O que é o zumbido e como tratá-lo?
- Atualizado no dia 13 de agosto de 2022 -
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O zumbido, também denominado acúfeno ou tínitus, é uma percepção auditória "fantasma" codificada no cérebro que pode ser bem incômoda e até mesmo debilitante, afetando cerca de 10-15% da população mundial. Atualmente, não existe tratamento clínico efetivo (farmacológico ou não-farmacológico) para essa condição, mas duas linhas de pesquisa têm trazido esperança para os indivíduos afetados pela condição. Em um estudo publicado em 2020 na Science Translational Medicine (Ref.1) e baseado em experimentos prévios em animais não-humanos, pesquisadores encontraram que terapia com neuromodulação bimodal - via estimulação sonora dos ouvidos e estimulação elétrica na língua - trouxe substanciais melhoras e amenização do zumbido a longo prazo em pacientes com zumbido crônico. Já um estudo mais recente, publicado no periódico Frontiers in Neurology (Ref.20) reportou resultados muito positivos - e em curto prazo - com o uso de uma terapia baseada em aplicativo de smartphone.
ZUMBIDO NO OUVIDO
O zumbido, também denominado acúfeno ou tínitus (do Latim, tinnire, que significa "badalar"), pode ser definido como "uma ilusão auditiva, isto é, uma sensação sonora endógena, não relacionada a nenhuma fonte externa de estimulação" ou como "uma percepção sonora na ausência de atividade vibratória ou mecânica correspondente nas orelhas média ou interna" (Ref.2). Em outras palavras, o zumbido é uma percepção auditiva fantasma, notada apenas pelo sujeito acometido, na maior parte dos casos, o que dificulta sua mensuração. Geralmente é percebido na forma de um cintilar de sinos ou como um assobio, mas sem fonte externa correspondente.
É estimado que manifestação crônica de zumbido está presente em 10-15% da população, mas uma condição clinicamente problemática parece responder por cerca de 20% desse total, ou seja, 2-3% da população. Um estudo de revisão sistemática e meta-análise publicado recentemente no periódico JAMA Neurology (Ref.18) estimou que 740 milhões de adultos ao redor do mundo são afetados pelo zumbido, este sendo percebido como um sério problema por mais de 120 milhões desse total. Para manifestações diversas de zumbido, temporárias ou crônicas, é estimado que a prevalência na população geral seja de 30%. Entre crianças, tem sido reportado prevalência de ~23% para zumbido clinicamente significativo (resultando em incômodo), e manifestação severa em 1,6% (Ref.13). Hiperacusia (uma redução da tolerância aos sons ambientais, uma resposta exagerada ou inapropriada aos sons que não causam incômodo para a população em geral) parece estar fortemente associada com a manifestação de zumbido em crianças. Em adolescentes, prevalência de 46% tem sido reportada, com manifestação severa de zumbido em ~9% (Ref.14).
O zumbido é considerado o terceiro pior sintoma para o ser humano, sendo superado apenas pelas dores e tonturas intensas e intratáveis. É um transtorno que produz extremo desconforto, de difícil caracterização e sem tratamento efetivo ainda estabelecido, e que pode resultar em, ou exacerbar, problemas de sono, concentração, ansiedade/depressão e de audição. Em casos mais severos, pode excluir os acometidos do convívio social e até levar ao suicídio (1). Além disso, pode ser acompanhado de comorbidades como insônia, ansiedade e depressão.
(1) Leitura recomendada: Mitos e esclarecimentos sobre o suicídio
Os zumbidos podem ser percebidos de várias formas e os achados quanto à sua medida são controversos. Os únicos pontos em que existe consenso são que os zumbidos caracterizam-se por frequências similares àquelas onde exista diminuição do limiar auditivo e que sua intensidade também é parecida com o limiar nestas frequências. De fato, a condição vem sendo cada vez mais lidada como uma manifestação neurológica complexa e multifacetada.
A gravidade dos zumbidos não é atribuída apenas pela percepção da intensidade, visto que mais de 80% dos acometidos o percebem em intensidades menores que 20 dB (nível de um sussurro), enquanto que menos de 5% o referem em intensidades maiores que 40 dB. Outros fatores apontados como agravantes do quadro são as sensações referentes ao tipo de som, à constância, à duração e à localização do zumbido.
Além disso, não existe relação entre a percepção da intensidade e a queixa da incapacidade provocada pelo zumbido, e a descrição sonora não possibilita esclarecimentos sobre os casos. Somam-se a isso a variabilidade individual e o grau de interferência na vida cotidiana. Em 1996, pesquisadores (Newman et al.) formularam um instrumento para a caracterização e quantificação do zumbido denominado Tinnitus Handicap Inventory (THI). Trata-se de um questionário com 25 perguntas que, devido à sua objetividade e praticidade, tem sido traduzido para diversos idiomas e aplicado em diversas realidades. Nos últimos anos, estudos vêm otimizando o THI para atender um maior espectro de circunstâncias e de populações.
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IMPORTANTE: A maioria das pessoas que possuem zumbido possuem tinnitus subjetivo, ou seja, um barulho característico que somente o indivíduo afetado pode ouvir. Em casos raros, o zumbido pode ocorrer como um barulho pulsante ou na forma de clique, frequentemente sincronizado com o batimento cardíaco, chamado de tinnitus pulsátil (objetivo). Nesse último caso, o médico pode inclusive ouvir o zumbido após análise com instrumentos específicos. No tinnitus objetivo, o som é produzido por estruturas para-auditórias como ouvido, cabeça ou pescoço, e fatores causais são geralmente musculares (ex.: contração de músculos superiores constritores, mioclonia no ouvido médio) (+) ou vasculares (ex.: hipertensão, aneurisma, fístula dural arteriovenosa). Acúmulo de cerúmen, danos/interferências na membrana timpânica (inclusive por cerúmen) (!), lesões neurológicas e disfunção da tuba eustaquiana podem também ser fatores causais. Tratamento pode ser mais fácil nesse cenário, já que temos uma causa fisiológica bem esclarecida.
(!) Leitura recomendada: Retirar a cera do ouvido com o cotonete é saudável?
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Em termos de tratamento, intervenções terapêuticas de moderada e/ou variável eficácia tradicionalmente envolvem psico-educação, aconselhamento, terapia de comportamento cognitivo, aparelhos auditivos - quando avaliados necessários -, e terapia sonora. Alguns tratamentos podem não ser adequados para todos, sendo necessária avaliação clínica individual do paciente para ótima recomendação terapêutica. Esse último ponto espelha a alta heterogeneidade do zumbido.
Clinicamente, o mais importante do zumbido não é a altura do som associado, mas a severidade do incômodo provocado pela condição. Nesse sentido, o objetivo dos tratamentos sendo testados não são necessariamente a eliminação do zumbido, mas a promoção de adaptação sensorial à condição.
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CURIOSIDADE: Contrário ao comumente assumido, um estudo analisando 45 pacientes com zumbido crônico e 27 jovens indivíduos saudáveis sem zumbido - entre homens e mulheres -, encontrou que a manifestação do zumbido não interfere significativamente com a percepção de estímulos sonoros externos (incluindo percepção de fala). Isso sugere que os sons externos que entram no ouvido humano e de animais são processados de forma distinta da manifestação sonora do zumbido (!). O achado foi publicado no periódico The Journal of Neuroscience (Ref.6).
> (!) Cientistas geralmente concordam que o zumbido é gerado dentro do cérebro em resposta a uma redução no recebimento de sinais da fibra do nervo auditório da cóclea para o córtex auditório - por exemplo, perdas auditivas podem fazer o cérebro super-compensar para as frequências que não são mais possíveis de serem ouvidas. Danos na cóclea podem explicar, por exemplo, porque soldados veteranos de guerra são comumente afetados pelo problema. Porém, o novo achado pode trazer a necessidade de reformulações dos mecanismos teóricos propostos (Ref.7) para a manifestação da condição.
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ANALGÉSICOS E ZUMBIDO
As causas do zumbido não são conhecidas, e parecem ser multifatoriais. Uso de altas doses de aspirina podem precipitar zumbido, apesar das evidências serem limitadas nesse sentido. Um estudo cohort longitudinal publicado no periódico Journal of General Internal Medicine (Ref.19), analisando mais de 69 mil mulheres com idade de 31 a 48 anos (e inicialmente sem zumbido) e a relação entre analgésicos e zumbido persistente, encontrou que:
- Uso frequente (6 a 7 dias por semana) de doses moderadas de aspirina estava associado com um risco 16% maior de zumbido para mulheres com menos de 60 anos, mas não entre as mulheres mais velhas;
- Uso frequente de baixas doses (≤100 mg) de aspirina não estava associado com um maior risco para o desenvolvimento de zumbido;
- Uso frequente de anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) - como o ibuprofeno - ou uso frequente de acetaminofeno estava associado com um risco quase 20% maior para o desenvolvimento de zumbido, e a magnitude do risco tendia a ser maior com o uso mais frequente;
- Uso regular (2 ou mais dias por semana) de inibidores COX-2 estava associado com um risco 20% maior para o desenvolvimento de zumbido.
O tempo total de acompanhamento dessas mulheres foi de quase 1,121 milhões de anos, com 10452 casos de zumbido persistente reportados. Importante mencionar que o estudo é observacional e baseou-se no auto-reporte de zumbido pelos participantes, portanto relação causal não pode ser estabelecido. É também incerto se a descontinuação do uso de analgésicos pode aliviar os sintomas de zumbido. Enquanto mais estudos são necessários para esclarecer a questão, os pesquisadores alertaram que o uso frequente desses analgésicos por longos períodos de tempo podem aumentar o risco de zumbido e pode causar outros efeitos adversos à saúde (!). Nesse sentido, é sempre prudente limitar ao máximo o uso desses medicamentos.
(!) Para mais informações:
- Anti-inflamatórios não esteroides: seguros?
- Aspirina é realmente segura para um uso diário?
- Dipirona sódica: devo temê-la?
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> Vários fatores de risco têm sido associados com o desenvolvimento ou exacerbação do zumbido, incluindo idade, sexo, deficiências auditivas, exposição a barulhos altos, traumas no ouvido, otite média (e histórico de infecção auditiva, depressão, ansiedade, fumo, doença cardiovascular, hipertensão, hiperacusia, consumo alcoólico diabetes e, mais recentemente, uso de maconha (Ref.13-16). Exposição a poluição sonora e depressão parecem ser significativos fatores de risco (Ref.17).
COVID-19: Publicado no periódico Frontiers in Public Health (Ref.9), um estudo envolvendo 3103 pessoas com zumbido em 48 países (maioria dos EUA e do Reino Unido) mostrou que 40% desse total que também apresentaram sintomas associados à COVID-19 experienciaram uma piora dos sintomas de zumbido. Além disso, 7 dos participantes reportaram que a condição foi engatilhada pelo desenvolvimento dos sintomas de COVID-19. E uma grande proporção dos participantes ligaram a piora dos sintomas também com as mudanças na rotina diária e aos problemas socioeconômicos que acompanharam a pandemia. Mulheres e indivíduos com menos de 50 anos foram os mais afetados. Curiosamente, 6% dos participantes reportaram melhora nos sintomas de zumbido.
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ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA E SONORA
O cérebro é uma complexa e robusta rede de células que media nossas funções no dia-a-dia desde sensações e movimentos até consciência e aprendizado. Em certas circunstâncias o cérebro entra em estados anômalos, envolvendo muitas vezes complexas causas e consequências devido à sua complicada natureza. A neuromodulação emergiu nos últimos anos como uma promissora via terapêutica para tratar vários diferentes transtornos mentais - incluindo zumbido -, onde estimulação elétrica ou magnética do sistema nervoso pode ser usada para modular neurônios aberrantes visando melhorar os sintomas do paciente.
Estudos experimentais com animais não-humanos e estudos pilotos com humanos têm mostrado que a neuromodulação bimodal, combinando estimulação sonora e elétrica - incluindo estimulação da língua - pode fomentar extensiva plasticidade no sistema auditivo e potencialmente melhorar sintomas do zumbido. Nesse sentido, em um estudo publicado na Science Translational Medicine, os pesquisadores da Universidade de Minnesota, EUA, resolveram testar essa via terapêutica em um teste clínico duplo-cego e randomizado envolvendo 326 adultos com zumbido crônico. Os participantes foram divididos em três grupos com diferentes protocolos de estimulação, e avaliados durante um período de tratamento de 12 semanas e um período pós-tratamento de 12 meses.
Cada sessão de tratamento durou 1 hora, envolvendo a aplicação de eletrodos na língua e envio de correntes elétricas visando excitar o cérebro de forma mais ampla, ao longo de várias regiões interconectadas. Os participantes também utilizaram headphones que entregaram um sinal sonoro de forma mais direta e específica ao sistema auditivo, envolvendo uma rápida série de tons puros em diferentes frequências, e contra um barulho de fundo similar a uma música eletrônica. O objetivo do uso concomitante de estímulos sonoro e elétrico era distrair o cérebro ao aumentar sua sensitividade, forçando-o a suprimir a atividade que causa o zumbido.
Ao longo das 12 semanas de tratamento, os sintomas de zumbido dos pacientes nos três grupos melhorou dramaticamente, principalmente nas primeiras 6 semanas. Mais de 80% daqueles que receberam o tratamento reportaram melhoras significativas nos sintomas. Além disso, os pesquisadores encontraram uma queda média de 14 pontos no THI (0 a 100) quanto à severidade do zumbido. E ao longo dos 12 meses de acompanhamento após o período de tratamento, 80% dos participantes continuaram reportando menor severidade no quadro de zumbido, com quedas médias de 12,7 e 14,5 pontos no THI.
Segundo os pesquisadores, os resultados foram mais do que significativos e suportam mais estudos com foco no uso da neuromodulação bimodal para o tratamento do zumbido. Porém, é válido lembrar que o estudo não envolveu grupo de controle e, portanto, é ainda incerto o quanto dos efeitos terapêuticos observados estavam associados com o efeito placebo. De qualquer forma, foi um passo importante, porque os resultados terapêuticos obtidos foram substancialmente superiores a qualquer outra intervenção até o momento testada, especialmente considerando os efeitos positivos a longo prazo.
POLITERAPIA DE SOM
Estudos clínicos conduzidos até o momento explorando potenciais tratamentos para o zumbido, incluindo o último explorado, têm visado processos neurofisiológicos de habituação, sincronia neural e plasticidade multissensorial de uma maneira pré-determinada para todos os participantes. Em um estudo mais recente conduzido na Universidade de Auckland, Nova Zelândia, os pesquisadores resolveram apostar em um tratamento mais personalizado, digital e baseado em estimulação sonora. A politerapia digital proposta consistiu de um aplicativo para iPhone ou Android, fones de ouvido Bluetooth de condução óssea, almofada de pescoço com alto falantes, e uma comunicação na nuvem paciente-médico (incluindo discussão de estratégias terapêuticas complementares, como higiene do sono, técnicas de controle de atenção, exercícios de respiração profunda, entre outras).
Publicado e descrito no Frontiers in Neurology, o estudo englobou 61 participantes com zumbido moderado a severo, os quais foram aleatoriamente divididos em dois grupos: 31 usando a nova politerapia proposta e 30 usando uma popular terapia via aplicativo (White Noise Lite) também baseada em estimulação sonora (grupo de controle). Os dois grupos foram acompanhados por 12 semanas, e nenhum dos participantes sabia qual a natureza exata da intervenção que estavam recebendo. Todos os participantes receberam informações gerais sobre o zumbido e sua patologia, além de aconselhamento verbal sobre as terapias sonoras sendo testadas
Enquanto que no grupo usando a terapia tradicional não houve melhora, o grupo sob o tratamento politerapêutico mostrou significativa melhora clínica, com 60% dos participantes reportando substancial melhora. Para algumas pessoas, a melhora mudou suas vidas - em um momento quando o zumbido estava tomando conta dos seus afazeres diários e da atenção em geral.
A característica chave da nova proposta politerapêutica é a análise prévia individual por um audiólogo, este o qual desenvolve um plano personalizado de tratamento, combinando um espectro de ferramentas digitais com base na experiência de zumbido do paciente alvo. Nesse sentido, o paciente consegue melhor adequar os sons de "distração" (simples e complexos) associados à terapia durante episódios de zumbido em diferentes contextos.
"O que essa terapia faz é essencialmente reintegrar o cérebro de modo a desenfatizar o som do zumbido com o auxílio de um som de fundo que não possui significado ou relevância para o ouvinte", disse o autor principal do estudo, Dr. Grant Searchfield em entrevista ao jornal da Universidade de Auckland (Ref.21).
O próximo passo dos pesquisadores é refinar o protótipo do aplicativo e conduzir testes clínicos de grande porte, acumulando suficiente evidência de suporte para a aplicação da politerapia na prática clínica.
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(+) ZUMBIDO OBJETIVO (Relato de caso)
Para exemplificar, podemos citar um raríssimo caso pediátrico descrito no periódico International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (Ref.11), onde uma menina de 8 anos de idade foi apresentada ao hospital reclamando de um contínuo barulho bilateral de clique, mais incômodo no lado esquerdo do que no direito. A paciente negou qualquer evento de gatilho ou fatores de exacerbação, e reclamou de uma inabilidade de focar na escola porque o barulho atrapalhava sua concentração. Ela acreditava que outras pessoas podiam também ouvir esse som. Fora essas reclamações, a paciente não tinha perda auditiva, vertigem ou otalgia. Durante o exame clínico, um contínuo som de clique realmente podia ser ouvido a uma distância de apenas 5-10 cm, e emanava de ambos os canais auditórios externos. Após extensivas análises adicionais, um diagnóstico de mioclonia no ouvido médio foi estabelecido.
Intervenção cirúrgica foi escolhida pelos pais, mas houve apenas melhora a curto prazo. Tratamento com a toxina botulínica (Botox®) sobre o músculo tensor veli palatini resolveu o zumbido, mas temporariamente (3 meses) - requerendo regulares injeções em ambos os ouvidos para controlar o problema a longo prazo.
A mioclonia é um espasmo súbito e involuntário de um músculo. Mioclonia de ouvido médio (MOM) é uma rara desordem produzida por repetitivas contrações dos músculos do ouvido médio, e é definida como movimento rítmico da membrana timpânica secundário à contração repetitiva do músculo estapédio ou tensor do tímpano. O zumbido objetivo resultante pode ser descrito como um clique ou zunido, mas pode variar muito entre pacientes. Porém, ainda é desconhecido como a condição produz uma sensação auditiva. O zumbido pode ser devido a uma potencial vibração da membrana timpânica durante contração dos músculos intra-timpânicos. Não existe tratamento consensual, e opções medicamentosas podem incluir relaxantes musculares, benzodiazepinas ou anticonvulsivos, com variados graus de efetividade. Toxina botulínica pode ser o mais efetivo e seguro tratamento até o momento testado.
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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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