Qual a relação entre sal, sódio, potássio e hipertensão?

- Atualizado no dia 23 de novembro de 2024 -

O número de mortes no mundo devido a doenças cardiovasculares cresceu de 12,4 milhões em 1990 para 19,8 milhões em 2022, refletindo o crescimento populacional global e as contribuições de fatores de risco diversos, desde comportamentais e ambientais até metabólicos (Ref.1). Pressão sanguínea alta - particularmente hipertensão - é o principal fator de risco modificável para doenças cardíacas (ataque cardíaco e falha cardíaca), derrame e falha renal, e um grande contribuidor para morte prematura, demência, deficiências físicas e custos de saúde, e responsável por aproximadamente 14% das mortes causadas por doenças cardiovasculares. Entre os fatores de risco modificáveis para a hipertensão, temos, em especial, o alto consumo alimentar de sódio. Estima-se que o consumo excessivo de sódio - presente comumente em temperos (ex.: sal de cozinha) e em aditivos alimentares diversos - é responsável por aproximadamente 30% dos casos de hipertensão no mundo (400 a 500 milhões de pessoas) (Ref.2).

Uma redução no consumo alimentar de sódio não apenas reduz a pressão sanguínea e a incidência de hipertensão a nível populacional, mas também está associada com uma significativa redução na morbidade e na mortalidade causada por doenças cardiovasculares. Prolongada e modesta redução no consumo de sódio tipicamente induz uma relevante queda na pressão sanguínea de indivíduos tanto hipertensivos quanto normotensivos, independentemente do sexo e do grupo étnico, com maiores quedas na pressão sistólica para maiores reduções na ingestão de sódio na dieta (Ref.3).

Mas qual é a relação entre sódio e pressão sanguínea? É apenas uma questão osmótica ("mais água no sangue") ou múltiplos mecanismos fisiológicos e moleculares estão envolvidos? Por que algumas pessoas não desenvolvem hipertensão mesmo ingerindo sódio em excesso? E o que é o tal do "sal light"?

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PRESSÃO SANGUÍNEA E HIPERTENSÃO

Pressão sanguínea é a força que o sangue exerce contra as paredes das artérias. Toda vez que o coração bate, sangue é bombeado pelos ventrículos para dentro das artérias. A pressão sanguínea é maior quando o coração bate ou contrai, bombeando sangue (pressão sistólica). Quando o coração está em repouso ou relaxamento, entre batidas, a pressão sanguínea cai (pressão diastólica) e é quando o órgão cardíaco está sendo enchido com sangue para um novo bombeamento.

Figura 1. O sangue deixa o coração através de tubos fechados chamados artérias, que se ramificam repetidamente até que artérias finas (arteríolas) medindo cerca de 0,1 mm de diâmetro, sejam formadas. Os capilares se unem para formar vênulas. As arteríolas levam o sangue até tubos extremamente pequenos chamados capilares, que se juntam para formar veias. As arteríolas são consideradas vasos de resistência e são os principais determinantes da pressão sanguínea sistêmica. Ref.4

Dois números são usados para para a leitura da pressão sanguínea de uma pessoa. Geralmente o número sistólico vem antes do número diastólico, associado com a unidade de pressão gerada por uma coluna de mercúrio. Por exemplo, 120/80 significa uma sistólica de 120 e uma diastólica de 80. Para a maioria dos adultos, uma pressão sanguínea normal é menor do que 120 sobre 80 milímetros de mercúrio (mmHg), ou seja, inferior a 120x80 mmHg ou, simplesmente, 120/80.

A pressão arterial não é estática, ou seja, ela está sempre mudando. É normal que ela seja mais alta enquanto estamos praticando exercícios físicos do que enquanto dormimos, por exemplo (Ref.5). Além disso, também é normal que ocorra um ligeiro aumento da média da pressão arterial com o passar dos anos de cada indivíduo

Uma pessoa tem hipertensão quando sua pressão arterial, sistematicamente e consistentemente, é igual ou superior a 140x90 mmHg durante repouso (!). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e outros especialistas na área, pressão sanguínea deve ser inferior a 130x80 mmHg naqueles indivíduos com:

- doença cardiovascular (doença cardíaca ou derrame);
- alto risco para doença cardiovascular;
- doença crônica renal;
- diabetes.

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(!) OMS: "Hipertensão é diagnosticada se, quando medida em dois dias diferentes, a leitura da pressão sistólica em ambos os dia é ≥140 mmHg e/ou a leitura da pressão sanguínea diastólica em ambos os dias é ≥90 mmHg." Ref.6

> O Centro de Controle e Doenças (CDC) dos EUA considera dois diferentes critérios para o diagnóstico de hipertensão. O primeiro segue a linha da OMS (≥140/90) e como pré-hipertensão valores na faixa de 120-139/80-89. A segunda [proposta em 2017] considera hipertensão um valor de ≥130/80 e classifica como pressão sanguínea elevada valores na faixa de 120-129/<80. Ref.7

> Na atualização mais recente da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) (Ref.55), uma nova classificação simplificada foi proposta, e endossada também pela Sociedade Europeia de Endocrinologia (ESE) e pela Organização Europeia de Derrame (ESO)::

- Pressão arterial não-elevada: abaixo de 120 por 70 mmHg;

- Pressão arterial elevada: entre 120 por 70 mmHg e 139 por 89 mmHg

- Hipertensão: maior ou igual a 140 por 90 mmHg

> Ou seja, de "12 por 7" em diante passa a ser considerado pressão alta pelas agências de saúde europeias. Essas medidas são válidas quando feitas por um profissional de saúde qualificado em um ambiente hospitalar adequado. Iniciando em níveis tão baixos quanto 90 mmHg de pressão sistólica, quanto maior a pressão sanguínea maior o risco relativo para doenças cardiovasculares, incluindo aterosclerose. Por isso, na nova classificação da ESC, os especialistas resolveram evitar termos como "pressão normal", "pressão ótima" ou "normotensão".

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Acima de 30% da população adulta possui hipertensão. Estima-se que existem 1,28 bilhão de adultos com idades de 30 a 79 anos ao redor do mundo com hipertensão e que 46% desse total não estão cientes da condição. A maioria das pessoas com hipertensão não sente nenhum sintoma, e por isso a condição é frequentemente apelidada de "assassino silencioso". O único meio de detectar hipertensão é medir a pressão arterial com um instrumento [médico] adequado. Mas pessoas com uma pressão muito alta (geralmente 180/120 ou maior) podem experienciar sintomas como:

- dor de cabeça severa;
- dor no peito;
- tontura;
- dificuldade respiratória;
- náusea;
- vômito;
- visão embaçada ou outras mudanças visuais;
- ansiedade;
- confusão;
- zumbido nos ouvidos;
- sangramento nasal;
- ritmo cardíaco anormal.

No caso de pressão sanguínea alta acompanhada de qualquer um desses sintomas acima listados, atendimento médico urgente é necessário.

Mudanças no estilo de vida podem ajudar a reduzir a pressão sanguínea e resolver ou prevenir quadros de hipertensão. Entre essas mudanças podemos citar:

- consumo de mais verduras, frutas e outros derivados vegetais (1);
- maior nível de atividade física, que pode incluir caminhada, corrida, natação, dança ou atividades que constroem força, como musculação (2);
- emagrecimento no caso de indivíduos com sobrepeso ou obesidade;
- reduzir o consumo de sal (ideal ingerir menos de 2 gramas por dia);
- evitar o consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas ou gorduras trans;
- evitar o fumo ou uso de tabaco;
- evitar ou reduzir ao máximo o consumo alcoólico;
- reduzir e controlar o estresse (3).

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> Mesmo com mudanças no estilo de vida, muitos com hipertensão ainda vão precisar utilizar medicamentos para manter uma pressão sanguínea adequada [ex.: inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina II, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos].

(1) Aliás, o consumo de plantas e derivados fornece grande quantidade de fibras alimentares que fortalecem o microbioma benéfico no intestino, e esse último, por sua vez, tem sido associado com efeitos positivos sobre a regulação da pressão sanguínea (Ref.9). Fica a sugestão de leitura: Qual a importância das fibras para a microbiota intestinal?

(2) Respostas agudas aos exercícios físicos geralmente promovem aumento da taxa cardíaca, aumento da vasodilatação via síntese de óxido nitroso (NO), aumento do fluxo sanguíneo, aumento do consumo de substratos energéticos e aumento da temperatura corporal. Treinamento físico de longo prazo [crônico] resulta em respostas que promovem adaptações cardiovasculares benéficas como redução da taxa cardíaca em repouso, redução concomitante da pressão sanguínea, melhora da eficiência cardíaca e aumento do volume de oxigênio (VO2) máximo. E evidências mais recentes apontam que redução significativa em comportamentos sedentários, no geral, é capaz de reduzir a pressão arterial. Ref.10, 56-57

(3) Apesar do estresse psicossocial ser um fator bem estabelecido para o desenvolvimento de hipertensão, é interessante mencionar que uma maior pressão sanguínea sistólica tem sido associada com menos sintomas depressivos, maior sensação de bem-estar e menor atividade cerebral emocional. A natureza dessa associação ainda não é muito bem esclarecida, mas uma melhor saúde mental ligada a uma pressão sanguínea mais alta pode ultimamente também contribuir para o desenvolvimento da hipertensão. Ref.11

> Evidência recente aponta que sono insuficiente (<7 horas/dia) está associado com um maior risco (+7-11%) de hipertensão (Ref.12). Fica a sugestão de leitura: Qual é a duração ideal e a função do sono em humanos?

> Maior exposição ao telúrio, um raro elemento metaloide presente no solo e um contaminante transferido de atividades de mineração e de construção para alimentos, está associado ao aumento de risco para hipertensão. Ref.54

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Além de fatores ambientais, avanço da idade e fatores genéticos também tornam o indivíduo mais ou menos suscetível ao desenvolvimento de hipertensão. Evidências acumuladas sugerem uma taxa de hereditariedade para pressão sanguínea em repouso de 25 a 68%, e vários genes ligados a alterações na pressão sanguínea já foram identificados em análises genômicas (Ref.13-14). Com o avanço da idade, a pressão sistólica aumenta continuamente, enquanto a pressão diastólica atinge gradualmente um limite na meia-idade. Sexo também é um fator relevante: indivíduos do sexo feminino em idade reprodutiva [antes da menopausa] possuem uma pressão sanguínea ~10 mmHg menor do que indivíduos do sexo masculino. Essa diferença de pressão sanguínea entre os sexos provavelmente possui influência hormonal e cromossômica, e existe convincente evidência de contribuição do receptor olfatório OR51E1 (variantes do gene associado, expresso também em células renais e dos músculos lisos vasculares) (Ref.15). Mutações em genes envolvidos no transporte de sódio estão ligadas a doenças hereditárias (ex.: síndrome de Liddle) caracterizadas por desenvolvimento de hipertensão nos afetados.

Figura 2. Mapa esquemático do gene AGT, um dos genes associados à regulação da pressão arterial. Pressão sanguínea é um traço altamente complexo e poligênico, influenciado por milhares de diferentes variantes genéticas. Indivíduos com maior risco genético possuem 7 vezes maior risco para hipertensão e nível de pressão sanguínea sistólica ~17 mmHg maior do que indivíduos com o menor risco genético. Até genes ligados ao metabolismo de ferro estão também associados com a pressão sanguínea. Ref.16

Hipertensão [primária] é caracterizada por alterações funcionais e estruturais nas arteríolas que levam a uma resistência vascular periférica elevada. Entre outras complicações, a hipertensão pode causar sérios danos ao coração. Pressão excessiva pode endurecer as artérias [menos elásticas, Fig.3], reduzindo o fluxo de sangue e oxigênio ao coração. Essa pressão elevada e reduzido fluxo sanguíneo podem, por sua vez, causar:

- dor no peito, chamada de angina;
- ataque cardíaco, o qual ocorre quando o suprimento de sangue ao coração é bloqueado e as células musculares cardíacas morre pela falta de oxigênio (e quanto maior o tempo de bloqueio da circulação sanguínea, maior o dano ao coração);
- falha cardíaca, a qual ocorre quando o coração não consegue bombear sangue e oxigênio suficiente para outros órgãos vitais do corpo;
- e batimentos cardíacos irregulares que podem levar a uma morte súbita.

Hipertensão pode também estourar ou bloquear artérias que suprem sangue e oxigênio ao cérebro, causando um derrame - e subsequente morte de células cerebrais por hipoxia -, e causar danos nos rins, levando a falha renal e maior risco para o desenvolvimento de doença crônica renal. Hipertensão crônica é um dos principais fatores de risco modificáveis para os três principais tipos de derrame: derrame isquêmico, hemorragia intracerebral e hemorragia aracnoide (Ref.52).

Figura 3. Rigidez arterial e hipertensão são dois fenômenos patológicos interligados. Pressão sanguínea elevada crônica pode causar danos nas paredes arteriais através de estresse mecânico, disfunção endotelial, aumento de inflamação, estresse oxidativo e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Hipertensão também aumenta a produção de fibras de colágeno e acelera a degradação de fibras de elastina. Isso eleva ainda mais a pressão sistólica e aumenta a rigidez das artérias, criando um deletério ciclo de inflamação e calcificação. Uma maior rigidez arterial também contribui para uma elevação na pressão de pulso, a qual pode potencialmente danificar a barreira sangue-cérebro. Ref.18

Na Austrália, hipertensão tem sido o maior fator de risco para morte por doenças cardiovasculares e para morte por todas as causas nas últimas três décadas (Ref.53).

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Curiosidade: Apesar de hipertensão ser comumente associada a uma "doença humana", outros mamíferos também podem desenvolvê-la, como cães e gatos. Ref.19
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SÓDIO E HIPERTENSÃO

O controle da pressão sanguínea é complexo e envolve múltiplos sistemas e sinalizações. No geral, o barorreflexo, através da ação de receptores de esticamento sobre o seio carótico e a aorta, fornece um loop de feedback negativo que regula a pressão sanguínea (Ref.20). Essa regulação envolve sinalizações indo ao e partindo do cérebro, ativação e desativação dos sistemas nervosos parassimpático e simpático, e mediadores químicos diversos, como acetilcolina, catecolaminas, aldosterona, óxidos nítricos e angiotensinas. Sob condições fisiológicas, queda na pressão sanguínea renal - assim como o sistema nervoso simpático - também ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, efetivamente restaurando o volume de sangue sistêmico e pressão sanguínea sistêmica.

Nesse complexo processo regulatório, temos contínuos eventos de vasodilatação e vasoconstrição, variações na taxa de reabsorção de íons sódio (Na+) nos rins, e variações no fluxo e volume [maior ou menor retenção de água] de sangue.

Um grande número de potenciais fatores deletérios - desde genéticos até ambientais - podem interferir em um um mais dos vários componentes e caminhos que controlam a pressão sanguínea corporal no sentido de levar ao desenvolvimento de hipertensão. E um dos principais fatores deletérios nesse sentido é o consumo excessivo de sódio, comumente na forma de cloreto de sódio (NaCl, sal de cozinha). Podemos citar que:

- A associação entre pressão sanguínea e consumo de sódio na dieta é aproximadamente linear acima de 800 mg (2 g de NaCl, cloreto de sódio) por dia. Redução no consumo de sódio reduz a pressão sanguínea mesmo em indivíduos sem hipertensão, em crianças, em adultos, e em todos os grupos étnicos. Ref.21

- Em um recente estudo prospectivo, 213 voluntários com idades de 50 a 75 anos foram submetidos a dietas com baixo (aproximadamente 500 mg/dia) e alto (aproximadamente 2200 mg/dia) teor de sódio em diferentes períodos com duração de 1 semana. Os participantes incluíam indivíduos normotensivos (25%), com hipertensão controlada (20%), com hipertensão descontrolada (31%) e com hipertensão sem tratamento (25%). Comparado com o alto consumo de sódio, o baixo consumo de sódio resultou em uma queda de pressão sanguínea sistólica média de 8 mmHg - e redução significativa da pressão sistólica foi observada em quase 75% dos participantes sob baixo consumo de sódio em comparação com o alto consumo de sódio. A queda de pressão sanguínea com a intervenção alimentar [redução de sódio] foi comparável ao uso de um medicamento anti-hipertensivo de primeira linha. Ref.22

- Em populações que consomem menos do que 1 g de sódio (<2,5 g de NaCl) por dia, hipertensão é uma condição rara. Ref.21

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> É estimado que o consumo excessivo de sódio causou mais de 1,8 milhão de mortes em 2019 devido a problemas associados primariamente com hipertensão. Estima-se também que uma redução de 30% no consumo de sódio pode salvar 40 milhões de vidas globalmente dentro de 25 anos. Ref.21

> A principal fonte de sódio é o sal de cozinha. Outras fontes de sódio incluem bicarbonato de sódio usado para massas e nitrato de sódio em carnes processadas.
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O atual consumo médio global de sódio em adultos é estimado de ser em torno de 4 g/dia (10 g/dia de NaCl), com maior consumo na Ásia do que em outras regiões. Para comparação, é estimado que nossa dieta no Paleolítico - marcando a maior parte da evolução humana - envolvia um consumo inferior a 0,7 g de sódio por dia (<1,75 g/dia de sal) (Ref.21). Fontes de sódio mais importantes na dieta moderna incluem temperos e aditivos diversos em produtos industrializados.

Mas como o sódio alimentar interfere com a pressão sanguínea?

Aliás, outro complicador: nem todas as pessoas são suscetíveis ao efeito do sódio alimentar na pressão sanguínea. Essa suscetibilidade é um fenômeno chamado de sensibilidade ao sal, e sua intensidade (baixa, intermediária e alta) pode variar entre indivíduos afetados. Estimativas sugerem que aproximadamente 50% e 25% dos indivíduos com ou sem hipertensão exibem sensibilidade ao sal, respectivamente, e o risco parece ser maior em obesos (Ref.21).Disfunções vasculares, alterações no microbioma intestinal, mecanismos imunológicos e modificações epigenéticos têm sido associadas ao fenômeno (Ref.23-25). Experimentos recentes com ratos sugerem que, no caso de mecanismos imunológicos, temos envolvimento crítico da polaridade de linfócitos T auxiliares 17 (Th17) (Ref.26). Mecanismos imunológicos e inflamatórios têm sido ligados ao desenvolvimento em geral de hipertensão (Ref.27-28).

Figura 4. O consumo de sódio é bem estabelecido de aumentar a pressão sanguínea, mas existem indivíduos que não respondem ao consumo excessivo de sódio (fenótipo de resistência ao sal). Aliás, restrição de sódio alimentar não apenas melhora o controle da pressão sanguínea em alguns indivíduos como às vezes pode aumentar a pressão sanguínea! Sensibilidade ao sal está em especial associada a atividade simpática em excesso. Vários fatores que favorecem uma maior sensibilidade ao sal incluem idade avançada, sexo feminino, obesidade, estilo de vida não-saudável (ex.: dieta pobre em potássio), histórico de baixo peso no nascimento ou tamanho pequeno para a idade gestacional, baixos níveis de renina, hiperatividade simpática, variantes no canal de sódio epitelial e comorbidades como hipertensão, resistência à insulina ou doença crônica renal. Ref.23-28

A verdade é que os mecanismos ligando consumo de sódio e hipertensão não são totalmente esclarecidos. Estudos experimentais em humanos e outros animais têm apontado múltiplos potenciais mecanismos atuando em conjunto ou não, incluindo:

- Elevações no plasma dos íons Na+ e de Cl- podem induzir a expansão de volume do fluido intravascular (processo osmótico) e engatilhar secreção de vasopressina a partir da glândula pituitária no sangue, com ambos os fatores levando a elevações na pressão sanguínea.

- Disfunção do barorreflexo ou inabilidade de aumentar a sensitividade do barorreflexo e reduzir atividade simpática em resposta ao aumento no volume do plasma, determinado pelo excesso de sódio.

- Elevações na concentração de Na+ no plasma e no fluido cérebro-espinhal aumentam a atividade nervosa simpática, levando ao aumento da pressão sanguínea. Esse mecanismo parece ser mediado por canais Nax expressos em células gliais específicas no cérebro que funcionam como sensores de variações na concentração de Na+ em fluidos corporais. (Ref.29)

- Deposição excessiva de sódio na pele - o principal local para o armazenamento de íons Na+ no corpo (1) -, e a consequente hipertonicidade do espaço intersticial da pele, promove a expansão da rede dérmica linfática, aumentando a eliminação de sódio do corpo e protegendo contra elevação da pressão sanguínea. Falha nesse processo - mediado em especial por um fator de crescimento vascular-endotelial (VEGF) - pode suprimir a linfangiogênese, aumentar a retenção de sódio e aumentar a pressão sanguínea, levando potencialmente a um quadro de hipertensão. Esse tipo de potencial deficiência fisiológica pode explicar por que alguns indivíduos são mais sensíveis ao sódio alimentar. De fato, inibidores VEGF são efetivos agentes no tratamento de cânceres mas frequentemente induzem hipertensão (2), e restrição dietética de sódio nos pacientes tratados com esses fármacos representa uma efetiva intervenção não-farmacológica para atenuar esse efeito colateral. Ref.23, 31

- Alterações na microbiota intestinal com o consumo excessivo de sódio alimentar, reduzindo populações benéficas de bactérias (ex.: Lactobacillus spp. e Bacteroides fragilis), causando aumento ou redução de metabólitos diversos com impacto deletério a nível sistêmico, incluindo desregulação da pressão sanguínea. Por exemplo, ácidos graxos de cadeia curta são um dos principais produtos do microbioma intestinal e parecem ter um papel importante na regulação da pressão sanguínea (Ref.32-33);

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> Em indivíduos obesos, a sensibilidade ao efeito do sódio na pressão sanguínea parece ser exacerbada. Normalmente em resposta à redução no volume de sangue ou nível de sódio, os rins secretam mais renina e, como consequência, o córtex adrenal é estimulado a secretar aldosterona, que ajuda a restaurar o correto volume sanguíneo através da retenção de sódio. Por outro lado, se a pressão sanguínea aumenta ou o consumo de sódio é excessivo, os rins reduzem a liberação de renina, permitindo a excreção de mais sódio e a restauração da pressão sanguínea normal. Em indivíduos obesos, a capacidade de inibição do sistema renina-angiotensina é largamente reduzida.

(1) Estudos envolvendo imagem por ressonância magnética para detecção de sódio (Na) em tecidos (23Na-MRI) têm mostrado que a maior parte do Na é armazenado de forma não-osmótica na pele e, em menor parte, nos músculos. No interstício da pele, o excesso de íons Na+ é inativado osmoticamente - ou seja, perde a capacidade de acumular água - ao interagir com glicosaminoglicanos (GAGs) negativamente carregados. Mas elevada concentração de Na+ na pele está ainda assim correlacionada com maior retenção de água, aparentemente devido ao aumento da concentração de GAGs. Restrição de sal na dieta reduz a quantidade de Na+ armazenado na pele, assim como o conteúdo de GAGs e de água. Aumento na concentração de Na+ na pele e associado estresse osmótico engatilham uma cascata de respostas moleculares e celulares, iniciada com macrófagos, que resulta em linfangiogênese, hiperplasia de capilares linfáticos e aumento do fluxo linfático na pele - ajudando a eliminar o excesso de Na+ e de água acumulada, e potencialmente impactando todo o sistema circulatório. É sugerido que a pele age como um "tampão" para o sódio alimentar, reduzindo as consequências hemodinâmicas de uma elevada carga de sal no corpo. Falhas ou limitações nesse processo estão associadas com o fenômeno da sensibilidade ao sal e hipertensão. Ref.34-35

(2) Inibidores de VEGFs (ex.: cabozantinib, lenvatinib, pazopanib, regorafenib, sorafenib e sunitinib) prejudicam a formação de novos vasos sanguíneos (neo-angiogênse) requeridos para o crescimento e disseminação metastática de tumores malignos, e são parte regular de tratamentos oncológicos. Hipertensão é o efeito colateral cardiovascular mais frequente observado com o uso desses fármacos e ocorre em 25-87% dos pacientes. Ref.31

> É incerto se o sódio alimentar em excesso pode aumentar a rigidez arterial independentemente do aumento da pressão sanguínea. Existem alguns mecanismos propostos nesse sentido envolvendo estresse oxidativo e disfunções endoteliais. Ref.23

> É também incerto o efeito direto do ânion cloreto (Cl-) na pressão sanguínea e no desenvolvimento da hipertensão. É sugerido inclusive que o efeito do Cl- pode ser mais importante do que o cátion Na+, e evidências experimentais suportam que esse ânion está associado com supressão de renina e vasoconstrição no sistema glomerular de filtração. Ref.36

> Aumento sustentado no nível circulante do hormônio aldosterona (ex.: hiperaldosteronismo primário = produção excessiva de aldosterona pelas glândulas adrenais) também causa sensibilidade ao sal e desenvolvimento de hipertensão caso a dieta não exiba níveis muito baixos de sal. A aldosterona em excesso age nesse sentido ao causar distúrbios em funções neurais e vasculares relevantes para a patogênese da hipertensão. Ref.37

> Ingestão excessiva e crônica de fluoreto (ex.: o "flúor" em pastas de dentes) pode também levar ao desenvolvimento de hipertensão, ao interferir com o sistema renina-angiotensina. Ref.38
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POTÁSSIO E HIPERTENSÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda limitar o consumo de sódio em menos de 2 gramas por dia (<2 g/dia), ou equivalente a um consumo de sal de cozinha de <5 g/dia, no sentido de melhorar o controle da pressão sanguínea e ajudar a prevenir problemas cardiovasculares na população adulta em geral. Para crianças e adolescentes, recomendações não são bem estabelecidas ou uniformes, e tipicamente extrapolam valores do consumo recomendado para adultos com base na energia requerida para o crescimento, atividades diárias e metabolismo básico.

Por exemplo, a Autoridade Europeia de Segurança alimentar (EFSA) traz a seguinte recomendação de limites diários para o consumo de sódio (Ref.39):

- 1,1 g/dia na faixa de 1-3 anos;
- 1,3 g/dia na faixa de 4-6 anos;
- 1,7 g/dia na faixa de 7-10 anos;
- 2,0 g/dia na faixa de 11-17 anos.

Hoje o consumo médio global de sódio está bem acima do limite recomendado pela OMS, estimado em 4,3 g/dia. Redução no consumo de sódio é listado pela OMS como a melhor intervenção em termos de custo-benefício para a prevenção de doenças crônicas.

Porém, apesar do foco tradicional no sódio alimentar ainda prevalecer nas recomendações de agências de saúde, a razão entre consumo de sódio e de potássio (K) parece ser também crucial. A deficiência relativa de potássio - em relação à quantidade de sódio consumido - parece ser inclusive mais importante como causa de hipertensão do que o total de sódio na dieta. Um maior consumo de potássio e uma baixa razão Na+/K+ afeta positivamente as variações fisiológicas da pressão sanguínea, e o potássio aumenta a excreção urinária de sódio (reduzindo a quantidade de Na+ circulando no corpo). Além disso, evidências apontam que o potássio parece reduzir a resistência periférica.

A OMS recomenda um consumo mínimo de potássio de 3,51 g/dia. Um aumento sem excesso no consumo de potássio pode balancear um consumo excessivo de sódio até certa extensão.

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> Altos níveis de sódio alimentar e baixos níveis de potássio alimentar estão ambos ligados ao desenvolvimento de hipertensão e maior risco de derrame, doença cardíaca e morte prematura.

> Potássio (K+) é o mais abundante cátion intracelular, e é um nutriente essencial presente em vários alimentos. Frutas e legumes diversos são ricas fontes de potássio, como abobrinha, banana, batata, damasco, laranja, ameixa e lentilhas. Carnes diversas e laticínios também são boas fontes de potássio. Absorvido via difusão passiva após ingestão, primariamente no intestino delgado, a concentração intracelular de potássio é ~30x maior do que a concentração extracelular, e essa diferença forma um gradiente eletroquímico que é mantido através do transportador Na+/ K+ ATPase ("bomba de sódio-potássio"). Além de manter a tonicidade celular, esse gradiente é requerido para a transmissão nervosa apropriada, contração muscular e função renal. Ref.40

> Potássio é excretado primariamente na urina, parte é excretada nas fezes e uma quantidade muito pequena é perdida no suor. Os rins controlam a excreção de potássio em resposta a mudanças no consumo alimentar, e a excreção de potássio aumenta rapidamente em pessoas saudáveis após o consumo desse micronutriente, exceto se as reservas do corpo estiverem esvaziadas.

> Rins humanos se adaptaram ao longo da evolução no sentido de conservar sódio e excretar potássio. Esse padrão era benéfico em humanos pré-históricos, cuja dieta tipicamente era rica em potássio e pobre em sódio. Com a industrialização, introdução massiva de temperos - especialmente sal de cozinha - e consumo cada vez maior de alimentos processados ricos em sódio, essa adaptação homeostática se tornou deletéria.

> Maior consumo de potássio reduz a reabsorção de sódio ao longo dos néfrons distal e proximal, análogo a um diurético, para promover entrega de sódio ao duto coletor, resultando em secreção e excreção de potássio. No sentido oposto, menor consumo de potássio provoca reabsorção e retenção de sódio para minimizar entrega ao duto coletor e reduzindo a secreção e excreção de potássio; isso também aumenta a razão intracelular Na+/K+. Nesse último ponto, uma dieta rica em potássio causa hiperpolarização nas células musculares lisas vasculares, promovendo vasodilatação e redução da pressão sanguínea.

> Para uma revisão de mecanismos propostos sobre a ação do potássio na pressão sanguínea, acesse a Ref.41

> O atual consumo global médio estimado de potássio é de ~2,3 g/dia, bem abaixo do limite mínimo estabelecido pela OMS, particularmente na Índia (aproximadamente 1,0 g/dia), China (1,4 g/dia) e África Ocidental (1,8 g/dia). Ref.42
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Recentemente, um grupo internacional de especialistas publicou um estudo no periódico Hypertension (Ref.43) com um chamado para que as guias de recomendação para tratamento de hipertensão incluíssem substitutos de sal enriquecidos com potássio e com menor teor de sódio. Especificamente, os autores do estudo propuseram:

- Forte recomendação para pacientes com hipertensão: substituto de sal com uma composição de aproximadamente 75% de cloreto de sódio e 25% de cloreto de potássio para todos os pacientes com hipertensão, exceto se esses pacientes tiverem doença renal avançada, estiverem usando um suplemento de potássio, estejam usando diurético retentor de potássio ou tenham outra contraindicação.

- Recomendação condicional para o público geral: Se você precisa adicionar sal nos alimentos, substituto de sal com uma composição de aproximadamente 75% de cloreto de sódio e 25% de cloreto de potássio pode ser recomendado para uso pela população em geral em regiões onde existe baixa probabilidade de que pessoas com doença renal avançada (estágios 4-5) serão sub-diagnosticadas pelo sistema de saúde e onde contraindicações de uso podem ser colocadas nas embalagens de produtos.

Figura 5. O Sal Light é um substituto de sal onde parte do cloreto de sódio (NaCl) é substituída por cloreto de potássio (KCl). Esse tipo de sal reduz o consumo de sódio alimentar, aumenta o consumo de potássio alimentar e, para a maioria das pessoas, não altera o gosto do alimento temperado. O único revés é o preço significativamente mais "salgado", porém longe de ser impeditivo para a maior parte da população. Um pacote de 0,5 kg custa cerca de R$7,00 no Brasil. Outros sais de potássio além do KCl que podem substituir o NaCl incluem o citrato de potássio e citrato de potássio e magnésio.

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> Cada 1 g do sal light contém 196 mg de sódio e 260 mg de potássio. A redução de "50% de sódio" nas embalagens desse tipo de produto é em termos de molaridade e não de massa. Átomos de potássio são mais pesados, resultando em maior massa para cada mol de cloreto de potássio em relação ao cloreto de sódio. Ou seja, teríamos cerca de 50% menos átomos de sódio no sal light em relação ao sal tradicional, este último constituído quase inteiramente por cloreto de sódio.

> O termo "reduzido em sódio" faz referência a uma redução de pelo menos 25% no conteúdo de sódio em relação ao produto original. Estudos clínicos tipicamente utilizam substitutos de sal reduzidos em sódio (-25%), e não sal light. Ref.44

> Independentemente do sal usado no preparo de alimentos, o ideal é reduzir ao máximo o uso desse tipo de tempero, porque o teor de sódio será sempre alto. O sal light ou com teor reduzido de sódio visa reduzir danos. Para aumentar o consumo de potássio, dê sempre preferência a alimentos de origem vegetal, como frutas e legumes.

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Estudos clínicos randomizados conduzidos nos últimos anos em regiões com consumo alimentar muito baixo de potássio (ex.: Peru e zonas rurais na China) têm alcançado o consenso de que substitutos de sal enriquecidos com potássio - e sem esforços de restringir o suprimento de sal - resultam em significativa redução na pressão sanguínea, com reduções variando de 4,6 a 7,1 mmHg (sistólica) e 1,1 a 2,3 mmHg (diastólica) (Ref.45-46). Resultados do estudo clínico de grande porte DECIDE (Diet, Exercise and Cardiovascular Health), publicados em 2023 (Ref.47) e em 2024 (Ref.48), apontaram uma redução de 40% nos eventos cardiovasculares e na incidência de hipertensão - ao longo de 2 anos de acompanhamento - nos participantes consumindo um substituto de sal comparado com aqueles consumindo sal tradicional.

Outro estudo randomizado de grande porte e válido de ser citado foi publicado em 2021 no periódico de alto impacto The New England Journal of Medicine (NEJM, Ref.48), o qual acompanhou por quase 5 anos aproximadamente 21 mil pessoas de 600 vilas na parte rural da China. Os participantes tinham um histórico de derrame, ou possuíam hipertensão, ou tinham mais de 60 anos de idade. No grupo de intervenção, participantes foram instruídos a usarem substituto de sal (75% de cloreto de sódio e 25% de cloreto de potássio), e, no grupo de controle, os participantes continuaram usando sal de cozinha normal (~100% de cloreto de sódio). Os resultados do estudo mostraram uma significativa redução nas taxas de derrame, grandes eventos cardiovasculares e de morte no grupo consumindo substituto de sal em comparação com o grupo de controle.

Tem sido estimado que 365 mil derrames, 461 mil mortes prematuras e >1,2 milhão de eventos vasculares podem ser evitados anualmente na China com o amplo uso de um substituto de sal - estimativa suportada pelos resultados do estudo de 2021 no NEJM. E benefícios parecem se estender para todas as pessoas, hipertensivos ou normotensivos, no sentido de reduzir o risco de problemas cardiovasculares.

Além disso, com base nas análises de efeitos adversos em estudos clínicos de grande porte até o momento publicados, o uso de substitutos de sal (enriquecidos com potássio) não parece causar hipotensão e nem aumentar de forma significativa o risco de hipercalemia (nível elevado de potássio no sangue) na população em geral - pelo menos não como causa única, mas pode existir um aumento de risco significativo em pacientes com doença renal crônica (onde existe uma habilidade reduzida para excreção de potássio).

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> Tanto reduzir o consumo de sódio quanto aumentar o consumo de potássio atuam reduzindo a pressão sanguínea. E os substitutos de sal promovem ambos.

> Nos EUA, 50-70% do sódio alimentar vem de aditivos alimentares (ex.: produtos industrializados) ou alimentos pré-fabricados (ex.: restaurantes), enquanto que em países como China, Peru e Índia, até 75% do sódio é oriundo de sal de cozinha adicionado durante a preparação de refeições no ambiente doméstico. Portanto, promoção de substitutos de sal pode ser mais efetiva em certas populações do que em outras devido a fatores culturais e de industrialização. Educação nutricional, alertas em embalagens de produtos alimentícios quanto ao teor de sódio e aumento de impostos em produtos alimentícios ricos em sódio precisam ser também enfatizados. Ref.49
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Especialistas nas áreas de nefrologia e de fisiologia têm sugerido nos últimos anos que promover um maior consumo de potássio, ao invés de foco apenas na redução de sódio alimentar, pode ser uma estratégia potencialmente mais efetiva de controle da pressão sanguínea e prevenção de hipertensão a nível populacional (Ref.41, 50).

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SÓDIO E OUTRAS DOENÇAS

Embora o consumo excessivo de sódio seja popularmente pensado como fator de risco apenas para hipertensão e consequentes problemas cardiovasculares e renais, várias outras doenças e efeitos adversos têm sido também associados com esse deletério hábito alimentar. Podemos citar câncer gástrico (provavelmente o sódio em excesso como pró-carcinogênico), pedras renais [cálcio-oxalato] recorrentes, osteoporose, obesidade, doença de Meniere e dor de cabeça. A qualidade da evidência para várias dessas associações é limitada e é amplamente baseada em estudos observacionais que não são capazes de estabelecer causalidade. Uma variedade de mecanismos patofisiológicos (ex.: elevação do nível de de inflamação e geração de substâncias reativas) suportam o potencial para um alto consumo de sódio levar ao desenvolvimento de um amplo espectro de doenças.

Mais recentemente, um estudo publicado no periódico JAMA Dermatology (Ref.51) concluiu que um maior consumo de sódio está fortemente associado com o desenvolvimento de eczema, também conhecida como dermatite atópica - uma doença que causa pele seca e coceira. Especificamente, para cada 1 g adicional de sódio consumido, os pesquisadores encontraram uma chance 11% maior para o diagnóstico de eczema, 16% maior para eczema ativa e 11% maior para uma maior severidade do eczema. Os resultados do estudo suportam evidências prévias acumuladas apontando associação entre consumo de sal e eczema. Mecanismo patológico possivelmente envolve o armazenamento de sódio na pele.

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