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Qual a controvérsia por trás dos exames de câncer de próstata?


           Novembro foi escolhido no Brasil como o mês para aumentar a atenção da população para o câncer de próstata, doença cancerígena que mais afeta os homens - depois do câncer de pele - ao redor do mundo. Porém, existe uma grande controvérsia iniciada principalmente a partir do ano de 2011 seguindo a recomendação da U.S. Preventive Services Task Force. Será que os exames de rastreamento (PSA e Toque Retal) deveriam ser feitos para todos os homens a partir dos 50 anos de idade? Os benefícios compensam os riscos no caso de indivíduos assintomáticos?

IMPORTANTE: Somente um médico pode diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar medicamentos. As informações disponíveis neste artigo possuem apenas caráter educativo e de alerta. Converse com um profissional de saúde sobre o que foi discutido aqui.

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    CÂNCER DE PRÓSTATA

           A próstata é uma glândula que só o homem possui e que se localiza na parte baixa do abdômen. Ela é um órgão muito pequeno, tem a forma de maçã e se situa logo abaixo da bexiga e à frente do reto, envolvendo a porção inicial da uretra, tubo pelo qual a urina armazenada na bexiga é eliminada. A próstata produz parte do sêmen, líquido espesso que contém os espermatozoides, liberado durante o ato sexual. O câncer nesse órgão é iniciado quando células começam a se dividir sem controle, levando ao surgimento de um tumor maligno.



          No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma). Em 2012, 13,1% das mortes relacionadas a cânceres diversos em homens foram causadas pelo câncer de próstata. Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos (e por isso também cerca de 70% deles englobam vítimas em países desenvolvidos, onde a expectativa da população é maior). Ainda em 2012, cerca de 88% dos óbitos relacionados a esse câncer ocorreram com homens a partir dos 65 anos. Foram 61,2 mil novos casos em 2016/2017 no nosso país.


   SINTOMAS

            Alguns dos tumores associados ao câncer de próstata podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo levar à morte. A grande maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos para atingir 1 cm³ ) que não chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem. Muitas vezes as mudanças celulares podem começar 10, 20 ou até 30 anos antes de um tumor ficar grande o suficiente para sintomas aparecerem. Entre os sintomas, podemos citar:

- Problemas na passagem da urina;
- Urgência frequente para urinar, especialmente à noite;
- Fluxo fraco ou interrupto de urina;
- Dor ou queimação quanto à passagem da urina;
- Retenção de urina;
- Sangue na urina ou no sêmen;
- Ejaculação dolorosa;
- Incômoda dor nas costas, quadris ou pélvis;
- Perda de peso;
- Infecções generalizadas (em fases mais adiantadas).

          O câncer de próstata pode se espalhar para os nódulos linfáticos da pélvis ou pode se espalhar pelo corpo todo. Geralmente, tende a se espalhar para os ossos. Nesse sentido, dor nos ossos, especialmente nas costas, pode ser um sintoma de câncer de próstata avançado.

           Na fase inicial, o câncer da próstata não costuma apresentar sintomas. Quando surgem são parecidos com os do crescimento benigno da próstata: dificuldade de urinar e necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou a noite. Na fase avançada, a doença pode provocar dor nos ossos, problemas para urinar e, quando mais grave, infecção generalizada ou insuficiência renal.


    FATORES DE RISCO

            Alguns fatores de risco (maior chance de desenvolver a doença) têm sido ligados ao longo dos anos ao câncer de próstata. Entre eles, podemos citar:

- Idade: Homens cuja idade é 50 ou mais possuem uma maior risco de desenvolver esse câncer. Esse é o principal fator de risco e sendo bem raro a doença surgir antes dos 40 anos de idade;

- Raça (em termos médicos do termo): Negros (afrodescendentes no geral) possuem um maior risco, com a doença tendendo a se desenvolver mais cedo e crescer mais rápido do que outra raças. Depois dos negros, esse câncer é mais comum entre brancos, seguido de hispânicos. Porém, é preciso tomar cuidado com esse conceito de 'raça', especialmente aqui no Brasil, onde a população é extremamente misturada (Para saber mais, acesse: Existem raças humanas?)

- Histórico familiar: Homens cujos pais ou irmãos tiveram câncer de próstata possuem de 2 a 3 vezes um maior risco de ter um câncer de próstata do que homens que não possuem um histórico familiar da doença. Um homem também que possui parentes que tiveram um câncer mais cedo do que o normal possuem um risco ainda maior de ter também o câncer. No geral, quanto mais cedo você desenvolve um tumor maligno na próstata, mais alta é a chance de existir um componente genético envolvido. Estudos também indicam que existe um pequeno maior risco de homens desenvolverem câncer de próstata se a família possui um histórico de câncer de mama);

- Obesidade;

- O risco de de câncer de próstata pode ser maior para homens que comem dietas ricas de gordura;


   TRATAMENTO

          O tratamento vai depender do estágio da doença. Conhecendo como o câncer está se desenvolvendo e a localização exata do tumor, você e seu médico poderão optar pelo melhor tratamento. Um ou mais dos seguintes métodos podem ser utilizados para tratar a doença:

- Cirurgia;
- Radioterapia;
- Hormonoterapia;
- Quimioterapia;
- Observação Vigilante (também denominada Conduta ou Terapia Expectante, onde o médico irá acompanhar o desenvolvimento da doença para avaliar as melhores opções de tratamento).


   PREVENÇÃO

           Algumas medidas de prevenção podem ser incorporadas no seu cotidiano para diminuir os riscos de desenvolver um câncer de próstata, entre eles podendo ser citados:

- Dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura
- Fazer no mínimo trinta minutos diários de atividade física
- Manter o peso adequado à altura
- Evitar o consumo de álcool
- Não fumar

            Existem também estudos sugerindo que o uso de medicamentos bloqueadores de ação da enzima 5-alfa-reductase, como a popular finasterida e a dutasterida, podem diminuir os riscos de desenvolver esse câncer. Mas ainda é incerto se eles ajudam a diminuir os riscos de morte associados com a doença. (Artigo recomendado: Mistos sobre a calvície)

           E aqui também nos fatores de prevenção é que chegamos finalmente na polêmica, chamada 'Rastreamento'.
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    RASTREAMENTO

            Um dos principais temas de discussão é a implantação de programas de rastreamento por meio da oferta de teste do antígeno prostático específico (PSA) e do toque retal, ou seja, aplicar testes de detecção mesmo na inexistência de sintomas ou de quaisquer outros tipos de fatores de risco.

            Seguindo as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS), a detecção precoce de um câncer compreende duas diferentes estratégias: uma destinada ao diagnóstico em pessoas que apresentam sinais iniciais da doença (diagnóstico precoce) e outra voltada para pessoas sem nenhum sintoma e aparentemente saudáveis (rastreamento). A decisão do uso do rastreamento do câncer de próstata por meio da realização de exames de rotina (geralmente toque retal e dosagem de PSA) em homens sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de próstata, como estratégia de saúde pública, encontra forte controvérsia entre especialistas e agências de saúde.

           Toda recomendação de saúde deve se basear em evidências científicas de qualidade sobre possíveis benefícios e danos associados a uma determinada intervenção. Nesse sentido, o INCA (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva), por exemplo, não recomenda a organização de programas de rastreamento para câncer de próstata,  por existirem evidências científicas de boa qualidade de que o rastreamento do câncer de próstata produz mais dano do que benefício (Ref.5). Também adiciona que homens que demandem espontaneamente a realização de exames de rastreamento sejam informados por seus médicos sobre os riscos e provável ausência de benefícios associados a esta prática. E esse posicionamento é também seguido por agências governamentais em países como os EUA, Reino Unido e a Austrália, incluindo apoio do CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA).

           Por outro lado, a Sociedade Brasileira de Urologia publicou uma nota oficial recente (Ref.7) dizendo que discorda veemente desse posicionamento. A nota cita que, apesar dos avanços terapêuticos, cerca de 25% dos pacientes com câncer de próstata ainda morrem devido à doença e, que, atualmente, cerca de 20% ainda são diagnosticados em estágios avançados, embora um declínio importante tenha ocorrido nas últimas décadas em decorrência, principalmente, de políticas de rastreamento da doença e maior conscientização da população masculina. Segundo a organização, a resolução supostamente equivocada da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, EUA, 2011), contrária ao rastreamento sistemático, causou prejuízos para a população masculina.

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  ENTENDENDO A CONTROVÉRSIA

         O rastreamento universal de toda população masculina (sem considerar idade, raça e história familiar) é bastante controverso, pois pode diagnosticar, entre outros, câncer de próstata de baixa agressividade que não necessita de tratamento, cujos pacientes são submetidos a biopsias, que têm potencial de complicações (infecção local).

          Bem, em geral, se você encontra um câncer em um estágio inicial, antes mesmo de qualquer sintoma aparecer, é muito menos provável que ele tenha se espalhado e será muito mais fácil tratá-lo. Se sintomas já estão presentes, o câncer já pode ter começado a se espalhar. Porém, apesar de algumas pessoas acharem que é melhor tratar qualquer câncer encontrado, incluindo tumores identificados através do rastreamento, o tratamento para o câncer de próstata pode causar sérios e algumas vezes permanentes efeitos colaterais, e o pior: de forma desnecessária em muitos casos.


   TESTES USADOS

            Em qualquer situação na qual você seja submetido a exames para checar a saúde e aspecto da próstata, eles poderão vir em um dos seguintes testes:

Exame de Toque Retal: Exame do toque retal: avalia o tamanho, a forma e a textura da próstata e tem por objetivo detectar alterações nessa glândula, assim como qualquer dor ao tocá-la ou pressioná-la. O médico introduz o dedo no reto do paciente, utilizando uma luva com lubrificante, com o processo durando entre cerca de 10 e 15 segundos.



Teste PSA: Criado no início da década de 1990, vem sendo amplamente utilizado desde então.
Mensura a quantidade de PSA no sangue, a fim de identificar alterações prostáticas. O PSA (Antígeno Prostático-Específico, traduzindo da sigla em inglês) é uma proteína produzida pela próstata, responsável pela liquefação do sêmen, permitindo que o esperma “nade” livremente. Doenças benignas e tumores malignos da próstata podem provocar o aumento dessa proteína no sangue (às vezes a secreção vaza para a corrente sanguínea). Contudo, os níveis de PSA tendem a aumentar com o avançar da idade, e homens com prostatite (infecção da próstata, geralmente causada por bactérias) ou hiperplasia benigna (aumento de volume não-cancerígeno da próstata). Mesmos situações como orgasmo nas últimas 24 horas, e andar de bicicleta ou moto podem aumentar os níveis de PSA. Além disso, algumas pessoas naturalmente produzem mais PSA do que outras. No entanto, existem variações de leitura desses níveis que podem ajudar a reduzir os falsos-positivos, como a medição separada de PSA livre daquela não livre (sem estar anexado a proteínas específicas).

            Como o teste de PSA é suscetível a falhas, geralmente recomenda-se realizar o exame de toque como complemento.

            Fora desses exames de detecção precoce, temos os exames que são realizados sob uma suspeita de câncer de próstata, geralmente seguindo os testes de PSA e Toque (realizados quase sempre de forma complementar). Seriam:

Ultrassonografia de Próstata Transretal: Um procedimento no qual uma sonda - do tamanho aproximado de um dedo - é inserida no reto do paciente para a investigação da próstata. A sonda é usada para gerar ondas de som de alta energia (ultrassom) entre tecidos ou órgãos internos e fazer ecos. Os ecos formam uma imagem dos tecidos corporais chamada de sonograma. Esse exame pode ser usado durante um procedimento de biópsia.



Imagem por Ressonância Magnética Transretal: Um procedimento que usa um forte magneto, ondas de rádio, e um computador para fazer uma série de imagens detalhadas de áreas dentro do corpo. Uma sonda que libera ondas de rádio é inserida através do reto próxima da próstata. Isso ajuda a máquina de IRM a fazer uma clara imagem da próstata e tecidos próximos, e serve basicamente para descobrir se o câncer se espalhou fora desse órgão.

Biópsia: A remoção de células ou tecidos para que esses possam ser vistos sob um microscópio por um patologista. Esse profissional irá investigar as amostras de tecido para ver se existem células cancerígenas e descobrir a pontuação Gleason, a qual varia de 2-10 e mede as chances daquele tumor se espalhar. Quanto menor o número, menos provável as chances do tumor se espalhar. Para a próstata, temos a biópsia transretal, onde uma sonda com uma agulha na ponta é introduzida pelo reto do paciente para coletar uma amostra desse tecido.

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   CONTROVÉRSIA

           Voltando à discussão aqui no Brasil sobre a necessidade do rastreamento, o INCA mantém sua posição de não recomendar programas de rastreamento do câncer de próstata, junto com a Secretaria de Atenção à Saúde e o Ministério da Saúde. Homens que demandam espontaneamente a realização de exames de rastreamento devem ser informados sobre os riscos e possíveis benefícios associados a essa prática (Importante: os exames de toque e PSA, em si, não trazem riscos, mas, sim, suas consequências). Porém, a SBU não concorda.


   CONTRA O RASTREAMENTO

            Segundo o INCA, com base em grandes estudos sobre o assunto, incluindo meta-análises, no meio científico ainda há dúvida se o rastreamento é capaz de trazer algum benefício para os homens e, caso traga algum benefício, seria pequeno quando comparado aos malefícios encontrados.

           Altos níveis de PSA não necessariamente, como já mencionado, determinam a presença de câncer de próstata. Na maioria das vezes, os casos estão relacionados a condições benignas como:
prostatite (inflamação da próstata), hiperplasia prostática benigna e lesões traumáticas. Os resultados falso-positivos podem causar ansiedade entre os homens e seus familiares e levar à realização de exames invasivos desnecessários, como a biópsia, que pode trazer riscos, como dor, sangramento e infecções. E iniciar o tratamento de câncer de próstata em homens sadios - a partir de cirurgias, radioterapia e hormonoterapia - pode trazer consequências desnecessárias, como disfunção sexual erétil, incontinência urinária e problemas no intestino.

           Em muitos casos, o PSA pode detectar um câncer de próstata que não chegaria a comprometer a saúde do homem. Excesso de diagnósticos leva a exames de acompanhamento e tratamentos desnecessários.

            Somando-se a isso, temos os resultados falso-negativos. Ocorrem quando o câncer de próstata não é identificado nos exames de rastreamento. Esse resultado pode dar uma falsa segurança ao homem, seus familiares e seu médico de que ele não tem a doença quando ele de fato tem. Em
alguns casos, essa falsa segurança pode atrasar a procura por atendimento médico se posteriormente aparecerem sintomas. O câncer de próstata produz alterações que podem ser detectadas no exame de toque retal. No entanto, não se pode excluir possibilidade de tumor, mesmo em uma glândula
aparentemente normal ao toque. Nesse sentido, tanto o teste PSA quanto o toque retal produzem resultados falso-positivos e falso-negativos.


            De acordo com o INCA, já que não seria recomendado fazer o rastreamento populacional, o controle da doença deveria ser feito através de melhor capacitação dos profissionais (conhecer sinais e sintomas de alerta da doença, tanto para orientar a população quanto para providenciar o diagnóstico e o tratamento com agilidade e qualidade); garantir acesso aos homens com sinais e sintomas urinários na atenção primária de forma que o processo de investigação seja iniciado o mais breve possível; esclarecer melhor à população sobre a questão e não realizar campanhas convocando homens assintomáticos para a realização de rastreamento com PSA e/ou toque retal; e agilizar o máximo possível a confirmação diagnóstica e tratamento dos casos.


   FAVORÁVEL AO RASTREAMENTO

           O SBU reconhece os riscos associados aos falsos-positivos e aos falsos-negativos, mas defende o rastreamento com base em estudos mostrando balanços de riscos-benefícios positivos e na individualização da abordagem como algo essencial. Nesse último caso, a identificação de pacientes com risco de desenvolver a doença de forma mais agressiva, através de parâmetros clínicos ou laboratoriais, pode ajudar a individualizar a indicação e frequência do rastreamento. Entre diversos fatores, a idade, a raça e a história familiar apresentam-se como os mais importantes. Dois estudos recentes - ERSPC e PLCO - encontram diminuição na taxa de mortalidade de 25% a 32% em pacientes que seguiram esses programas de rastreamento.

           Além disso, de acordo com um trabalho apresentado no '2015 Genitourinary Cancers Symposium', a recomendação da USPSTF de 2011 - contrária ao rastreamento sistemático - teria causado um aumento de 3% ao ano no diagnóstico de tumores de risco intermediário e de alto risco.


           No final, a SBU mantém sua recomendação de que homens a partir de 50 anos devem procurar um profissional especializado, para avaliação individualizada. Aqueles da raça negra ou com parentes de primeiro grau com câncer de próstata deveriam começar aos 45 anos. Em ambos os casos, o rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios. Após os 75 anos poderá ser realizado apenas para aqueles com expectativa de vida acima de 10 anos.

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    CONCLUSÃO

          Existe uma clara controvérsia em cima dos diagnósticos precoces envolvendo o exame de toque e o PSA. Alguns especialistas são contra e outros, a favor de se fazer exames de rotina em homens sem sintomas, pois pode trazer tanto benefícios quanto riscos à saúde. A Sociedade Brasileira de Urologia apoia os rastreamento sistemático, usando uma abordagem individualizada para diminuir as chances de falsos-positivos/negativos. O INCA, junto com o Ministério da Saúde e a Organização Mundial de Saúde (OMS),  não recomenda. Os riscos-benefícios desses exames - relacionados às consequências dos seus resultados e não à sua realização - podem ser resumidos em:


         Porém, é importante reforçar que ambos os lados concordam que o homem, a partir dos 45-50 anos (dependendo dos fatores de riscos carregados), devem procurar um profissional de saúde para uma séria discussão sobre o melhor caminho a ser tomado sobre a questão. Nenhum dos dois discursos de defesa deixam a mínima dúvida de que o homem a partir dessa faixa de idade deva se preocupar bastante com a sua próstata, especialmente porque o câncer que ataca esse órgão é o segundo mais comum no universo masculino.


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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/comunicacao/cartilha_cancer_prostata_2017_final_WEB.pdf
  2. http://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/989-cancer-de-prostata
  3. http://www.brasil.gov.br/saude/2013/11/novembro-azul-alerta-para-a-importancia-do-diagnostico-precoce-do-cancer-de-prostata
  4. http://portaldaurologia.org.br/destaques/mitos-e-verdades-sobre-o-cancer-de-prostata/
  5. http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Informativo_Deteccao_Precoce_2_agosto_2014.pdf
  6. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
  7. http://portaldaurologia.org.br/destaques/nota-oficial-2017-rastreamento-do-cancer-de-prostata/
  8. https://www.cancer.gov/types/prostate/understanding-prostate-changes
  9. https://www.cancer.gov/types/prostate
  10. https://www.cdc.gov/cancer/prostate/basic_info/get-screened.htm
  11. https://www.cdc.gov/cancer/prostate/basic_info/risk_factors.htm
  12. https://www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/Patients/Leaflets/PSA%20advice.pdf
  13. https://medlineplus.gov/prostatecancerscreening.html
  14. https://www.gov.uk/guidance/prostate-cancer-risk-management-programme-overview
  15. http://www.cancerscreening.gov.au/internet/screening/publishing.nsf/Content/prostate-cancer-screening
  16. https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq