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O que é o zumbido? E por que estimulação elétrica e sonora pode ajudar?

- Atualizado no dia 20 de fevereiro de 2022 -

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          O zumbido, também denominado acúfeno ou tínitus, é uma percepção auditória "fantasma" codificada no cérebro que pode ser bem incômoda e até mesmo debilitante, afetando cerca de 10-15% da população mundial. Atualmente, não existe tratamento clínico efetivo (farmacológico ou não-farmacológico) para essa condição. Em um estudo recentemente publicado na Science Translational Medicine (Ref.1) e baseado em experimentos prévios em animais não-humanos, pesquisadores encontraram que terapia com neuromodulação bimodal - via estimulação sonora dos ouvidos e estimulação elétrica na língua - trouxe substanciais melhoras e amenização do zumbido a longo prazo em pacientes com zumbido crônico, apontando para um promissor tratamento para a condição.


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   ZUMBIDO NO OUVIDO

           O zumbido, também denominado acúfeno ou tínitus, pode ser definido como "uma ilusão auditiva, isto é, uma sensação sonora endógena, não relacionada a nenhuma fonte externa de estimulação" ou como "uma percepção sonora na ausência de atividade vibratória ou mecânica correspondente nas orelhas média ou interna" (Ref.2). Em outras palavras, o zumbido é uma percepção auditiva fantasma, notada apenas pelo sujeito acometido, na maior parte dos casos, o que dificulta sua mensuração. Geralmente é percebido na forma de um cintilar de sinos ou como um assobio, mas sem fonte externa correspondente. 

            É estimado que manifestação crônica de zumbido está presente em 10-15% da população, mas uma condição clinicamente problemática parece responder por cerca de 20% desse total, ou seja, 2-3% da população. Para manifestações diversas de zumbido, temporárias ou crônicas, é estimado que a prevalência na população geral seja de 30%. Entre crianças, tem sido reportado prevalência de ~23%  para zumbido clinicamente significativo (resultando em incômodo), e manifestação severa em 1,6% (Ref.13). Hiperacusia (uma redução da tolerância aos sons ambientais, uma resposta exagerada ou inapropriada aos sons que não causam incômodo para a população em geral) parece estar fortemente associada com a manifestação de zumbido em crianças. Em adolescentes, prevalência de 46% tem sido reportada, com manifestação severa de zumbido em ~9% (Ref.14).

          O zumbido é considerado o terceiro pior sintoma para o ser humano, sendo superado apenas pelas dores e tonturas intensas e intratáveis. É um transtorno que produz extremo desconforto, de difícil caracterização e sem tratamento efetivo, e que, de acordo com sua gravidade, pode excluir os acometidos do convívio social e até levar ao suicídio (I). Além disso, pode ser acompanhado de comorbidades como insônia, ansiedade e depressão. 

(I) Leitura recomendada: Mitos e esclarecimentos sobre o suicídio

            Os zumbidos podem ser percebidos de várias formas e os achados quanto à sua medida são controversos. Os únicos pontos em que existe consenso são que os zumbidos caracterizam-se por frequências similares àquelas onde exista diminuição do limiar auditivo e que sua intensidade também é parecida com o limiar nestas frequências. De fato, a condição vem sendo cada vez mais lidada como uma manifestação neurológica complexa e multifacetada. Evidência recente inclusive 

           A gravidade dos zumbidos não é atribuída apenas pela percepção da intensidade, visto que mais de 80% dos acometidos o percebem em intensidades menores que 20 dB (nível de um sussurro), enquanto que menos de 5% o referem em intensidades maiores que 40 dB. Outros fatores apontados como agravantes do quadro são as sensações referentes ao tipo de som, à constância, à duração e à localização do zumbido.

          Além disso, não existe relação entre a percepção da intensidade e a queixa da incapacidade provocada pelo zumbido e a descrição sonora não possibilita esclarecimentos sobre os casos. Somam-se a isso a variabilidade individual e o grau de interferência na vida cotidiana. Em 1996, pesquisadores (Newman et al.) formularam um instrumento para a caracterização e quantificação do zumbido denominado Tinnitus Handicap Inventory (THI). Trata-se de um questionário com 25 perguntas que, devido à sua objetividade e praticidade, tem sido traduzido para diversos idiomas e aplicado em diversas realidades. Nos últimos anos, estudos vêm otimizando o THI para atender um maior espectro de circunstâncias e de populações.

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IMPORTANTE: A maioria das pessoas que possuem zumbido possuem tinnitus subjetivo, ou seja, um barulho característico que somente o indivíduo afetado pode ouvir. Em casos raros, o zumbido pode ocorrer como um barulho pulsante ou na forma de clique, frequentemente sincronizado com o batimento cardíaco, chamado de tinnitus pulsátil (objetivo). Nesse último caso, o médico pode inclusive ouvir o zumbido após análise com instrumentos específicos. No tinnitus objetivo, o som é produzido por estruturas para-auditórias como ouvido, cabeça ou pescoço, e fatores causais são geralmente musculares (ex.: contração de músculos superiores constritores, mioclonia no ouvido médio) (+) ou vasculares (ex.: hipertensão, aneurisma, fístula dural arteriovenosa). Acúmulo de cerúmen, danos/interferências na membrana timpânica (inclusive por cerúmen) (!), lesões neurológicas e disfunção da tuba eustaquiana podem também ser fatores causais. Tratamento pode ser mais fácil nesse cenário, já que temos uma causa fisiológica bem esclarecida.

(!) Leitura recomendadaRetirar a cera do ouvido com o cotonete é saudável?

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          Em um estudo publicado no periódico PLOS ONE (Ref.10), pesquisadores do Instituto The Bionics, Austrália, reportaram o desenvolvimento de uma nova tecnologia não-invasiva - chamada de espectroscopia de infravermelho-próximo funcional (fNIRS) - que permite objetivamente medir o zumbido. Para treinar o inédito sistema de diagnóstico, os pesquisadores analisaram as respostas no cérebro a estímulos visuais e auditórios de 25 pessoas com zumbido crônico (de diferentes graus de severidade) e 21 indivíduos sem o problema como controle. O programa associado à nova tecnologia conseguiu identificar com sucesso diferenças de interesse na conectividade entre áreas cerebrais nas pessoas com ou sem zumbido, com 78,3% de acuracidade. Além disso, conseguiu diferenciar - com o auxílio de Redes Neurais - pacientes com zumbido leve daqueles com zumbido moderado-severo com 87,32% de acuracidade. O novo sistema de diagnóstico fNIRS-baseado irá ajudar muito na avaliação de novos tratamentos e efetividade desses últimos em pacientes com zumbido, algo antes não possível sem auto-reporte dos pacientes.




          Em termos de tratamento, intervenções terapêuticas de moderada e/ou variável eficácia tradicionalmente envolvem psico-educação, aconselhamento, terapia de comportamento cognitivo, aparelhos auditivos - quando avaliados necessários -, e terapia sonora. Alguns tratamentos podem não ser adequados para todos, sendo necessária avaliação clínica individual do paciente para ótima recomendação terapêutica. Esse último ponto espelha a alta heterogeneidade do zumbido.  

          Clinicamente, o mais importante do zumbido não é a altura do som associado, mas a severidade do incômodo provocado pela condição. Nesse sentido, o objetivo dos tratamentos sendo testados não são necessariamente a eliminação do zumbido, mas a promoção de adaptação sensorial à condição.

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CURIOSIDADE: Contrário ao comumente assumido, um estudo analisando 45 pacientes com zumbido crônico e 27 jovens indivíduos saudáveis sem zumbido - entre homens e mulheres -, encontrou que a manifestação do zumbido não interfere significativamente com a percepção de estímulos sonoros externos (incluindo percepção de fala). Isso sugere que os sons externos que entram no ouvido humano e de animais são processados de forma distinta da manifestação sonora do zumbido (!). O achado foi publicado no periódico The Journal of Neuroscience (Ref.6).

> (!) Cientistas geralmente concordam que o zumbido é gerado dentro do cérebro em resposta a uma redução no recebimento de sinais da fibra do nervo auditório da cóclea para o córtex auditório - por exemplo, perdas auditivas podem fazer o cérebro super-compensar para as frequências que não são mais possíveis de serem ouvidas. Danos na cóclea podem explicar, por exemplo, porque soldados veteranos de guerra são comumente afetados pelo problema. Porém, o novo achado pode trazer a necessidade de reformulações dos mecanismos teóricos propostos (Ref.7) para a manifestação da condição.

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   ANALGÉSICOS E ZUMBIDO

          As causas do zumbido não são conhecidas, e parecem ser multifatoriais. Uso de altas doses de aspirina podem precipitar zumbido, apesar das evidências serem limitadas nesse sentido. Um estudo cohort longitudinal publicado no periódico Journal of General Internal Medicine (Ref.), analisando mais de 69 mil mulheres com idade de 31 a 48 anos (e inicialmente sem zumbido) e a relação entre analgésicos e zumbido persistente, encontrou que:  

- Uso frequente (6 a 7 dias por semana) de doses moderadas de aspirina estava associado com um risco 16% maior de zumbido para mulheres com menos de 60 anos, mas não entre as mulheres mais velhas;

- Uso frequente de baixas doses (≤100 mg) de aspirina não estava associado com um maior risco para o desenvolvimento de zumbido;

- Uso frequente de anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) - como o ibuprofeno - ou uso frequente de acetaminofeno estava associado com um risco quase 20% maior para o desenvolvimento de zumbido, e a magnitude do risco tendia a ser maior com o uso mais frequente;

- Uso regular (2 ou mais dias por semana) de inibidores COX-2 estava associado com um risco 20% maior para o desenvolvimento de zumbido. 

          O tempo total de acompanhamento dessas mulheres foi de quase 1,121 milhões de anos, com 10452 casos de zumbido persistente reportados. Importante mencionar que o estudo é observacional e baseou-se no auto-reporte de zumbido pelos participantes, portanto relação causal não pode ser estabelecido. É também incerto se a descontinuação do uso de analgésicos pode aliviar os sintomas de zumbido. Enquanto mais estudos são necessários para esclarecer a questão, os pesquisadores alertaram que o uso frequente desses analgésicos por longos períodos de tempo podem aumentar o risco de zumbido e pode causar outros efeitos adversos à saúde (!). Nesse sentido, é sempre prudente limitar ao máximo o uso desses medicamentos.

(!) Para mais informações:

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> Vários fatores de risco têm sido associados com o desenvolvimento ou exacerbação do zumbido, incluindo idade, sexo, deficiências auditivas, exposição a barulhos altos, traumas no ouvido, otite média (e histórico de infecção auditiva, depressão, ansiedade, fumo, doença cardiovascular, hipertensão, hiperacusia, consumo alcoólico diabetes e, mais recentemente, uso de maconha (Ref.13-16). Exposição a poluição sonora e depressão parecem ser significativos fatores de risco (Ref.17).

COVID-19: Publicado no periódico Frontiers in Public Health (Ref.9), um estudo envolvendo 3103 pessoas com zumbido em 48 países (maioria dos EUA e do Reino Unido) mostrou que 40% desse total que também apresentaram sintomas associados à COVID-19 experienciaram uma piora dos sintomas de zumbido. Além disso, 7 dos participantes reportaram que a condição foi engatilhada pelo desenvolvimento dos sintomas de COVID-19. E uma grande proporção dos participantes ligaram a piora dos sintomas também com as mudanças na rotina diária e aos problemas socioeconômicos que acompanharam a pandemia. Mulheres e indivíduos com menos de 50 anos foram os mais afetados. Curiosamente, 6% dos participantes reportaram melhora nos sintomas de zumbido.

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   ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA E SONORA

           O cérebro é uma complexa e robusta rede de células que media nossas funções no dia-a-dia desde sensações e movimentos até consciência e aprendizado. Em certas circunstâncias o cérebro entra em estados anômalos, envolvendo muitas vezes complexas causas e consequências devido à sua complicada natureza. A neuromodulação emergiu nos últimos anos como uma promissora via terapêutica para tratar vários diferentes transtornos mentais - incluindo zumbido -, onde estimulação elétrica ou magnética do sistema nervoso pode ser usada para modular neurônios aberrantes visando melhorar os sintomas do paciente. 

           Estudos experimentais com animais não-humanos e estudos pilotos com humanos têm mostrado que a neuromodulação bimodal, combinando estimulação sonora e elétrica - incluindo estimulação da língua - pode fomentar extensiva plasticidade no sistema auditivo e potencialmente melhorar sintomas do zumbido. Nesse sentido, no novo estudo, os pesquisadores da Universidade de Minnesota, EUA, resolveram testar essa via terapêutica em um estudo clínico duplo-cego e randomizado envolvendo 326 adultos com zumbido crônico. Os participantes foram divididos em três grupos com diferentes protocolos de estimulação, e avaliados durante um período de tratamento de 12 semanas e um período pós-tratamento de 12 meses.

           Cada sessão de tratamento durou 1 hora, envolvendo a aplicação de eletrodos na língua e envio de correntes elétricas visando excitar o cérebro de forma mais ampla, ao longo de várias regiões interconectadas. Os participantes também utilizaram headphones que entregaram um sinal sonoro de forma mais direta e específica ao sistema auditivo, envolvendo uma rápida série de tons puros em diferentes frequências, e contra um barulho de fundo similar a uma música eletrônica. O objetivo do uso concomitante de estímulos sonoro e elétrico era distrair o cérebro ao aumentar sua sensitividade, forçando-o a suprimir a atividade que causa o zumbido.

           Ao longo das 12 semanas de tratamento, os sintomas de zumbido dos pacientes nos três grupos melhorou dramaticamente, principalmente nas primeiras 6 semanas. Mais de 80% daqueles que receberam o tratamento reportaram melhoras significativas nos sintomas. Além disso, os pesquisadores encontraram uma queda média de 14 pontos no THI (0 a 100) quanto à severidade do zumbido. E ao longo dos 12 meses de acompanhamento após o período de tratamento, 80% dos participantes continuaram reportando menor severidade no quadro de zumbido, com quedas médias de 12,7 e 14,5 pontos no THI.


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            Segundo os pesquisadores, os resultados foram mais do que significativos e suportam mais estudos com foco no uso da neuromodulação bimodal para o tratamento do zumbido. Porém, é válido lembrar que o estudo não envolveu grupo de controle e, portanto, é ainda incerto o quanto dos efeitos terapêuticos observados estavam associados com o efeito placebo. De qualquer forma, foi um passo importante, porque os resultados terapêuticos obtidos foram substancialmente superiores a qualquer outra intervenção até o momento testada, especialmente considerando os efeitos positivos a longo prazo.

   

   (+) ZUMBIDO OBJETIVO (Relato de caso)

          Para exemplificar, podemos citar um raríssimo caso pediátrico descrito no periódico  International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology  (Ref.11), onde uma menina de 8 anos de idade foi apresentada ao hospital reclamando de um contínuo barulho bilateral de clique, mais incômodo no lado esquerdo do que no direito. A paciente negou qualquer evento de gatilho ou fatores de exacerbação, e reclamou de uma inabilidade de focar na escola porque o barulho atrapalhava sua concentração. Ela acreditava que outras pessoas podiam também ouvir esse som. Fora essas reclamações, a paciente não tinha perda auditiva, vertigem ou otalgia. Durante o exame clínico, um contínuo som de clique realmente podia ser ouvido a uma distância de apenas 5-10 cm, e emanava de ambos os canais auditórios externos. Após extensivas análises adicionais, um diagnóstico de mioclonia no ouvido médio foi estabelecido. 

          Intervenção cirúrgica foi escolhida pelos pais, mas houve apenas melhora a curto prazo. Tratamento com a toxina botulínica (Botox®) sobre o músculo tensor veli palatini resolveu o zumbido, mas temporariamente (3 meses) - requerendo regulares injeções em ambos os ouvidos para controlar o problema a longo prazo. 

          A mioclonia é um espasmo súbito e involuntário de um músculo. Mioclonia de ouvido médio (MOM) é uma rara desordem produzida por repetitivas contrações dos músculos do ouvido médio, e é definida como movimento rítmico da membrana timpânica secundário à contração repetitiva do músculo estapédio ou tensor do tímpano. O zumbido objetivo resultante pode ser descrito como um clique ou zunido, mas pode variar muito entre pacientes. Porém, ainda é desconhecido como a condição produz uma sensação auditiva. O zumbido pode ser devido a uma potencial vibração da membrana timpânica durante contração dos músculos intra-timpânicos. Não existe tratamento consensual, e opções medicamentosas podem incluir relaxantes musculares, benzodiazepinas ou anticonvulsivos, com variados graus de efetividade. Toxina botulínica pode ser o mais efetivo e seguro tratamento até o momento testado.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. https://stm.sciencemag.org/content/12/564/eabb2830
  2. https://www.scielosp.org/article/rsp/2006.v40n4/706-711/ 
  3. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2019.00157/full 
  4. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0385814619304481
  5. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnins.2020.00422/full
  6. https://www.jneurosci.org/content/40/31/6007.abstract
  7. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896627319304337
  8. https://www.sciencemag.org/news/2020/10/electric-shocks-tongue-can-quiet-chronic-ringing-ears
  9. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2020.592878/full
  10. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0241695
  11. Dang & Liu (2018). Treatment of Objective Tinnitus with Transpalatal Botox® Injection in a Pediatric Patient with Middle Ear Myoclonus: A case report. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 
  12. Curhan et al. (2022). Longitudinal Study of Analgesic Use and Risk of Incident Persistent Tinnitus. Journal of General Internal Medicine. https://doi.org/10.1007/s11606-021-07349-5
  13. Nemholt et al. (2020). A Cross-Sectional Study of the Prevalence and Factors Associated With Tinnitus and/or Hyperacusis in Children. Ear and hearing, 41(2), 344–355. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000759 
  14. Rhee et al. (2020). Prevalence, associated factors, and comorbidities of tinnitus in adolescents. PLoS ONE 15(7): e0236723. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236723
  15. Qian & Alyono (2020). An association between marijuana use and tinnitus. American Journal of Otolaryngology, 41(1), 102314. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2019.102314 
  16. Yang et al. (2018). Prevalence and factors associated with tinnitus: data from adult residents in Guangdong province, South of China. https://doi.org/10.1080/14992027.2018.1506169
  17. Choi et al. (2020). Prevalence of Tinnitus and Associated Factors Among Asian Americans: Results From a National Sample. Volume 130, Issue 12, Pages E933-E940. https://doi.org/10.1002/lary.28535