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Quais os sintomas da COVID-19?


- Artigo atualizado no dia 30 de maio de 2020 -

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          Em dezembro de 2019, um novo coronavírus causou um grande surto de doença pulmonar na cidade de Wuhan, a capital da província de Hubei na China, e tem desde então se espalhado globalmente. O vírus eventualmente foi nomeado SARS-CoV-2, devido ao fato do seu genoma (constituído de RNA) ser ~82% idêntico ao coronavírus (SARS-CoV) responsável pelo SARS (síndrome respiratória aguda grave). Ambos os vírus pertencem ao clado b do gênero Betacoronavirus. A doença causada pelo SARS-CoV-2 é chamada COVID-19. Apesar dos casos de infecção inicialmente estarem conectados ao mercado de animais e alimentos marinhos de Wuhan, uma eficiente transmissão humano-para-humano levou ao crescimento exponencial do número de casos e a eventual declaração de uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

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          No momento, são mais de 6 milhões de casos oficialmente confirmados e mais de 368 mil mortes registradas, apesar desses números estarem provavelmente muito subestimados (I). No geral, pacientes contraindo a forma severa da doença constituem aproximadamente 15-20% dos casos. Fatores de risco para um progressão mais grave da doença incluem idade avançada (>65 anos) e comorbidades como hipertensão, diabetes, doenças pulmonares (asma, bronquite, etc.), fumo e doenças cardiovasculares. Fatores genéticos também estão cada vez mais apontados como importantes determinantes da progressão da doença (Ref.17-18). Nenhum tratamento efetivo cientificamente comprovado ou vacina ainda existe para a COVID-19.

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(I) Para mais informações sobre o assunto, acesse: O quão rápido o novo coronavírus se dissemina e por que freá-lo?

          Apesar do SARS-CoV-2 primariamente atacar o sistema respiratório inferior, causando pneumonia viral, esse vírus pode também afetar o sistema gastrointestinal, coração, rins, fígado e mesmo o sistema nervoso central (II). Evidências mais recentes também sugerem que o tecido testicular pode ser afetado, o que pode ser um dos fatores que explicam porque os homens são mais afetados com a COVID-19 do que as mulheres (III).

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Para mais informações, acesse:

           Pessoas com a COVID-19 podem expressar um amplo espectro de sintomas, variando de sintomas leves - como febre e tosse - até o desenvolvimento de um quadro de síndrome respiratória aguda grave. Os sintomas podem aparecer 2-14 dias após a exposição ao vírus, com um tempo médio de incubação de 5,8 dias (Ref.1). Essas estimativas foram corroboradas por um estudo mais compreensivo publicado no periódico Annals of Internal Medicine (Ref.2), o qual encontrou um período médio de 5,1 dias para a incubação e emergência dos sintomas; ainda segundo o estudo, cerca de 97,5% das pessoas desenvolvem sintomas dentro de 11,5 dias e que a cada 10 mil indivíduos em quarentena por 14 dias, apenas cerca de 10 irão desenvolver sintomas após serem liberados. Uma revisão sistemática e meta-análise mais recente publicada como preprint na medRxiv (Ref.3) também concordou com o valor médio de 5,8 dias.

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          É estimado que 80-85% das pessoas infectadas com o SARS-CoV-2 ou desenvolvem sintomas muito leves ou são assintomáticas, especialmente entre as crianças e os adolescentes. Estimativas preliminares sugerem que o número de assintomáticos podem representar até 29-65% do total de casos, confirmados e inferidos (Ref.4-5). A contribuição na transmissão por assintomáticos e pré-sintomáticos pode alcançar 40-60% das infecções (Ref.5). A manifestação da doença em crianças e em adultos é similar, só que geralmente o quadro é leve nos mais jovens. Com base nas evidências até o momento acumuladas, aqueles que desenvolveram sintomas mais pronunciados, comumente irão apresentar, isoladamente ou em combinação:

- Tosse;

- Falta de ar ou dificuldade para respirar.


          Você pode também ter a COVID-19 caso apresente pelo menos dois desses sintomas:

- Febre;

- Dor de cabeça;

- Calafrios;

- Repetidos tremores com calafrios;

- Dor muscular;

- Garganta inflamada;

- Perda de olfato ou de cheiro.


> Quando procurar atenção médica? Se você teve qualquer um desses sinais de alerta de emergência para a COVID-19, é necessário buscar atendimento médico imediato:

- Dificuldade para respirar;

- Dor ou pressão persistente no peito;

- Inabilidade de ficar excitado ou confusão mental;

- Lábios ou face azulada.

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ATENÇÃO! Reforçando, os sintomas acima descritos são os mais comuns sendo reportados pelas agências de saúde. Como a doença é nova e os estudos ainda são preliminares, outros sintomas e sinais clínicos importantes podem estar sendo ignorados ou subestimados. O mais amplo estudo do tipo publicado como preprint na medRxiv (Ref.6), e analisando mais de 18,5 mil pacientes com COVID-19 entre a população da China continental, encontrou que o sintoma mais comum é a febre. A proporção de pacientes com febre leve a moderada foi 31% e 35%, e apenas 11,5% dos pacientes tinham febre alta. Pacientes também experienciaram tosse (55,5%), fatiga (30,4%), expectoração (26,6%), respiração curta (21%), dispneia (17%), mialgia (17%), aperto no peito (14,2%), anorexia (13,8%), calafrio (12,9%) e dor de cabeça (10,1%). Sintomas menos comuns englobaram faringalgia (9,2%), tontura (9%), diarreia (8,6%), rinorreia (5,2%), náusea (4,6%), vômito (4%), dor no peito (4%), dor abdominal (3,7%) e hemoptise (2,6%).
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          Usando como referência dados acumulados até o momento, o tempo médio de recuperação desde o início dos sintomas até a recuperação clínica para casos mais leves de COVID-19 é de aproximadamente 2 semanas e de 3-6 semanas para pacientes com quadro severo-grave. E é preciso ficar atento, porque mesmo quadros infecciosos assintomáticos são marcados por lesões pulmonares (Ref.20). Aliás, suspeita-se que danos cardíacos são possíveis mesmos nos assintomáticos, e recomenda-se que precaução seja tomada pelos infectados antes de se retomar atividades físicas ou esportes de alto impacto (Ref.21).


   SINTOMAS NO SISTEMA DIGESTIVO

          Apesar da real prevalência ainda ser incerta, têm sido bastante comum o reporte de sintomas gastrointestinais entre os pacientes com COVID-19. De fato, as células intestinais possuem receptores ACE2 que permitem a infecção do SARS-CoV-2 e partículas virais e/ou RNA viral são comumente encontradas em amostras de fezes de indivíduos infectados - apesar de ser inconclusivo ainda se existe risco de contaminação fecal-oral (4). O alvo preferencial do vírus são as células epiteliais absortivas (enterócitos) que revestem a superfície interior do intestino (Ref.19).

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(4) Leitura recomendada: Pesquisadores da FioCruz identificam o novo coronavírus no esgoto

           Para exemplificar o quão comum podem ser os sintomas gastrointestinais, um estudo publicado no The American Journal of Gastroenterology (Ref.7), analisando 204 pacientes com COVID-19 - e média de idade de 54,9 anos -, encontrou que 99 (48,5%) se apresentaram ao hospital com sintomas digestivos representando a principal reclamação. Entre os sintomas reportados, os mais comuns foram diarreia, anorexia, vômitos e dor abdominal. Esses pacientes terminavam demorando a receber atendimento médico e tinham prognóstico pior do que aqueles sem sintomas digestivos. Nesse sentido, os autores do estudo recomendaram que os profissionais de saúde suspeitem de pacientes com sintomas gastrointestinais e não esperem até que sintomas respiratórios emerjam.

          Em um estudo publicado pelo CDC (Centro de Controle de Doenças dos EUA) (Ref.8), analisando 167 pacientes com COVID-19 hospitalizados, encontrou que os sintomas mais comuns de admissão foram tosse (86%), febre ou calafrio (85%), respiração curta (80%), e sintomas gastrointestinais: diarreia (27%) e náusea ou vômito (24%).

         Por outro lado, um estudo retrospectivo publicado no periódico Alimentary Pharmacology & Theraputics (Ref.9) encontrou que a prevalência pode variar muito entre os reportes, de 3% até 79%. O estudo encontrou que diarreia era o sintoma mais comum entre crianças e adultos - duração média de 4 dias -, com vômitos sendo mais proeminentes em crianças. Sangramento no trato gastrointestinal foi identificado em 4-18% dos infectados sintomáticos. A prevalência das manifestações digestivas aumentou nas fases mais tardias da pandemia, mas sem significativas diferenças entre regiões. Mais uma vez, foi encontrado que a proporção de sintomas gastrointestinais foi substancialmente maior em pacientes que desenvolveram quadros mais severos da doença.

          Por fim, um estudo publicado no periódico Radiology (Ref.25) mostrou que pacientes com COVID-19 podem ter anormalidades no intestino, incluindo isquemia. Para essa conclusão, os pesquisadores analisaram 42 tomografias computacionais de pacientes com COVID-19. Cerca de 31% dessas tomografias mostraram anormalidades no intestino, e foram mais comuns em pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI). Entre as anormalidade, incluíram engrossamento de tecido e sinais de isquemia, como pneumatose (gás na parede intestinal) e gás venoso portal. Descoloração amarela e anormal do intestino foi vista em três dos pacientes, e infarto intestinal (morte do tecido intestinal) em dois pacientes. De acordo com os pesquisadores, possíveis explicações para esse espectro de problemas intestinais nos pacientes com COVID-19 incluem infecção viral direta, excesso de coágulos sanguíneos (hipótese trombótica), ou isquemia mesentérica não-oclusiva. Abaixo, algumas das imagens analisadas no estudo.





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          Nesse último ponto, cada vez mais evidências - ainda limitadas - associam sintomas gastrointestinais com uma progressão mais grave da doença. Um preprint mais recente publicado na medRxiv (Ref.10), analisando 207 pacientes com COVID-19 (34,5% com sintomas gastrointestinais), encontrou um aumento de risco para a hospitalização quando sintomas afetando o sistema digestivo estavam presentes. As manifestações de diarreia e de náusea ou vômito, por exemplo, mostraram estar associadas com uma probabilidade 7 e 4 vezes maior de hospitalização, respectivamente.


   PERDA DE OLFATO E DE PALADAR

          Dois sintomas amplamente ignorados no início da pandemia - perda de paladar e de olfato - mostraram ser bem comuns entre os pacientes com COVID-19 (Ref.11-12), e inclusive foram listados oficialmente pelo CDC mais recentemente (Ref.1). Em um estudo publicado no periódico International Forum of Allergy and Rhinology (Ref.12), pesquisadores encontraram evidências empíricas - após análise de 1480 pacientes com sintomas respiratórios típicos de uma infecção viral - sugerindo que se você possui perda de olfato e de paladar, suas chances de ter COVID-19 são 10 vezes maiores do que outras causas de infecção. Ainda é incerto a causa da perda desses sentidos sensoriais, mas pode estar associada à infecção do vírus no sistema nervoso.

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ATUALIZAÇÃO (07/05/20): Um estudo publicado no periódico Otolaryngology-Head and Neck Surgery (Ref.16), analisando 103 pacientes diagnosticados com COVID-19 no hospital Kantonsspital Aarau, Suíça, encontrou que pelo menos 61% deles reportaram uma redução ou completa perda no olfato, e que esse sintoma geralmente aparecia 3,4 dias após a emergência de um quadro sintomático. O grau da perda de olfato também foi relacionada com a gravidade de progressão dos sintomas: quanto maior a perda, mais a doença tendia a piorar. Para a perda de paladar, 65% apresentaram algum grau desse sintoma, com 40% reportando perda total. Outro achado: sintomas como nariz entupido e nariz escorrendo são bem mais comuns do que antes pensado - pelo menos no grupo analisado -, afetando 50% e 35% dos pacientes, respectivamente. Para outros sintomas mais clássicos, 75% reportaram algum grau de febre, 68% algum grau de tosse e 47% algum grau de falta de ar.

ATUALIZAÇÃO (22/05/20): Em um estudo publicado no periódico ACS Chemical Neuroscience (Ref.26), pesquisadores mostraram em ratos que duas proteínas requeridas pelo SARS-CoV-2 para infectar o hospedeiro (ACE2 e TMPRSS2) são produzidas por células da cavidade nasal (células sustentaculares) que contribuem para a detecção de cheiros (ajudam na transferência de moléculas odoríferas do ar para os neurônios). Além disso, foi mostrado que maiores quantidades dessas proteínas são expressas no epitélio nasal de animais mais velhos do que nos mais jovens, o que corrobora um estudo recente publicado no JAMA Network (5) e pode explicar porque os indivíduos mais idosos são mais suscetíveis à COVID-19.


ATUALIZAÇÃO (30/05/20): Um estudo publicado no Canadian Medical Association Journal (Ref.27) reforçou que a perda de olfato e de paladar são os sintomas mais distintos da infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), e que esses sintomas podem ser severos, incluindo a completa perda de percepção de odores como café e lixo. No estudo, 2883 adultos (≥ 18 anos) foram testados para o SARS-CoV-2 em Quebec, Canadá. Do total, 134 testaram positivo (média de idade de 57 anos) e 63% desses casos reportaram ou perda de olfato e/ou perda de paladar, comparado com 8% no grupo de controle que não estavam infectados.

> Em um estudo (caso reporte) publicado no periódico JAMA Network (Ref.28), pesquisadores reportaram o primeiro sinal in vivo de alteração cerebral compatível com invasão viral em uma região cortical (giro posterior reto) que está associada com o olfato. As imagens de diagnóstico foram tiradas via ressonância magnética de uma paciente de 25 anos com COVID-19, e podem explicar o porquê da infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) causar frequentemente perda de olfato.


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    SINTOMAS OCULARES? 

         Um estudo publicado no JAMA Ophthalmology (Ref.13) sugere que sim. Analisando 38 pacientes com COVID-19, pesquisadores encontraram que 2 deles deram positivo para o genoma do SARS-CoV-2 na conjuntiva - membrana mucosa que reveste a parte posterior da pálpebra e a esclera (parte branca do olho) -, e um total de 12 deles expressaram manifestações oculares consistentes com conjuntivite, incluindo hiperemia conjuntival, quimose, epífora e aumento de secreções. Entre esses últimos pacientes, houve 4 casos julgados - em relação ao quadro respiratório - como moderados, 2 casos julgados como severos, e 6 casos julgados como críticos. Um dos pacientes relatou epífora - lacrimejamento involuntário e contínuo devido à obstrução nas vias lacrimais - como o primeiro sintoma da COVID-19.

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           Devido ao fato dos resultados do estudo serem preliminares e envolverem um pequeno grupo de pacientes, nenhuma conclusão pode ainda ser tirada. Porém, como olhos desprotegidos estavam associados com um aumento de risco de transmissão do SARS-CoV - coronavírus responsável pelo SARS -, o estudo reforça a ideia de que o SARS-CoV-2 possa ser transmitido também através dos olhos (fluídos), apesar do risco parecer baixo (Ref.14).


  INFECÇÃO DA TIREOIDE?

          Mais uma possível consequência da infecção pelo SARS-CoV-2 foi reportada no periódico The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (Ref.22): tireoidite sub-aguda, uma infecção na tireoide (glândula no pescoço que regula a função de órgãos importantes como o coração, o cérebro, o fígado e os rins) caracterizada por dor no pescoço e que é geralmente precedida por uma infecção no trato respiratório superior. No reporte, os pesquisadores descreveram uma paciente mulher de 18 anos de idade com COVID-19. Ela se recuperou completamente da doença, testando negativo alguns dias depois, mas começou a experienciar alguns sintomas adicionais. Ela reclamou de dor no pescoço e na região da tireoide, febre e uma taxa cardíaca aumentada. De volta ao hospital, foi confirmado um quadro de tireoidite sub-aguda. Um mês mais tarde, as funções na glândula voltaram ao normal.


   COMO AS CRIANÇAS SÃO AFETADAS PELO SARS-CoV-2?

          Em um estudo publicado no periódico The Pediatric Infectious Disease Journal (Ref.67), pesquisadores corroboraram o acúmulo de evidências sugerindo que as crianças infectadas expressam um menor número de sintomas e uma doença menos severa - ou um risco bem menor de desenvolverem uma infecção mais severa. Com base na epidemia vista na China, a maioria das crianças infectadas se recuperam em uma ou duas semanas após a emergência dos sintomas, e nenhuma morte foi reportada até fevereiro deste ano. Apesar disso, evidências sugerem também que as crianças são tão suscetíveis à infecção quanto adultos, mas é ainda incerto a importância delas na transmissão do vírus. Crianças também parecem ter sintomas gastrointestinais com mais frequência.

          Um estudo publicado no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.15), avaliando 1391 crianças e adolescentes com idades abaixo de 16 anos atendidas no Hospital Infantil de Wuhan que tiveram contato com pessoas infectadas encontrou que 171 (12,3%) tiveram resultado positivo para o novo coronavírus. A idade média das crianças contaminadas era de 6,7 anos e 41,5% delas desenvolveu febre. Outros sintomas comuns incluíram tosse e eritema faríngea. Um total de 27 pacientes (15,8%) não apresentaram sintomas, mas 12 apresentaram características radiológicas de pneumonia, mas sem qualquer sintoma de infecção. Apenas três pacientes requereram cuidados médicos intensivos e ventilação mecânica invasiva, mas todos os três apresentavam condições crônicas de risco (leucemia e intussuscepção). Uma morte foi registrada. Esse estudo corrobora que a maioria das crianças infectadas desenvolvem sintomas leves da doença, apesar delas serem também substancialmente suscetíveis à infecção.


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          Reforçando os achados desse último estudo, uma revisão sistemática analisando 18 estudos que englobavam 1065 participantes, a maioria pacientes pediátricos com infecção pelo SARS-CoV-2, apresentaram febre, tosse seca e fatiga, ou eram assintomáticos. Apenas um bebê de 13 meses de idade apresentou um quadro mais grave de infecção, com pneumonia complicada por choque e falha renal, mas foi tratado com sucesso. A maioria dos pacientes pediátricos foram hospitalizados, e crianças sintomáticas receberam principalmente tratamento e acompanhamento tradicionais; nenhuma morte foi reportada entre indivíduos com idades de 0 a 9 anos. No geral, o estudo encontrou que a maioria das crianças com COVID-19 apresentava sintomas leves ou nenhum sintoma, e geralmente apenas requeriam tratamento básico, se recuperando dentro de 1 a 2 semanas.

          Crianças sintomáticas podem não expressar sintomas respiratórios quando infectadas pelo SARS-CoV-2, mas apenas febre junto com sintomas gastrointestinais, como alertado por um estudo publicado no periódico Frontiers in Pediatrics (Ref.23). Quando analisadas via tomografia computacional, sinais de pneumonia podem ser visualizados no pulmão mesmo sem sintomas respiratórios típicos.

         É também importante lembrar que apesar das crianças e adolescentes serem afetados com menor intensidade pela COVID-19, indivíduos nessa faixa de idade estão longe de serem completamente imunes a complicações mais graves da doença. Em um estudo publicado no Journal of Pediatrics (Ref.24), pesquisadores compararam 46 crianças, adolescentes e jovens adultos de 1 mês até 21 anos de idade (média de 13 anos) que requereram hospitalização seja em uma unidade geral seja em uma unidade de tratamento intensivo infantil. Eles encontraram que aqueles requerendo tratamento intensivo tinham altos níveis de inflamação e necessitaram de suporte respiratório extra, comparado com os casos menos severos. Do total de casos na unidade intensiva (13 pacientes), quase 80% desenvolveram síndrome de estresse respiratório agudo (ARDS), quadro mais comumente associado a adultos com COVID-19 em estado crítico. Quase 50% das crianças com ARDS precisaram de ventiladores.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/symptoms.html
  2. https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported
  3. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.20073957v1
  4. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.19.20068072v1
  5. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.26.20080408v1
  6. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.18.20070565v1.full.pdf
  7.  https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(20)30281-X/fulltext
  8. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6915e3.htm
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222988
  10. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.23.20076935v1
  11. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.05.20048421v1
  12. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/alr.22579
  13. https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/2764083
  14. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(20)30311-0/pdf
  15. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765169
  16. https://www.entnet.org/sites/default/files/uploads/sedaghat_2_olfactory_dysfunction_and_sinonasal_symptomatology_in_covid-19.pdf
  17. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-04/asfm-igv041720.php
  18. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.26.20080408v1
  19. https://science.sciencemag.org/content/early/2020/04/30/science.abc1669
  20. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.09.20096370v1
  21. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2766124
  22. https://academic.oup.com/jcem/advance-article/doi/10.1210/clinem/dgaa276/5838793
  23. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00258/full
  24. https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(20)30580-1/pdf
  25. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201908
  26. https://pubs.acs.org/doi/abs/10.1021/acschemneuro.0c00210
  27. https://www.cmaj.ca/content/early/2020/05/27/cmaj.200869
  28. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2766765