógenos não-medicamentosos além da genética de fato parecem atuar para amplificar ou minimizar o padrão masculino ou feminino de perda capilar. No primeiro estudo, analisando 92 gêmeos idênticos do sexo feminino recrutadas de 2009 até 2011, encontrou que o fumo, divórcio, múltiplos casamentos, mais filhos, longa duração de sono, maior renda financeira, falta de proteção solar (incluindo o uso frequente de chapéu para proteger o escalpo do UV), falta de exercícios físicos, maior nível de testosterona circulante, e uma história de diabetes tipo 2, hipertensão, síndrome do ovário policístico, e doenças de pele podem contribuir significativamente para a perda de cabelo independentemente da genética. Muitos desses fatores, como exercícios físicos e maior nível de testosterona influenciam na taxa de DHT.

          Já no segundo estudo, envolvendo também 92 gêmeos idênticos do sexo masculino recrutados de 2009 até 2011, encontrou que o fumo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, aumento na duração de exercícios físicos, aumento da duração de estresse, baixo índice de massa corporal (IMC) contribuem para a perda de cabelo. No caso de um maior nível de testosterona, este mostrou ser um fator de proteção contra a perda de cabelo na região temporal, mas de exacerbação da perda de cabelo no vértex do escalpo. Uso diário de boné ou chapéu, assim como nas mulheres, mostrou proteger contra a perda de cabelo na região temporal. O fumo e a presença de caspa estavam associados com um substancial aumento da perda frontal de cabelo. Um baixo IMC, histórico de doenças de pele e um aumento no consumo de café mostraram-se significativamente associados com um aumento no afinamento dos fios de cabelo.

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   CONCLUSÃO
   
        É preciso diferenciar as várias causas da queda de cabelo antes de se buscar um tratamento. De longe, a causa mais comum é aquela gerada pela alopécia androgenética, também conhecida como calvície ou calvície comum. E os fatores que induzem o início ou o progresso da calvície englobam primariamente, até onde se sabe, os hormônios andrógenos e os fatores genéticos. Portanto, supostas causas que fogem desses dois fatores primários tendem a ser apenas mitos ou alegações sem suficiente suporte científico - apesar de existir, sim, fatores ambientais determinantes em um número de casos. Em termos de tratamentos disponíveis para essa condição, esses são atualmente bem limitados, com robusto suporte científico apenas para a finasterida, minoxidil e cirurgias.


Artigos Recomendados:

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/exd.12024/full
  2. https://medlineplus.gov/hairloss.html
  3. http://www.nwpii.com/ajbms/papers/AJBMS_2015_2_05.pdf 
  4. http://www.nhs.uk/Tools/Pages/hair-loss-myths.aspx
  5. http://blogs.harvard.edu/billofhealth/2013/01/31/finasteride-as-an-fda-approved-baldness-remedy-is-it-effective/ 
  6. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/patterned-hair-loss 
  7. http://umm.edu/health/medical/drug-notes/notes/minoxidil-on-the-skin 
  8. http://www.floridahealthfinder.gov/HealthEncyclopedia/Health%20Illustrated%20Encyclopedia/1/003246.aspx
  9. http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2016-2726
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27391640
  11. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=66258
  12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=63808
  13. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0077738
  14. https://www.healthdirect.gov.au/male-pattern-baldness
  15. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020788s018lbl.pdf
  16. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40257-014-0077-5
  17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3481923/
  18. http://www.ishrs.org/content/update-efficacy-generic-finasteride-0
  19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21980923
  20. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a698016.html
  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3969676/
  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956649
  23. http://www.express.co.uk/life-style/life/664355/hair-loss-balding-expert-guide-reveals-myths-and-facts
  24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23067029
  25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5023004/
  26. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/09546634.2013.813011
  27. http://ijdvl.com/article.asp?issn=0378-6323;year=2016;volume=82;issue=2;spage=128;epage=134;aulast=Mysore 
  28. http://www.bmj.com/content/354/bmj.i4823 
  29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4285451/
  30. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1517/14740338.2013.742885
  31. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0035-1565100
  32. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743609516303149
  33. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm299754.htm
  34. http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)02786-6/abstract
  35. http://www.jle.com/fr/revues/ejd/e-docs/current_understanding_of_androgenetic_alopecia._part_i_etiopathogenesis_100907/article.phtml
  36. http://www.skintherapyletter.com/2013/18.4/2.html
  37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27391640
  38. http://www.cmft.nhs.uk/health-a-to-z?letter=T&path=articles/hair-loss/treatment
  39. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3746223/
  40. http://journals.plos.org/plosgenetics/article?id=10.1371/journal.pgen.1006594
  41. https://link.springer.com/article/10.1007/s12020-017-1280-y
  42. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-75901-2_4
  43. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jocd.12541
  44. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dth.12741
  45. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dth.12686
  46. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28078868?dopt=Abstract
  47. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ijd.13838
  48. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dth.12707
  49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482378/
  50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26690359 
  51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27114071 
  52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22878477
  53. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23629119
  54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6691938/
  55. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0190962220321095
  56. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14656566.2020.1721463
  57. https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)32737-9/abstract
  58. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30974011/
  59. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dth.14230
  60. https://link.springer.com/article/10.1007/s40257-019-00479-x
  61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7247070/