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O que é o efeito placebo? E qual a relação entre vudu e nocebo?


- Atualizado no dia 1 de outubro de 2021 -

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          O efeito placebo é mais do que famoso e muito importante no campo da medicina. Bastante controverso e muitas vezes mal interpretado, o placebo geralmente tende ser excluído dos tratamentos médicos tradicionais, e relegado apenas aos procedimentos clínicos para o teste de novas drogas, como parte do controle. Mas cada vez mais evidências suportam que os os profissionais de saúde deveriam começar a considerar seriamente o uso de placebo para o tratamento alternativo de dores crônicas, algo que potencialmente livraria grande parte dos pacientes dos efeitos colaterais diversos dos fármacos. Essa ideia foi fortemente corroborada por um notável estudo publicado em 2018 na Nature Communications. Além disso, trabalhos acadêmicos têm cada vez mais explorado e alertado para o "gêmeo mal" do efeito placebo, e ainda pouco entendido: o efeito nocebo.

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   BREVE HISTÓRIA

          O efeito placebo possui uma longa história de uso e abuso, especialmente no campo da medicina alternativa. A noção de algo chamado 'placebo' teve início com uma incorreta tradução de São Jerônimo (347-420 d.C.) da primeira palavra da nona linha do salmo 116, onde ao invés de traduzir do Hebreu "Eu andarei diante do Senhor", ele escreveu "Eu irei agradar o Senhor". Pelo século XIII, pessoas contratadas para fazerem luto nas Vésperas do Ofício dos Defuntos frequentemente e repetidamente entoavam a nona linha, e acabaram recebendo o nome de 'placebos' para descrever o falso comportamento/leitura desses indivíduos. Já no século XIV, no Canterbury Tales, Chaucer nomeou seu cortesão bajulador de Placebo, indicando que o termo se tornou bem difundido para a descrição de comportamentos baseados em uma falsa crença.

          Os primeiros controles placebos, onde falsos procedimentos eram usados para separar os efeitos imaginativos da realidade, começaram no século XVI com os relativamente progressivos esforços Católicos para desacreditar exorcismos que eles consideravam falsos (realizados por outras vertentes metodológicas). Esses controles foram então aplicados em experimentos médicos no final do século XVIII para a desmistificação de fenômenos não cientificamente baseados, e é nessa época também que a palavra 'placebo' passou a ser usada em um contexto medicinal para descrever tratamentos inertes que resultavam em efeitos terapêuticos.

          Mas o grande interesse no efeito placebo só surgiu após a Segunda Guerra Mundial, quando os estudos clínicos controlados randomizados passaram a ser amplamente adotados. Nesse sentido, os profissionais de saúde começaram a notavelmente perceber que os pacientes melhoravam substancialmente seus sintomas, às vezes de forma dramática, com o uso de placebos.

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   EFEITO PLACEBO

          O efeito placebo é classicamente definido como uma resposta fisiológica que segue a administração de um "remédio" farmacologicamente inerte - como uma pílula de açúcar. No geral, o placebo caracteriza efeitos positivos expressados pelo corpo resultantes da antecipação do paciente de que uma intervenção - pílulas, procedimentos, injeções, etc. - irão ajudá-lo no tratamento de uma enfermidade ou de qualquer outra condição de saúde. Além disso, a interação do profissional de saúde com o paciente também atua na construção do efeito placebo, onde o corpo responde positivamente a uma boa relação entre médico e paciente independentemente de quaisquer tratamentos específicos.

          Em um clássico estudo (Ref.2), estudantes de medicina foram dados uma de duas diferentes pílulas, cada uma das quais eram ditas ou que causavam um efeito sedativo ou um efeito estimulante. Porém, ambas as pílulas continham apenas ingredientes inertes. Entre os estudantes que receberam o "sedativo", mais de dois terços reportaram sensações de leve sonolência, e aqueles que tomaram duas dessas pílulas se sentiram mais sonolentos do que aqueles que tomaram apenas uma. No outro grupo, dos "estimulantes", uma grande fração dos estudantes que tomaram uma pílula reportaram se sentirem menos cansados, e cerca de um terço deles reportaram efeitos colaterais indo de dores de cabeça e tonturas até formigamentos nas extremidades e um andar vacilante. Apenas 3 dos 56 estudantes analisados reportaram não ter sentido efeitos significativos com nenhuma das pílulas.

          Diferente do que muitos pensam, o efeito placebo não é apenas fruto da imaginação ou poder sugestivo da pessoa, e, sim, algo com reais efeitos neurobiológicos e consequências terapêuticas, aliviando de fato dores, ansiedade, depressão, entre outros quadros neurológicos. Outro erro é achar que a dor amenizada com um placebo, por exemplo, não era real e, sim, 'imaginada'. Apesar dos mecanismos pelos quais o cérebro afeta a percepção de dor ainda não serem totalmente entendidos, o placebo efetivamente atua modificando a atividade neural do indivíduo de modo a gerar um efeito analgésico.

          Para ilustrar isso, em outro clássico estudo de análise do efeito placebo (Ref.2), 75% dos pacientes sofrendo de dor após uma operação cirúrgica reportaram satisfatório alívio após uma injeção de uma solução salina esterilizada (placebo). Os pesquisadores notaram que tanto aqueles que responderam ao placebo quanto aqueles que não responderam possuíam previamente a mesma intensidade de dor e, na média, respostas psicológicas similares a ela. Além disso, esse efeito placebo pôde ser bloqueado via naloxona, um antagonista competitivo de receptores opiatos, indicando uma substancial base farmacológica para o alívio de dor experienciado (reversão do mecanismo que recruta caminhos endógenos de dor agindo sobre o sistema opioide que regulam a inibição descendente do rACC através do PAG). Mas nem todos os efeitos placebos são mediados por opioides, sendo que estudos acumulados nos últimos anos mostram que outros mecanismos neurobiológicos também podem estar envolvidos, como a liberação de diferentes neurotransmissores e neuromoduladores (Ref.4).

           O efeito placebo também pode ser induzido via tratamento psicológica, sem a necessidade de aplicar falsos procedimentos médicos mais invasivos, como pílulas. Por exemplo, é possível convencer um indivíduo de que uma certa cor é relaxante, levando-o a realmente se sentir bem sempre que exposto a objetos ou ambientes coloridos de verde, em efeitos que podem durar vários dias após uma única intervenção. Esse 'placebo psicológico' foi recentemente confirmado cientificamente em um estudo publicado na Scientific Reports, após análise de 400 participantes (Ref.8).

          Aliás, recentemente pesquisadores da Universidade de Stanford, EUA, descobriram o que parece ser um novo tipo de efeito placebo, associado com o conhecimento do paciente sobre suas predisposições genéticas (1). Quando o indivíduo passa a saber - após testes genéticos personalizados - que possui alelos de genes que favorecem ou desfavorecem certas características físicas - como maior ou menor predisposição à obesidade, por exemplo - suas funções corporais mudam substancialmente, de forma negativa ou positiva. E essas mudanças parecem ser até mais pronunciadas que a expressão do próprio gene visado em alguns casos!


   EFEITO PLACEBO NOTÁVEL

          Mas talvez o caso de placebo mais surpreendente está associado ao mais comum procedimento cirúrgico visando aliviar dores crônicas na região dos ombros: descompressão subacromial artroscópica. Esse procedimento envolve uma operação cirúrgica minimamente invasiva usando a artroscopia, a qual é caracterizada por uma examinação do interior de uma articulação com um artroscópio para diagnosticar ou tratar várias condições ou danos a uma articulação e especialmente para reparar ou remover tecidos ou ossos danificados ou doentes. A cirurgia é indicada principalmente para tratar a síndrome de colisão do ombro, causada por inflamações devido a atividades repetitivas, lesões ou envelhecimento, e atingindo cerca de 44-70% dos pacientes reclamando de dores crônicas no ombro.

           No Reino Unido, quase 21 mil cirurgias de descompressão são realizadas todos os anos. Nos EUA são quase 210 mil/ano. No entanto estudos clínicos randomizados nos últimos anos não vinham encontrando diferença de prognóstico entre pacientes que se submetiam a esse tipo de procedimento cirúrgico e pacientes que apenas realizavam fisioterapia. E mesmo sem sólidas evidências científicas de eficácia, o número dessas cirurgias têm aumentando substancialmente.

          Nesse sentido, um estudo duplo-cego randomizado (sham controlado) foi publicado em 2019 no periódico BMJ (Ref.9) envolvendo 189 pacientes com idades de 35 a 65 anos que sofriam de uma persistente dor nos ombros há mais de 3 meses, mesmo recebendo tratamentos conservativos, fisioterapia e injeções de esteroides. Aleatoriamente, os pacientes foram divididos em três grupos de tratamento: um recebeu cirurgia de descompressão subacromial, outro uma cirurgia de placebo (artroscopia diagnóstica, ou seja, apenas observação invasiva sem procedimento cirúrgico) e o terceiro uma terapia supervisionada de exercícios físicos. Os pacientes foram acompanhados durante dois anos e avaliados quanto a evolução do quadro de dor.

          Os resultados do estudo mostraram que não houve diferença no alívio de dor entre o grupo de placebo e o grupo onde foi realizada a cirurgia de descompressão, e apenas uma leve maior melhora - mas não clinicamente significativa - desses dois grupos em relação ao grupo que foi tratado apenas com exercícios físicos. Em outras palavras, corroborando estudos prévios, centenas de milhares de custosas cirurgias de descompressão estavam sendo realizadas ao redor do mundo sem necessidade, e expondo os pacientes a riscos desnecessários.

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   MEDICINA E PLACEBO

          Todos os casos acima expostos ilustram o porquê do efeito placebo ser tão importante de ser avaliado nos estudos clínicos para o teste de novas drogas. Em testes clínicos randomizados e duplo cegos, os pesquisadores comparam grupos de voluntários submetidos ao medicamento visado e a um placebo, procurando identificar se efeitos terapêuticos observados estão sendo oriundos da droga testada ou se o próprio corpo está lidando de forma independente com os sintomas ou mesmo com o prognóstico da doença ou condição sendo analisada.

          Medicinas alternativas sem base científica de lógica e/ou comprovada eficácia podem afetar positivamente os pacientes via efeito placebo independentemente da forma de tratamento. E é aqui que mora o perigo. Apesar do efeito placebo amenizar certos sintomas e quadros ligados ao estado neurológico do paciente, especialmente aqueles associados a dores crônicas, não existem evidências de que o placebo trate ou muito menos cure doenças como o câncer, hipertensão, diabetes, etc. Nesse sentido, praticantes de medicinas como a homeopatia (2) podem impor sérios riscos aos pacientes ao alegarem que seus métodos podem curar doenças diversas, inventando mecanismos terapêuticos distintos para suas práticas que claramente estão ligados apenas ao placebo. Mesmo a acupuntura que possui um maior suporte científico para a amenização de dores crônicas (3) parece dever grande parte dos seus efeitos ao placebo (sham acupuncture).


Para saber mais, acesse:

           Mais recentemente, um notável estudo randomizado placebo-controlado, e "auto-duplo-cego", envolvendo 191 participantes e publicado no periódico eLife (Ref.11), encontrou que o tratamento psicoterápico de microdose - uso de pequenas doses de psicodélicos como LSD e psilocibina (ingrediente ativo dos 'cogumelos mágicos') para tratar depressão, vício e outras condições -, ficando cada vez mais popular, não diferiu de um efeito placebo. O uso de pequenas doses de psicodélicos (~10% da dose recreativa duas ou três vezes por semana) não induz alucinações, mas tomar uma pílula de açúcar irá ter o mesmo efeito terapêutico. O estudo, portanto, corrobora reportes anedóticos de eficácia das microdoses (maior bem-estar e menor nível de ansiedade), mas via efeitos não associados com os psicodélicos em si (efeitos farmacológicos), mas com a expectativa psicológica.

          Porém, apesar dos irrefutáveis efeitos terapêuticos gerados pelo placebo, este não faz parte da prática clínica por ser antiético um profissional de saúde prescrever um medicamento placebo - como uma pílula de açúcar - sem o paciente saber que aquilo é um placebo. Ou seja, caímos no problema da transparência entre médico e paciente. Além disso, nem todo mundo responde bem ao efeito placebo.

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   PLACEBO NÃO-ENGANADOR

           Por outro lado, é errôneo achar que o paciente precisa ser necessariamente enganado para que o efeito placebo funcione. Na literatura médica, temos vários reportes e estudos clínicos nas últimas décadas mostrando que o placebo funciona em pacientes mesmo quando estes sabem que estão recebendo um placebo e entendem o que é um placebo (nondeceptive placebo ou placebo não-enganador).

          Podemos citar um estudo publicado em 2020 no periódico de alto impacto Nature Communications (Ref.10), e o primeiro a demonstrar que o uso de placebo reduz marcadores cerebrais de estresse emocional mesmo quando as pessoas sabem que estão tomando um placebo. Mesmo as pessoas sabendo que o tratamento não era 'real', acreditar que pode ser eficaz mesmo assim através de sugestão verbal pode ainda levar a reais mudanças no cérebro associadas ao processamento de informações emocionais. 

          No estudo, os pesquisadores primeiro analisaram 68 voluntários divididos em dois grupos e instruídos a inalarem uma solução salina (placebo). Em um grupo (placebo não-enganador) os participantes leram sobre o que é o efeito placebo e, antes de inalarem o spray de solução salina, foi ditos que esse spray era um placebo que continha nenhum ingrediente ativo mas que ajudaria a reduzir seus sentimentos negativos caso acreditassem nisso. No outro grupo (controle),  os participantes também inalaram o spray, mas foram ditos que este melhorava a claridade das leituras fisiológicas que os pesquisadores estavam registrando.

           Os resultados dessa primeira parte do estudo mostraram que os participantes do grupo do placebo não-enganador auto-reportaram um estresse emocional substancialmente menor do que o segundo grupo. Na segunda parte do estudo, analisando 218 mulheres no mesmo cenário de teste, os pesquisadores mostraram que o placebo não-enganador reduziu a atividade elétrica cerebral associada a um biomarcador neural de estresse (potencial positivo tardio, LPP), comprovando real efeito terapêutico.

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   PÍLULAS DE AÇÚCAR E AS DORES CRÔNICAS

          De acordo com um estudo publicado em 2018 também na Nature Communications (Ref.3), em breve os médicos poderão seguramente prescrever pílulas de açúcar (placebo) para certos quadros de dores crônicas aos seus pacientes baseando-se na anatomia cerebral e na psicologia desses últimos, sem prejuízos frente ao fármacos tradicionais usados para o mesmo fim.

          Para chegar nessa conclusão, pesquisadores da Universidade de Northwestern, EUA, analisaram 63 pacientes com dores crônicas em uma série de testes clínicos randomizados. Durante esses testes, diferentes grupos foram formados, onde alguns recebiam o placebo e outros não, incluindo um teste inicial em que 40 participantes receberam placebo e outros 20 não receberam nenhum tratamento. Duas pausas foram dadas após a administração do placebo e dos fármacos para acompanhar o desenvolvimento do quadro de dor seguindo a descontinuidade do tratamento e para "rebootar" os pacientes para a nova batelada de testes. No final, todos se submeteram ao placebo, ao não-tratamento e ao tratamento via fármacos. Isso garantiu que o efeito analgésico observado do placebo fosse isolado e não pudesse ser explicado pela história natural do paciente ou pela mera exposição aos procedimentos do estudo. Tanto os pacientes que não responderam ao placebo quanto aqueles que responderam tiveram seus cérebros e comportamento psicológico analisados.

          Os resultados das análises mostraram que ~50% dos pacientes responderam ao placebo tão bem quanto ao medicamento - exibindo uma redução de dor em torno de 33% - e que esses possuíam uma anatomia cerebral e traços psicológicos similares. Imagens de ressonância magnética mostraram que o lado direito da parte emocional do cérebro desses pacientes era maior do que a parte da esquerda, e que eles tinham uma maior área sensorial cortical do que aqueles que não responderam ao placebo. Esses padrões neurais estavam presentes antes da exposição às pílulas e a maior parte deles permaneceram estáveis durante os períodos de pausa e de tratamento. Além disso, esses padrões razoavelmente acompanharam a intensidade da resposta ao placebo. Já em termos psicológicos, esses pacientes eram emocionalmente auto-cientes, sensíveis a situações dolorosas e bem alertas ao ambiente ao redor.


          Outro achado muito importante feito pelos pesquisadores é que o cérebro dos pacientes que respondem ao placebo já está meio que programado para responder ao placebo, não sendo necessário enganá-los quanto à natureza do 'remédio'. Em outras palavras, os médicos podem dizer aos pacientes que estão dando um placebo a eles e que isso ajudará no alívio das dores, porque a psicologia e biologia desses pacientes já os colocam em um estado cognitivo onde a simples menção de que algo irá aliviar as dores de fato trará significativos efeitos analgésicos, independentemente do tratamento. Isso corrobora mais uma vez a eficácia do placebo não-enganador e termina por remover a barreira ética impedindo as prescrições de placebos.

          Conhecendo os perfis anatômicos e psicológicos dos pacientes, os médicos podem melhor decidir quando um fármaco será realmente necessário, ou se apenas uma pílula de açúcar dará conta do recado.

          Entre as vantagens no uso de placebos para os pacientes que respondem ao seu efeito, e o conhecimento prévio de quais pacientes melhor vão responder a esse efeito, estão:

- Muitos medicamentos voltados para o alívio de dores possuem efeitos adversos ou viciantes, especialmente se o uso é a longo prazo.

- Eliminação do efeito placebo dos testes de drogas analgésicas, tornando os estudos clínicos mais fáceis de serem organizados e realizados.

- Redução dos custos de saúde. Com a administração de 'pílulas de açúcar', os pacientes e o governo gastarão drasticamente menos nos tratamentos médicos.

          Válido mencionar que um estudo mais recente (março/2021) de meta-análise publicado também na Nature Communications (Ref.12) concluiu que os efeitos analgésicos decorrentes do placebo estão relacionados a múltiplas áreas do cérebro, dependendo do tipo de efeito placebo e de fatores individuais. A atividade placebo-associada mostrou ocorrer principalmente em regiões frontoparietais do cérebro, mas com grande heterogeneidade entre os estudos analisados e afetando redes neurais associadas ou não com a dor. Porém, partes do tálamo que são as mais importantes para a sensação de dor mostraram-se as mais fortemente afetadas pelo placebo, o mesmo também observado para a ínsula posterior, a qual é uma das áreas que estão envolvidas na construção inicial da experiência de dor (tratamentos com placebo reduzem a atividade nessa área). A natureza multi-facetada do placebo reforça a grande complexidade desse efeito e ajuda a explicar porque algumas pessoas são mais fortemente afetadas do que outras por esse efeito, e porque .



          É importante também mencionar o "gêmeo mal" do efeito placebo, chamado de efeito nocebo. No efeito nocebo, expectativas negativas sobre um tratamento ou outra intervenção levam a efeitos colaterais que podem ter grande impacto nos resultados clínicos ou saúde do paciente, no sentido de criar ou deteriorar estados patológicos. Devido a razões éticas, pouco estudo clínico tem sido conduzido para explorar o efeito nocebo, este o qual fica bem notável quando pacientes em um teste clínico placebo-controlado acabam manifestando efeitos adversos mesmo quando estão sob placebo (a expectativa de que o novo fármaco sendo testado cause efeitos colaterais negativos no corpo). 

          Nesse sentido, nocebo pode ser definido como a manifestação de um sintoma, piora de um sintoma, ou falta de melhora como resultado de um tratamento inativo, substância, dispositivo ou procedimento; o mesmo fenômeno pode ocorrer seguindo um tratamento ativo e pode ser evocado apenas usando um estímulo psicológico (Ref.13). Assim como o placebo, o nocebo é atribuído ao contexto psicossocial no qual ocorre e pode ser explicado pelo aprendizado, expectativas e cognições sociais. O nocebo pode ser mais frequente ou intenso em certos indivíduos (ex.: excessiva ansiedade como fator de risco), e até mesmo ser afetado pelo preço do tratamento (Ref.14).

           O efeito nocebo talvez possa ser entendido também como um mecanismo de defesa do corpo para lidar com ameaças externas e internas. Por exemplo, o indivíduo pode manifestar mal-estar frente à expectativa de algo ruim para forçá-lo a ficar em repouso (ex.: deitado ou sentado), poupando energia para o sistema imune atuar com máximo desempenho (similar aos sintomas de doenças diversas, como mal-estar, dor no corpo, etc.). Nesse último ponto, manifestações de nocebo registradas englobam os domínios da sensação de dor, náusea, sintomas não específicos, percepção de habilidades cognitivas, pele seca, toque, coceira, dor de cabeça, e função cardiorrespiratória. 

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           Apesar dos efeitos placebo e nocebo compartilharem um número de características comuns, estudos têm indicado que apenas placebo pode ocorrer em certas circunstâncias, o mesmo válido para o nocebo. Além disso, mecanismos neurais são distintos para cada um desses fenômenos. Por exemplo, um estudo clínico publicado recentemente no JNeurosci (Ref.22) mostrou que o placebo analgésico e o nocebo hiperalgésico influenciam a atividade no mesmo circuito do tronco cerebral, mas de forma oposta: a força do efeito placebo foi ligada a um aumento da atividade numa área chamada de medula medula rostral ventromedial e a uma diminuição da atividade em um núcleo chamado de substância cinzenta periaquedutal; o efeito nocebo induz mudança oposta.

          Para a redução do efeito nocebo no contexto médico, pesquisadores sugerem uma abordagem mais positiva dos efeitos colaterais de medicamentos sendo discutidos com os pacientes, visando prevenir ao máximo fortes expectativas negativas. Para exemplificar, dizer ao paciente que efeitos colaterais comuns que potencialmente serão percebidos são um sinal de que o tratamento está funcionando.


   VOODOO DEATH

          Em 1942, o famoso professor de Fisiologia na Escola de Medicina de Harvard, Walter B. Cannon, publicou um paper com o título 'Voodoo Death' ("Morte por Vudu"), explorando um fenômeno antigo amplamente conhecido como 'morte por medo'. Cannon postulou que, sob circunstâncias especiais envolvendo pressão social e perfil de suscetibilidade psicológica, morte pode ocorrer por causa de simples medo em um indivíduo previamente saudável. O acúmulo de evidências na literatura acadêmica fornece suporte de que o fenômeno é real e mediado provavelmente por efeito nocebo (Ref.19), resultando em uma 'morte psicogênica'. De fato, a doença psicogênica de massa (DPM) é também pensada ser uma manifestação coletiva de nocebo (!).

(!) Sugestão de leitura: A misteriosa Praga da Dança

          A morte por vudu refere-se ao fenômeno no qual a pessoa coloca um feitiço ou uma maldição em outra pessoa como uma forma de dizer que ele ou ela, inevitavelmente, irá morrer. A vítima (assim como seus parentes e amigos) acreditam no poder da maldição de matar e que não existe outro modo de prevenir a inexorável morte. A vítima e a família então começam a fazer preparações para a morte. A vítima pode ir para sua cama e simplesmente deitar ali e esperar pela morte enquanto a família prepara o funeral e os rituais de luto. Nesse sentido, existem vários relatos de antropólogos sobre membros de sociedades primitivas que morreram sob essas circunstâncias, e que o fenômeno tem sido historicamente comum na América Central e do Sul, África, Austrália, e no Caribe, e em emigrantes dessas regiões para outras regiões.

          Na Austrália Central, entre tribos de nativos, a mais temida forma de "mágica" envolve um "homem kurdaitcha", um bruxo capaz de causar morte ao pegar um osso (conhecido como neilyen, gundila ou injilla) e apontar para uma vítima enquanto amaldiçoando ou cantando. Após o ritual, a morte da vítima ocorre de forma rápida.

          Apesar de muitas controvérsias nesses relatos, existem muitos paralelos dessas mortes com casos letais de efeito nocebo reportados na literatura médica, onde a expectativa negativa pode deteriorar a saúde da pessoa a níveis extremos, especialmente se houver um problema de saúde que possa ser exacerbado. Por exemplo, em 1964, um homem de 53 anos de idade morreu de um ataque asmático pouco depois de ter sido amaldiçoado pela própria mãe (Ref.20). Mortes de indivíduos relativamente saudáveis erroneamente diagnosticados com câncer também têm sido registradas. Aliás, o poder da sugestão em casos de vudu pode frequentemente fazer o indivíduo parar de se alimentar, levando a uma morte por desidratação e inanição (apesar dessa causa não necessariamente caracterizar uma 'morte psicogênica').

          Além disso, lesões cardíacas produzidas pela estimulação do sistema nervoso central (lesões neurocardiogênicas) são bem documentado na literatura médica (Ref.21). Por exemplo, no final do século XX, cardiomiopatia aguda, conhecida como síndrome do coração partido ou cardiomiopatia de Takotsubo, foi primeiro descrita por cardiologistas Japoneses, afetando mulheres idosas que experienciavam pesado luto. Lesões neurocardiogênicas, portanto, podem representar um dos mecanismos associados à morte por vudu e outros eventos de morte súbita.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://nccih.nih.gov/health/placebo 
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11141/ 
  3. https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/placebo-effect-depression-treatment
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832199/
  5. https://www.nature.com/articles/s41467-018-05859-1
  6. https://news.northwestern.edu/stories/2018/september/sugar-pills-relieve-pain-for-chronic-pain-patients/
  7. https://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev-pharmtox-010818-021542
  8. https://www.nature.com/articles/s41598-018-37945-1
  9. https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2860
  10. https://www.nature.com/articles/s41467-020-17654-y
  11. https://elifesciences.org/articles/62878
  12. https://www.nature.com/articles/s41467-021-21179-3
  13. Bagarić et al. (2021). The Nocebo Effect: A Review of Contemporary Experimental Research. International Journal of Behavioral Medicine. https://doi.org/10.1007/s12529-021-10016-y
  14. Tinnermann et al. (2017). Interactions between brain and spinal cord mediate value effects in nocebo hyperalgesia, Vol. 358, Issue 6359, Pages 105-108. https://doi.org/10.1126/science.aan1221
  15. https://www.journalmeddbu.com/tur/tam-metin/193#r10
  16. David Lester (2009). Voodoo Death. Journal of Death and Dying, Vol 59, Issue 1. https://doi.org/10.2190%2FOM.59.1.a
  17. Colloca & Barsky (2020). Placebo and Nocebo Effects. The New England Journal of Medicine, 382;6. https://doi.org/10.1056/NEJMra1907805
  18. Lester D. (2009). Voodoo Death. OMEGA - Journal of Death and Dying, 59(1):1-18. https://doi.org/10.2190/OM.59.1.a
  19. Amanzio et al. (2020). How Do Nocebo Phenomena Provide a Theoretical Framework for the COVID-19 Pandemic?. Frontiers in psychology, 11, 589884. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.589884
  20. Byard, R.W. (2018). Death and sorcery. Forensic Science, Medicine and Pathology, 14, 1–3. https://doi.org/10.1007/s12024-016-9809-6
  21. Japundžić-Žigon et al. (2018). Sudden death: Neurogenic causes, prediction and prevention, European Journal of Preventive Cardiology, Volume 25, Issue 1, Pages 29–39. https://doi.org/10.1177/2047487317736827
  22. Crawford et al. (2021). Brainstem mechanisms of pain modulation: a within-subjects 7T fMRI study of Placebo Analgesic and Nocebo Hyperalgesic Responses. JNeurosci, 0806-21. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.0806-21.2021