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Amamentação, esgoto e atividade sexual transmitem o novo coronavírus?


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          Em dezembro de 2019, um novo coronavírus causou um grande surto de doença pulmonar na cidade de Wuhan, a capital da província de Hubei na China, e tem desde então se espalhado globalmente. O vírus eventualmente foi nomeado SARS-CoV-2, devido ao fato do seu genoma (constituído de RNA) ser ~82% idêntico ao coronavírus (SARS-CoV) responsável pelo SARS (síndrome respiratória aguda grave). Ambos os vírus pertencem ao clado b do gênero Betacoronavirus. A doença causada pelo SARS-CoV-2 é chamada COVID-19. Apesar dos casos de infecção inicialmente estarem conectados ao mercado de animais e alimentos marinhos de Wuhan, uma eficiente transmissão humano-para-humano levou ao crescimento exponencial do número de casos e a eventual declaração de uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

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          No momento, são mais de 4,9 milhões de casos oficialmente confirmados e mais de 321 mil mortes registradas, e esses números estão provavelmente muito subestimados (I). No geral, pacientes contraindo a forma severa da doença (necessitando de hospitalização) constituem aproximadamente 15-20% dos casos. Fatores de risco para um progressão mais grave da doença incluem idade avançada (>65 anos), fumo, e comorbidades como hipertensão, diabetes, obesidade, doenças pulmonares (asma, bronquite, etc.), e doenças cardiovasculares. Fatores genéticos também estão sendo apontados como importantes determinantes da progressão da doença. Nenhum tratamento efetivo cientificamente comprovado ou vacina ainda existe para a COVID-19. O único medicamento com suporte científico de boa qualidade para uma eficácia limitada é o Remdesivir (II).

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          A ausência de um tratamento específico eficaz e a busca por uma vacina efetiva espelham o quão pouco sabemos ainda sobre a COVID-19 e o SARS-CoV-2. Nesse sentido, também existem muitas dúvidas sobre as vias de transmissão do vírus. O que se sabe com certeza é que a transmissão direta ou indireta através de gotículas contaminadas expelidas por indivíduos infectados representa uma importante forma de disseminação da doença. A transmissão via aerossóis (através do ar) também é uma provável rota de disseminação (III).

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           Mas como já foi demonstrado que o SARS-CoV-2 pode infectar vários tecidos ao longo do corpo - desde testículos e intestino até o coração e tecido cerebral -, formas menos usuais de transmissão - considerando que o novo coronavírus é um patógeno essencialmente respiratório - são uma possibilidade. 



   TRANSMISSÃO MATERNA DIRETA?

           Em um estudo publicado no The Lancet (Ref.1), pesquisadores Chineses, analisando 9 mulheres grávidas infectadas com o vírus (e que desenvolveram COVID-19), não encontraram evidências de infecção nos bebês que nasceram, sugerindo que infecção intrauterina ou outra forma de transmissão direta pode não ser uma possibilidade. Por outro lado, um estudo publicado no JAMA Network (Ref.2) analisando 33 recém-nascidos de grávidas infectadas com o COVID-19, no Hospital Infantil de Wuhan, China, identificou 3 deles contaminados com o SARS-CoV-2, e apresentando sintomas respiratórios como falta de ar. Segundo os autores, a provável fonte do vírus foi materna, sugerindo que a transmissão direta entre mãe e bebê durante o parto é possível.

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            Uma revisão mais recente corrobora esse último cenário, concluindo que a transmissão do SARS-CoV-2, em alguns casos, ocorre da mãe para o feto antes do nascimento. Apesar dos autores da revisão afirmarem que mais dados são necessários sobre a infecção transplacental, eles também citam estudos em mulheres submetidas a cesarianas trazendo evidências de que grávidas são altamente suscetíveis à transmissão in utero, e que a rota hematógena é provável nesse cenário. Infecção do bebê através da região perianal (via vírus oriundo de matéria fecal colonizando essa região) também é possível durante o trabalho de parto. Manifestações clínicas de infecção neonatal não são ainda entendidas.


   TRANSMISSÃO ATRAVÉS DA AMAMENTAÇÃO?

          No momento, não existe robusta evidência de que o aleitamento materno - extremamente importante para o bebê - possa transmitir o SARS-CoV-2 e infectar o bebê. Aliás, apesar de limitados, a maioria dos estudos clínicos publicados até o momento não conseguiu detectar o vírus no leite materno. No entanto, em um estudo publicado como preprint na medRxiv (Ref.5), pesquisadores da Universidade de Ulm, Alemanha, reportaram a detecção do SARS-CoV-2 no leite de duas mães infectadas. Um dos bebês dessas mães estava também infectado, mas é incerto se o vírus foi transmitido através do leite. Nesse último caso, existe a possibilidade de infecção retrógrada, ou seja, o bebê foi primeiro infectado e passou o vírus para o tecido mamário durante a amamentação.

          Segundo alguns especialistas, mães não devem ser impedidas de amamentarem seus filhos, mesmo testando positivo para o SARS-CoV-2. Enquanto que separação entre mãe e filho pode minimizar o risco de transmissão, tal medida possui potenciais consequências negativas para ambos (mãe e bebê). Interromper o aleitamento materno direto e o contato pele-com-pele durante as críticas horas e dias após o nascimento pode trazer sérios prejuízos para o bebê, incluindo maior suscetibilidade para infecções respiratórias severas. Um estudo recente publicado na Nature (Ref.6) encontrou inclusive que a amamentação fornece uma substancial proteção contra um amplo espectro de vírus potencialmente patogênicos, ao interferir com o viroma (população de vírus no intestino). Além disso, essa separação pode estressar a mãe testada positiva e dificultar a luta do seu sistema imune contra o vírus. 

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          De qualquer forma, o CDC (Centro de Controle de Doenças dos EUA) orienta que após o nascimento, os hospitais considerem separar temporariamente mãe e filho até que a primeira não seja mais considerada contagiosa. Durante a separação, o CDC orienta que o leite materno seja extraído e dado ao bebê em um quarto separado por um profissional de saúde qualificado. Essa medida deve ser analisada com cuidado, com base no balanço de riscos e benefícios.

          No geral, e fora do contexto hospitalar, mães amamentando devem ser encorajadas a lavar frequentemente suas mãos com água e sabão ou álcool em gel, usar máscara facial caso tenham tosse, e que rotineiramente desinfetem superfícies que tenham tocado.

            Infelizmente, como existe preocupação com os efeitos de medicamentos sendo testados contra a COVID-19 em mulheres grávidas e amamentando (possível transferência dos fármacos via leite materno e placenta), estas não estão recebendo tratamentos experimentais. Alguns especialistas estão criticando tais medidas de precaução, as quais podem tornar essas mulheres e seus os bebês mais vulneráveis ao vírus (Ref.7).


   TRANSMISSÃO SEXUAL?

          Estudos nos últimos meses já tinham confirmado que o SARS-CoV-2 é capaz de infectar os testículos, órgão sexual masculino que possui uma extensa quantidade do receptor proteico ACE2, usado pelo vírus para infectar as células. Isso inclusive faz parte de uma hipótese que tenta explicar o porquê dos homens serem mais vulneráveis à COVID-19 (IV). No entanto, ainda é incerto se o esperma acaba sendo contaminado colateralmente (indicando que a COVID-19 pode ser uma doença também sexualmente transmissível).

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          Um estudo publicado no final de abril no periódico Fertility and Sterility (Ref.9) não conseguiu encontrar a presença do SARS-CoV-2 no esperma de homens infectados, mas que não estavam criticamente doentes. Foram analisados 34 adultos Chineses e os pesquisadores concluíram que a transmissão sexual da COVID-19 é improvável. No entanto, os pesquisadores também alertaram que o contato íntimo durante a relação sexual obviamente aumenta os riscos de contaminação através de gotículas e aerossóis eliminados pela boca e pelo nariz (espirro, tosse, saliva, simples respiração, etc.).

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          Por outro lado, em um estudo mais recente e de melhor qualidade publicado no periódico JAMA Network Open (Ref.10), pesquisadores analisaram o esperma de 38 pacientes infectados e hospitalizados, e encontraram que 6 amostras (15,8%) deram positivo para o SARS-CoV-2, incluindo 4 de 15 pacientes que estavam no estágio agudo de infecção e 2 de 23 pacientes que estavam se recuperando. Não houve significativa diferença entre resultados de teste positivos ou negativos devido à idade, história de doença urogenital, dias desde o início dos sintomas, e dias desde a recuperação clínica.

          Ambos os estudos são de pequeno porte e limitados, e investigações mais compreensivas são necessárias para mais firmes conclusões e esclarecimento de importantes informações como tempo de sobrevivência e concentração viral no esperma caso confirmada a possibilidade da presença do vírus nesse fluído. Torna-se importante também verificar se o esperma de indivíduos assintomáticos carrega partículas virais infecciosas.


   TRANSMISSÃO VIA MATÉRIA FECAL?

           A maioria dos estudos analisando o sistema de esgoto e amostras fecais de indivíduos infectados têm detectado RNA viral do SARS-CoV-2 - o vírus infecta o intestino -, mas ainda é incerta a extensão de partículas virais infecciosas nesse tipo de fonte. Especialistas alertam que outros coronavírus podem permanecer viáveis até 14 dias em ambientes aquáticos, o que aumenta o alerta para a potencial transmissão através de águas contaminadas com fezes humanas (Ref.10). O vírus também pode ser dispersado da água contaminada através de aerossóis formados a partir de gotículas , podendo então ser transportado pelo ar. O risco de contaminação aumenta em locais do mundo sem sistema de esgoto ou onde fontes hídricas são usadas tanto para propósitos domésticos quanto para recebimento de esgoto não-tratado.

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          Inclusive, pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), em parceria com a prefeitura de Niterói, no estado do Rio de Janeiro, estão realizando um estudo para verificar a presença de material genético do novo coronavírus (SARS-CoV-2) em amostras do sistema de esgotos da cidade. O objetivo é acompanhar o comportamento da disseminação do vírus ao longo da pandemia de Covid-19 (Pesquisadores da FioCruz identificam o novo coronavírus no esgoto).


   CONCLUSÃO

          Ainda estamos engatinhando no entendimento da COVID-19 e do vírus associado (SARS-CoV-2), e muitas dúvidas ainda permeiam o assunto. Um dos principais interesses sendo explorados é o espectro englobando as formas de transmissão da doença, conhecimento essencial para o planejamento de ações que visem frear a disseminação do vírus e ajudem a achatar a curva de contágio. Até o momento, sabemos que o vírus é disseminado diretamente ou indiretamente (contato com superfícies contaminadas) através de gotículas carregando o vírus - e provavelmente aerossóis - eliminadas pela boca e pelo nariz, especialmente via espirros e tosse (por isso a importância do uso universal das máscaras). Para outras formas de transmissão, evidências científicas ainda são insuficientes ou conflitantes, mas dão suporte para a transmissão via relação sexual, amamentação, águas contaminadas com matéria fecal de infectados (como esgoto)  e diretamente entre grávida e feto dentro do útero ou durante o trabalho de parto.


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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30175-4/fulltext
  2. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/27637870
  3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1386653220301141
  4. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.07.20056812v2
  5. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.28.20075523v1.full.pdf
  6. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/bfm.2020.29153.ams
  7. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2192-1
  8. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/bfm.2020.29155.ams
  9. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(20)30384-8/pdf
  10. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2765654
  11. http://news.rice.edu/2020/05/14/can-covid-19-spread-through-fecal-matter-2/
  12. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412020312873