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Qual é a ciência por trás das tatuagens?


- Atualizado no dia 8 de novembro de 2021 -

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            Cada vez mais populares, as tatuagens vêm ganhando notável espaço entre o público, especialmente entre os mais jovens. Nos EUA, é estimado que 29% da população adulta possui uma tatuagem. Antes associadas a certos grupos marginalizados e tribos urbanas, nas últimas duas décadas todas as classes sociais, independente da profissão ou poder aquisitivo, têm abraçado essa forma de arte e de expressão. A história do uso da tatuagem como modificador corporal é muito antiga, persistindo por milênios e assumindo importâncias diversas com o passar do tempo. Mas o que pouca gente questiona é a ciência por trás das tatuagens. Como o processo de pintura cutânea funciona? Existem riscos além dos associados à esterilização dos equipamentos? Como ocorre a remoção de uma tatuagem indesejada?

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   TATUANDO A PELE

             As tatuagens, diferente do que aparentam, não estão localizadas na superfície da pele (epiderme) e, sim, na camada inferior à epiderme, a derme. Caso a tatuagem estivesse presente na epiderme, a constante renovação da epiderme (descamação da pele) rapidamente retiraria a pintura com o tempo (esse é o processo das tatuagens temporárias). Por mais estranho que isso seja, você está vendo a tatuagem por trás da primeira camada da pele (1). Para injetar o pigmento na derme, agulhas são usadas, as quais vão perfurando a epiderme, chegam na derme e liberam um pingo de tinta a cada aplicação. Desde o começo do século XIX, o método profissional preferido de se aplicar essas injeções é através de uma máquina que injeta dezenas de injeções por minuto, representando a técnica padrão até hoje. A tinta utilizada pode ser constituída por estruturas de pigmentação diversas, onde o pré-requisito é que sejam inócuas ao corpo, estáveis e insolúveis (2).

          Quando a pele é perfurada e um agente estranho ao corpo é inserido (no caso, a tinta), células chamadas fibroblastos começam a se proliferar e o sistema imune vem correndo atacar os invasores. Nesse ataque, células de defesa acabam englobando os pigmentos coloridos, meio que os prendendo na derme. Ao mesmo tempo, os fibroblastos vão produzindo colágeno para iniciar o processo de reconstrução da epiderme. Depois da cicatrização, a epiderme se fecha novamente, as células de defesa se dispersam, e o pigmento colorido fica lá, bonitinho preso entre as células da derme, encapsulados em restos de glóbulos brancos e fibroblastos, tudo protegido com o teto da epiderme (3). Como o tecido da derme é inúmeras vezes mais estável do que o da epiderme, este o qual sofre descamações diárias, a pintura fica ali preservada por um bom tempo. Por isso esfregar e danificar a superfície da pele (dependendo da extensão do dano) não irão remover a tatuagem. Porém, depois de muito tempo (décadas) os pigmentos da pintura tendem a ir penetrando mais profundamente na derme, apagando aos poucos a tatuagem.

        Um estudo publicado em 2019 na Journal of Experimental Medicine (Ref.11) trouxe mais um mecanismo biológico que pode ajudar a explicar o porquê das tintas de tatuagens serem tão resistentes e permanentes na pele. Os pesquisadores descobriram - em experimentos conduzidos em ratos - que células imunológicas chamadas de macrófagos - os quais fisicamente englobam e isolam corpos estranhos como bactérias e vírus como parte do sistema de defesa do organismo - consomem gotas de tinta das tatuagens. Quando um macrófago cheio de tinta morre, essa tinta é liberada e englobada por outro macrófago, criando um contínuo ciclo de proteção da tinta constituinte da tatuagem. A descoberta, aliás, pode ser útil no desenvolvimento de melhores métodos para remover tatuagens não mais desejadas.

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   COMPLICAÇÕES 

            Aproximadamente 18% dos adultos ao redor do mundo possuem pelo menos uma tatuagem, valor que pode alcançar 31,5% da população Norte-Americana (Ref.17). Por ser algo tão comum e disseminado, as pessoas acreditam que tatuar é como cortar o cabelo, ou seja, algo completamente inofensivo. Apesar de raros os casos de sérias complicações, efeitos adversos seguindo tatuagens não são incomuns e geralmente estão ligados com questões de higienização ou de reações alérgicas e de hipersensibilidade (Ref.24). Reações crônicas que ocorrem semanas ou anos após a tatuagem afetam aproximadamente 6-8% dos indivíduos e são geralmente localizadas sobre a tatuagem (Ref.16). Tumores malignos e benignos têm sido também reportados em casos muito raros.

            Os pigmentos coloríficos nas tatuagens podem ser divididos em dois grupo gerais: Preto Carbono e pigmentos azo/policíclicos. Partículas amorfas de carbono estão primariamente presentes em tatuagens pretas junto com óxido de ferro e pigmento preto extraído do campeche (árvore da espécie Haematoxylum campechianum). Pigmentos azo (contendo uma mais mais ligações do tipo -N=N-) e policíclicos podem criar quase todas as cores do espectro visível. As tintas de tatuagem podem também conter subprodutos, ingredientes extras e impurezas, os quais podem contribuir para estados inflamatórias e reações de hipersensibilidade.


          O problema que mais preocupa está relacionado ao uso de equipamentos não esterilizados ou impróprios. É de extrema importância, antes de fazer uma tatuagem, procurar profissionais de qualidade, os quais seguirão todos os procedimentos padrão de higienização. A máquina de injeções precisa ser completamente esterilizada após o uso e as agulhas devem ser únicas para cada cliente. Isso evita DSTs e outras doenças transmitidas pela via sanguínea. Atualmente, esse problema é mais raro, e e mais comum em práticas amadoras de tatuagem, como aquelas feitas em prisão, onde a tinta utilizada não é certificada (podendo conter contaminantes diversos, como o mercúrio ou bactérias) e as agulhas tendem a não ser descartáveis. Nos últimos anos, as mais comuns infecções virais resultantes são com o papilomavírus humano (HPV) e com o vírus do molusco contagioso, onde o primeiro tipicamente se manifesta como uma ou mais verrugas sobre a tatuagem (Ref.22).

          O segundo problema são as possíveis reações alérgicas e de hipersensibilidade às tintas utilizadas e/ou contaminação desses produtos com microrganismos patogênicos. A reação cutânea ou sistêmica adversa pode ser tanto por causa da composição química da tinta em si, quanto por contaminantes/ingredientes incorporados durante o processo de produção laboratorial/industrial (metais pesados, por exemplo). Certos pigmentos costumam causar mais reações indesejáveis (ex.: , como os roxos, rosas, laranjas e, especialmente, os vermelhos. No entanto, tatuagens com tinta preta são a principal causa de reações granulomatosas tatuagem-induzidas, como liquenoide recorrente (Ref.18-19). Metais diversos, como cromo, níquel e titânio são também componentes comuns que podem disparar reações dermatológicas; óxido de titânio (TiO2), em especial, é muito usado para criar a cor branca e sombras mais claras de cores diversas nas tatuagens devido às suas propriedades de absorção e espalhamento de luz. Casos de hipersensibilidade ao titânio têm sido reportados não apenas para tatuagens mas também para implantes diversos (Ref.23).  E essas reações podem ser dividas em duas partes: instantâneas ou atrasadas.

          As instantâneas geram uma reação alérgica forte na mesma hora em que as primeiras gotas de tinta foram aplicadas, sendo mais fáceis de danos maiores serem prevenidos. Já as 'atrasadas', geram efeitos alérgicos posteriores, sendo necessário intervenções cirúrgicas rápidas de degradação/eliminação da tinta aliado a um tratamento com medicamentos; essas reações podem ser bem problemáticas já que o agente de gatilho está sob a pele. Mais uma vez, esses efeitos colaterais também são muito raros, sendo que as tintas para tatuagem profissional são conhecidas, historicamente, por serem relativamente inofensivas ao corpo (a tinta em si, não contaminantes extras).

          A pele é o mais comum local de inflamação e outras reações adversas, mas a tinta de tatuagem pode se tornar disseminada e causar reações sistêmicas. A migração para locais distantes no corpo pode ser devido a espalhamento direto através de vasos sanguíneos e linfáticos, ou através de macrófagos que englobam as partículas de tinta e viajam até os nódulos linfáticos para a apresentação do antígeno.

          Outro risco seria a existência de micróbios (ex.: bactérias e fungos) contaminando a tinta, seja devido à adição de água contaminada para sua produção (!), seja por inadequado manejamento e armazenamento. Contaminação com bactérias diversas em pigmentos azo é bem comum (Ref.20). Como é difícil notar contaminações desse tipo na tinta, é sempre recomendado que se verifique a procedência da mesma, exigindo um comprovante oficial de fiscalização do produto. Lembre-se que a tinta ficará dentro da sua pele e infecções graves podem resultar de contaminantes ali presentes (4).

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(!) Existe o reporte de uma série de infecções com a bactéria Micobacterium fortuitum após um fornecedor de tinta de tatuagem misturar tinta preta com água de torneira não-esterilizada para obter a cor cinza (Ref.21).
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           Profissionais de saúde também reforçam o alerta: as pessoas devem evitar fazer tatuagens quando estiverem com o sistema imune comprometido. Para exemplificar, em um relato de caso publicado em 2019 no BMJ Case Reports (Ref.12), uma mulher desenvolveu uma forte dor crônica na nádega, joelho e coxa do lado esquerdo do corpo alguns meses depois de ser tatuada na coxa esquerda e enquanto tomava medicamentos imunossupressores (pós-transplante de pulmão em 2009). Após ser hospitalizada, o quadro da paciente mostrou estar associado com uma inflamação muscular miopatia-crônica inflamatória (a qual é geralmente acompanhada de fraqueza muscular e dor). Anos antes, ela tinha feito uma tatuagem na perna direita sem nenhuma complicação posterior. A única relação de causa que os médicos encontraram, após vários exames e conjecturas, foi a tatuagem, especialmente considerando o local da dor.

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ATUALIZAÇÃO (17/09/17): Mais uma séria preocupação com as tintas de tatuagens: Cientistas descobrem que nanopartículas de tatuagens circulam dentro do corpo
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           Existe também uma ligação inconclusiva entre tatuagens e uveíte (inflamação da camada média do olho - úvea -, sendo o tipo mais comum quando atinge a íris - irite) (Ref.4). Essa associação pode ser devido a uma hipersensibilidade atrasada a algum componente da tinta, já que tipicamente a uveíte aparece a um mínimo de seis meses depois do indivíduo ser tatuado.

           Por fim, existem preocupações mais recentes com os produtos de degradação e metabólitos associados às tintas. A degradação fotolítica (ex.: exposição solar ou a lasers) dos pigmentos de tatuagem podem resultar na formação de compostos tóxicos, com incertos riscos à saúde. Estudos ainda limitados indicam que a fotólise desses pigmentos na pele podem resultar em vários produtos tóxicos de degradação, incluindo cianeto de hidrogênio e aminas aromáticas carcinogênicas (os quais podem explicar casos de tumores ligados às tatuagens, como carcinomas e melanonas) (Ref.25). Fotólise através de exposição solar ocorre primariamente com o UVA (320-400 nm), faixa de radiação em significativa quantidade na luz solar e que pode alcançar camadas mais profundas da pele.


   CONTRAINDICAÇÕES

          Existem apenas algumas poucas contraindicações absolutas para a tatuagem. Em especial, tatuagem deve ser evitada durante a gravidez e a amamentação, porque os efeitos sistêmicos e bio-cinéticas dos componentes químicos das tintas e dos seus subprodutos não são ainda caracterizados e falta dados confiáveis sobre o transporte transplacental desses elementos. Indivíduos com cicatrizes de melanoma e com nevo melanocítico também não devem realizar tatuagens nas regiões afetadas.

          Além dessas contraindicações absolutas, existem várias contraindicações relativas, associadas com aumento de riscos para reações adversas mas que podem ser minimizados com algumas precauções adicionais. Orientação médica nesses casos é ideal. Algumas dessas contraindicações relativas são (Ref.26):

- Imunossupressão: Todas as condições sistêmicas (ex.: cirrose, leucemia, transplante de órgão) e medicamentos (ex.: corticoesteroides, imunossupressores) que perturbam ou prejudicam a imunidade aumentam o risco de infecções durante e após o procedimento de tatuagem. Isso inclui casos de infecção por HIV não controlada ou no início de controle farmacológico.

- Infecção sistêmica ativa: Procedimento de tatuagem não deve ser feito durante uma infecção sistêmica, mesmo que seja gripe.

- Diabetes não-controlada, tornando prejudicada a cicatrização e aumentando o risco de infecções.

- Condições cardíacas: Doença congênita cardíaca aumenta o risco de endocardite séptica. Muito cuidado deve ser tomado na hora de tatuar esses pacientes.

- Desordens sanguíneas e medicamentos antitrombóticos: Ambos os fatores elevam o risco de sangramentos internos, e tatuagens são feitas ferindo camadas internas da pele. Perfurações acidentais mais profundas podem aumentar o risco de sérias complicações nesse contexto. Descontinuidade temporária do medicamento antitrombótico pode ser discutida com o médico responsável. Tatuadores mais experientes conseguem trabalhar mais superficialmente com mínimo sangramento.

- Sarcoidose: Existe o risco de reativação da doença após a tatuagem (ex.: reações granulomatosas). 

- Condições de pele: A tatuagem deve ser aplicada, preferencialmente, em uma área limpa e saudável da pele. Tatuagem não deve, a princípio, ser aplicada em áreas com problemas dermatológicos (condições inflamatórias, lesões em recuperação, acne ativa, e doenças cutâneas em geral). Isso não se aplica a marcas antigas de cicatrizes ou estrias.

          No geral, antes de realizar um procedimento de tatuagem, converse primeiro com um dermatologista e procure uma avaliação médica para a identificação de possíveis contraindicações.


   IMAGEM DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 

          É interessante também mencionar um número de casos reportados na literatura acadêmica de pacientes submetidos a um exame de imagem por ressonância magnética (MRI) experienciando sensações de ardência na área da tatuagem. Em muitos desses casos, a causa é a presença do altamente ferromagnético óxido de ferro (Fe2O3) na composição da tinta, especialmente em tintas pretas, o qual acaba sendo deslocado na pele sob a exposição de um forte campo magnético. É sugerido também risco aumentado para tintas contendo materiais eletricamente condutores que são aplicados na derme em um padrão de laços, na forma de grandes objetos circulares, ou como múltiplos pontos adjacentes.

           Para citar um exemplo, em um caso reportado em 2011 no periódico Sports Health (Ref.15), um atleta profissional de Futebol Americano, com boa saúde prévia, 1,85 metro de altura e 108,4 kg, apresentou-se ao hospital com um desconforto associado aos músculos do jarrete (isquiossurais, na parte posterior da coxa). Exame físico neurológico e vascular na extremidade inferior não encontrou nada anormal, mas demonstrava dor durante flexão resistida do joelho a 30°. O paciente tinha também várias tatuagens no corpo, incluindo uma sobre as regiões supra-patelares de ambos os joelhos (figura abaixo).


            Dada a natureza recorrente da lesão, o paciente foi referido para um exame de MRI da pélvis e da coxa. Ele foi posicionado em uma posição supina no sistema de 1,5 Tesla. Após aproximadamente 5 minutos a iniciação das análises com o MRI (incluindo sequências transversais e imagens coronais), o paciente começou a sentir uma súbita dor de queimação sobre as regiões supra-patelares de ambos os joelhos na área das tatuagens. Essa sensação estava localizada nos joelhos e não experienciadas nas áreas de outras tatuagens. O paciente notificou os técnicos imediatamente, e o exame foi interrompido para que os seus joelhos pudessem ser inspecionados pelo radiologista. Para o exame continuar, uma toalha molhada foi colocada sobre e entre ambos os joelhos, e o estudo foi completado. A sensação de queimação continuou, mas estava agora presente em níveis mais toleráveis.

          Após completar o exame, o paciente notou leve inchaço e eritema ao redor das tatuagens sobre ambos os joelhos. A reação superficial se resolveu dentro de 12 horas sem qualquer evidência de sequelas permanentes. Apesar da composição química da tinta da tatuagem em questão não ter sido determinada pelos autores do estudo por impossibilidade de encontrar o fornecedor (localizado no Japão), é provável que a causa era a presença de alta concentração de óxido de ferro, considerando que a tinta era preta.

         Nesse sentido, em exames de ressonância magnética, onde fortes campos magnéticos (0,5-3 Tesla) de alta frequência são usados, profissionais de saúde costumam ficar receosos com efeitos colaterais, como super aquecimento da tatuagem ou mesmo remoção forçada com consequente sensação dolorosa. No entanto, um recente estudo publicado no The New England Journal of Medicine (Ref.13), analisando 330 pessoas com tatuagens submetidas a exames de MRI, encontrou baixíssimos riscos de efeitos adversos. Do total de participantes - os quais tinham de 1 a 7 tatuagens cobrindo 5% ou menos do corpo -, apenas uma reação adversa de pequena importância foi apontada (uma sensação de aquecimento e aperto no local da tatuagem que foi resolvida nas próximas 24 horas).


   TINTAS AUTORIZADAS NO BRASIL

      Fique atento! No Brasil apenas três marcas de tinta de tatuagem são autorizadas pela Anvisa (Ref.27): 

• Tinta para tatuagem Starbrite Colors – Amazon Indústria, Comércio, Exportação e Importação de Produtos Especializados. 

• Tinta para tatuagem Electric Ink – Electric Ink Indústria Comércio, Importação e Exportação LTDA. 

• Tinta para tatuagem  Iron Works – Brasil LTDA. 

          Ainda segundo a agência reguladora, caso seja identificada a existência de tintas irregulares no mercado, o cidadão deve comunicar a vigilância sanitária local ou a própria Anvisa por meio do telefone 0800 642 9782, informando o nome do produto e do fabricante e os dados sobre o local de fabricação ou comercialização do produto clandestino.

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    REMOÇÃO

            É estimado que cerca de 10-26% dos indivíduos que recebem uma ou mais tatuagens se arrependem da decisão (variando com a região demográfica), e muitos optam por procedimentos de remoção. Nesse sentido, a preocupação dos arrependidos é justamente essa: é realmente possível retirar uma tatuagem? Bem, sim, mas o processo é muito mais doloroso e muito mais caro do que a feitura da tatuagem, e nem sempre o desenho pode ser removido completamente. Ao longo da história, diversas técnicas têm sido usadas para esse fim, como esfoliação e abrasão, sendo bem inefetivas na maior parte dos casos, além de produzirem diversos danos colaterais indesejáveis. Hoje, a técnica padrão é muito mais precisa, efetiva e segura, e usa a tecnologia dos lasers de alta energia chamados Q-switched.

         Resumidamente, o laser atravessa a pele e é absorvido pelos pigmentos da tinta, os quais são, então, degradados em pedaços menores com a alta energia absorvida. Como os pigmentos coloridos usados para as tatuagens são constituídos por estruturas grandes, o corpo não consegue eliminá-los por processos fisiológicos naturais, sendo isso possível apenas após degradação dos pigmentos (5). Para não causarem danos à pele, os lasers agem sob pulsos muitos rápidos, para que a dissipação de calor não seja grande, impedindo queimaduras severas.

        Por isso também a cor da tatuagem influencia na hora de ser retirada, porque um pigmento que absorve o laser de um determinado comprimento de onda, não absorverá outro tão bem, sendo necessário que diferentes cores de laser sejam utilizadas (por exemplo, o laser vermelho é usado em pigmentos verdes) para que um pulso rápido entregue o máximo de energia possível. Além disso, a profundidade na derme onde se encontra o pigmento é de extrema importância para o sucesso da sua degradação. Pigmentos pretos costumam ficar mais na superfície da derme enquanto as outras cores costumam ficar em regiões mais profundas, dificultando o alcance do laser. Por isso tatuagens pretas costumam ser bem mais fáceis de serem retiradas do que as coloridas. A profundidade também dependerá da técnica do tatuador.

Tintas coloridas são muito mais difíceis  de serem removidas do que as pretas e cinzas

           Além da forte dor, a limpeza por laser pode trazer problemas menos comuns, como hiperpigmentação, destruição dos pigmentos da pele, paradoxo do escurecimento, reações alérgicas e queimaduras.

1. Na hiperpigmentação, a pele é induzida a produzir maior quantidade de melanina após o procedimento, algo que, geralmente, passa com o tempo;

2. O laser pode destruir, temporariamente ou não, a capacidade de produção de melanina nas áreas atingidas. Dependendo da cor da pele, a cicatriz de despigmentação pode ficar bem aparente;

3. No Paradoxo do Escurecimento, certos pigmentos de cores na tatuagem, antes coloridos, podem dar origem a pigmentos mais escuros depois de terem sua estrutura química modificada com a ação energética do laser;

4. Às vezes, durante a aplicação do laser, o pigmento pode acabar escapando da sua matriz na derme por causa da expansão térmica e iniciar uma reação alérgica no corpo;

5. Muito, mas muito incomum, existe o risco de queimaduras significativas em certos tipos de pele.

Além de serem caros e provocarem bastante dor, a limpeza de tatuagens com laser não é sempre eficiente

          Hoje, além do laser, outros métodos têm sido desenvolvidos, como a aplicação de solventes por baixo da pele para a retirada dos pigmentos, mas esses mostram-se ainda bem menos eficazes.

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   CONCLUSÃO

         Mesmo com a crescente popularidade das tatuagens, é preciso pensar bem antes de fazê-las, para não ocorrerem arrependimentos futuros. Sempre procure profissionais competentes, seja para tatuar, seja para apagar, lembrando sempre que existem riscos à saúde (pequenos, mas existem) nesses processos. E nunca procure fazer, por conta própria, qualquer procedimentos de tatuagem.

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(1) Esse é o motivo da pele negra ser tão difícil de ser tatuada com qualidade, já que a epiderme por cima da tatuagem estará cheia de melanina (pigmento escuro e natural da pele) tampando a as cores dos desenhos. Estratégias diferenciadas de pintura devem ser aplicadas pelo tatuador para o resultado sair o melhor possível. Por isso é sempre bom procurar profissionais bem experientes dependendo da complexidade da tatuagem e das características físicas da sua pele.

(2) Diferente do que alguns pensam, as tintas modernas de tatuagem não feitas exclusivamente de material orgânico, onde estruturas minerais (pequenas partículas) compostas geralmente por óxidos de metais são essenciais para os desenhos, especialmente a cor preta, cinza e sombreados. Importante mencionar que os fabricantes de tintas não são obrigados a revelarem a composição, como forma de proteção comercial, sendo difícil dizer, com certeza a composição de todos os pigmentos. Isso também levanta a preocupação de agências de saúde, porque muitos metais pesados podem estar presentes nessas tintas em quantidades apreciáveis, podendo impor um risco de longo prazo para as pessoas tatuadas. 

(3) Esse é o motivo de ser obrigatório proteger a tatuagem do ambiente externo e tomar bastante cuidado com a área tatuada durante o processo de cicatrização, para permitir a cicatrização total da epiderme (a qual protegerá a derme) e a formação de uma estável matriz de aprisionamento para os pigmentos.

(4) Com as tatuagens temporárias, alguns desses riscos podem também estar relacionados, mesmo a tinta estando na parte superficial da pele. Tradicionalmente, e historicamente, a tinta utilizada era extraída de uma planta tropical, e chamada "hena". A hena é de um vermelho amarronzado e bem inofensiva à pele, sendo que muito dificilmente irá causar reações adversas. Porém, esse tipo de pigmento dura bem pouco, e para ter a tatuagem por mais tempo sobre a pele e/ou obter tonalidades mais escuras/diversas, começou-se a adicionar outros ingredientes com potencial efeito alérgico. Em específico, muitos utilizam uma substancia conhecida como p-fenilenediamina (PPD, na sigla em inglês), a qual até possui seu uso proibido por poder reagir perigosamente com a pele de algumas pessoas. Portanto, é preciso sempre verificar a tinta sendo utilizada, mesmo se for para uma tatuagem temporária.

(5) Isso é fácil de entender pelo mecanismo de produção de cores no ambiente. Se um objeto é verde, é porque ele está absorvendo mais na faixa do vermelho de comprimento da onda de luz, sua cor complementar no espectro. Um objeto preto irá absorver todos os comprimento de luz visível, enquanto um branco irá refletir todos. Como a luz é composta por pacotes de energia, o processo de absorção deixa o objeto mais energético e, por isso, superfícies pretas se aquecem mais rapidamente sob o Sol.


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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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  5. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-4725.1995.tb00175.x/abstract
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