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Mau hálito: causas, detecção e tratamentos



            O mau hálito, cientificamente conhecido como halitose, é um problema muito comum, afetando algo entre 30 e 50% da população mundial em alguma extensão ou forma - mas podendo variar bastante de região para região no globo. Apesar de ser retratado com bastante frequência na mídia popular associado com quadros de humor, o mau hálito pode afetar muito negativamente a vida social das pessoas, especialmente por gerar constrangimento coletivo durante momentos de conversações e íntimos. Por ser algo comum, é alvo de muitas especulações e tópico constante de discussões populares, o que acaba gerando muitas desinformações que acabam persistindo no meio social.


  TIPOS DE HALITOSE

         Uma real halitose, basicamente, é caracterizada pela exalação persistente de um mau odor pela via oral. O problema, contudo, pode ser classificado em três tipos:

- Halitose genuína: um óbvio mau odor exalando da cavidade oral em um nível além do aceitável socialmente.

- Pseudo-halitose: Não existe um óbvio mau odor percebido por outras pessoas, mas o paciente acredita que o possui. É comum pacientes com pseudo-halitose carregarem também sintomas de depressão.

- Halitofobia: O paciente reclama de um mau odor, o qual não é percebido por outros. Mas, diferente da pseudo-halitose, a crença do paciente é persistente, mesmo após tratamentos, aconselhamentos e válidas garantias da inexistência de um mau hálito. Basicamente, é um medo extremo de ter mau hálito.

        Fora da halitose, temos também o que é classificado como mau hálito temporário (exógeno). Aqui, substâncias externas ingeridas pelo indivíduo, como alimentos (alho e cebola, por exemplo) e bebidas, quando são absorvidas pelo sistema circulatório acabam liberando odores através da respiração e saliva. Nesse caso, o mau hálito irá durar no máximo 72 horas e é facilmente prevenido limitando ou evitando o consumo desses agentes odoríferos.


   CAUSAS
 
         Ao contrário do que as pessoas costumam pensar, o mau hálito/halitose não possui origem no estômago. Esse provavelmente é o maior mito sobre o assunto, e, mesmo quando se sabe de outras fontes da halitose, muitos assumem que as mais fortes são geradas pela cavidade estomacal. Porém, um fato simples de anatomia deixa claro que fica muito difícil a halitose ser algo fruto desse órgão: o esôfago, o qual conecta o estômago com a boca, não é um tubo aberto - sendo normalmente colapsado -, e, portanto, previne que gases odoríferos escapem do interior estomacal para a região oral.


          Entre 85 e 90% dos casos, a halitose possui um origem da própria região oral, com grandes chances do dorso da língua ser o culpado único ou concomitante com outros problemas na área bucal. O formato irregular e as mais profundas fissuras dessa região fornecem condições favoráveis para o crescimento de bactérias e, inclusive, hospeda o maior número de bactérias anaeróbicas, o que pode explicar o porquê desse ser o local mais comum para a halitose. Sua grande superfície exposta também facilita a dispersão dos gases produzidas pelas bactérias ali presentes. Outros locais com boas chances de abrigar a fonte da halitose são os sulcos da gengiva e bolsos periodontais. Pessoas com periodontites e gengivites são conhecidas por terem mais halitose. Porém, mesmo indivíduos que mantêm uma excelente higiene bucal, boa dentição e periodôntio saudável, o problema também pode surgir.




        Outros fatores na boca que contribuem para a halitose incluem restorações dentais imperfeitas, impacto alimentar e abscessos. Dentaduras são outro importante fator de causa, particularmente se elas são usadas durante a noite (pessoas que dormem com essas próteses). Nesse caso, o odor normalmente é doce, mas desagradável, e facilmente identificável, especialmente se as dentaduras são colocadas em um saco plástico e o ar ali cheirado após vários minutos.

          A halitose também é relacionada com o fluxo salivar. O nível de mau hálito durante o dia é inversamente proporcional ao fluxo de saliva. Boca seca (xerostomia) é considerado um grande contribuidor para a produção de mau odor devido ao fato de que o menor fluxo salivar enfraquece os mecanismos de limpeza da boca e predispõe a região bucal à proliferação bacteriana indesejável. Aliás, o tão famoso ´hálito da manhã´ é considerado ser um mau odor causado pela redução do fluxo salivar durante o sono, onde a falta de alimentação e consumo insuficiente de água leva ao aumento de intensidade da halitose gerado pela diminuição na produção de saliva. Certos medicamentos (ex.: antidepressivos, antipsicóticos, diuréticos e anti-hipertensivos), radioterapia e quimioterapia também reduzem o fluxo salivar e podem acabar causando o desenvolvimento de uma halitose. Algumas doenças (ex.: sinusite, diabetes e síndrome de Sjorgen) podem também gerar um menor fluxo salivar. Na sinusite, a pessoa acaba respirando mais pela boca durante congestões nasais. Respirar pela boca facilmente leva a uma significativa redução na quantidade de saliva na região oral.

          Nesse sentido, as bactérias são as culpadas em maioria absoluta pelo mau cheiro da halitose, ao produzir gases odoríferos após a digestão de restos de alimentos na cavidade oral, células epiteliais descamadas, saliva e sangue. As temperaturas que podem superar os 37° - ficando em uma faixa de 34 e 37°C durante o dia - e grande taxa de umidade - acima de 91% - geram um ambiente ideal na cavidade oral para a proliferação bacteriana. Entre os gases relacionados com o mau hálito, podemos citar o hidreto de enxofre (H2S), metiltiol (CH3SH), dimetil sulfeto (CH3)2S, ácidos orgânicos (ácido butírico, por exemplo), compostos aromáticos (indole e escatole) e aminas (putrescina, cadaverina), todos compostos orgânicos voláteis. Desses, os mais frequentes representantes da halitose são aqueles gases contendo enxofre (S), como o sulfeto de hidrogênio. As bactérias produzem esses últimos através de reações enzimáticas de aminoácidos que contêm enxofre, os quais são a L-cisteína e a L-metionina. Somando-se a isso, algumas bactérias também produzem sulfeto de hidrogênio e metil mercaptanas através do soro (parte fluída do sangue).

          Em geral, a halitose reflete uma complexa interação entre várias bactérias na boca, principalmente as anaeróbicas (crescimento na ausência de oxigênio gasoso), Gram-negativas, e não apenas específicas cepas. Estudos já mostraram que são cinco as mais comuns bactérias responsáveis pelo mau hálito na saliva e no dorso da língua: Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, e Treponema denticola. O metabolismo das bactérias Gram-positivas contribuem muito pouco para o mau odor, com os representantes quase exclusivos da halitose sendo as já citadas Gram-negativas.      
           
          Mas além da cavidade oral, existem outras fontes menos comuns para o mau hálito. Entre elas podemos citar infecções na região ouvido-nariz-garganta (ONG) - também de origem bacteriana e representando em torno de 8% dos casos de halitose - ulcerações e tumores no trato respiratório ou gastrointestinal, certas doenças sistêmicas, distúrbios metabólicos e carcinomas. Uma outra causa interessante pode ocorrer durante o período da menstruação, onde mudanças hormonais no corpo da mulher intensificam ou geram a halitose (halitose menstrual), possivelmente devido ao menor fluxo salivar observado nessa fase. A região nasal também pode ser a culpada em duas situações. A primeira pode ser devido à uma secreção crônica de muco da parte de trás da cavidade nasal na nasofaringe que, apesar de não cheirar mal no início, seu acúmulo e subsequente degradação pela flora bacteriana na parte posterior da língua acaba gerando o mau odor. Já na segunda situação, a condição gerada não é uma halitose e, sim, uma rinohalitose, onde infecções nasais ou secreção grosa de muco nas vias aéreas podem gerar gases odoríferos, emanados, então, pelo nariz. Entre outras causas de destaque, mas nada comuns, podemos citar:

Estômago: Menos do que 0,5% dos casos de halitose possuem alguma relação com problemas no estômago. É possível que infecções com a bactéra Helicobater pylori, a qual já mostrou produzir gases sulforosos do mau hálito, sejam as causas principais quando o problema é suspeito de ter uma origem estomacal. Mesmo assim, as evidências não são muito claras. Em outras palavras, a relação entre estômago e halitose não passa de um mito em quase todos os níveis.

Intestinos: Em situações de obstrução intestinal, é possível, mas raro, que um odor fecal seja notado sendo exalado pela boca, onde gases intestinais forçariam sua saída pela via oral, já que a anal está congestionada. Esse caso já foi documentado em dois irmãos que sofriam de obstrução duodenal extrínseca causada por bandas peritoneais congênitas. (Ref.11)

Fígado: Esse órgão também pode estar envolvido com mau cheiros devido a uma redução nas funções hepáticas, esta a qual faz com que produtos residuais no organismo sejam eliminados pelo pulmão, causando o ´fetor heptcus´: um odor doce de excrementos, conhecido como ´O Hálito da Morte´. Nesse caso, problemas no fígado dificultam sua ação de desintoxicação do corpo, gerando desagradáveis odores.
 
           Um bom exemplo de complexa interação bacteriana causando a halitose fora da região oral são os cáseos, também conhecidos como cáseos amigdalianos ou pedras das amígdalas. Basicamente, os cáseos são protuberâncias de material calcificado nas amígdalas, glândulas situadas na parte de trás da garganta. Essas protuberâncias possuem em grande parte das vezes a contribuição de bactérias na boca para a sua formação e, mais raramente, de fungos. Afetando cerca de 8% da população, segundo alguns estudos, os cáseos geralmente são pedras que se originam do depósito de cálcio sobre células descamadas e crescimento bacteriano nas criptas de qualquer uma das amígdalas, afetando pacientes com ou sem histórico de inflamação nessas regiões. Os sintomas que podem acompanhar os cáseos são irritação na garganta, tosse, disfagia, otalgia, gosto ruim na boca e, principalmente, uma halitose crônica - com alguns estudos apontando essa ser a causa em torno de 3% das halitoses, englobada na ONG. A atividade bacteriana ali - os cáseos são, praticamente, um biofilme - acabam gerando os gases de mau odor. É fácil identificar o mau cheiro exalando dos cáseos quando estes são retirados do paciente e pressionados.



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    DETECÇÃO

          É importante diagnosticar a halitose para o conhecimento da sua intensidade ou real existência. Nesse último caso, a pseudo-halitose ou halitofobia podem estar presentes, sendo que o tratamento irá requerer auxílio psicológico. Para identificar os gases de mau odor emanados da boca e, portanto, certificar a halitose, vários testes surgem como opção. Entre eles, os principais são:

1. Análise Organoléptica: Essa é a forma mais antiga de se identificar o mau hálito, ou seja, identificando o cheiro pelo nariz. Bem, independentemente da sensibilidade desse método, geralmente as pessoas que possuem mau hálito não o sabem porque, provavelmente, irão se acostumar com o cheiro sendo gerado a todo momento ou, em casos mais raros, sofrem de distúrbios olfativos. Nesse caso, amigos e outras pessoas mais próximas serão aqueles que provavelmente identificarão o mau hálito, ou o médico/dentista, caso você suspeite de halitose e procure por profissionais de saúde antes.

          Em um consultório apropriado, um profissional de saúde poderá identificar o problema cheirando o seu hálito através da sua expiração por tubos distantes cerca de 20 cm do examinador. Devido ao fato de que essa situação pode causar um constrangimento para a pessoa sendo examinada, outra forma do exame ser feito é através da expiração de ar em um saco plástico, este o qual será depois analisado pelo profissional de saúde. O nível do odor será medido em uma escala pré-determinada (0-5, por exemplo).

          Esse método é considerado o ideal (gold standard), em termos relativos, por ser simples, prático e sem custos. Porém, a sensibilidade não será excelente, o examinador precisa ter uma boa experiência para medir os níveis de halitose e o paciente precisa estar a 48 horas sem ter ingerido nada que possa gerar fortes odores na boca (incluindo o uso de cigarros).

2. Cromatografia gasosa: Aqui temos uma técnica de análise química extremamente eficiente e sensível. Ao invés do ar exalado pelo paciente ser sentido pelo nariz de um examinador, amostras da saliva e raspas da língua são evaporadas sem se decomporem ou ar expirado pelo paciente são passados por uma coluna cromatográfica a 70°C. Gases que causam a halitose, como os compostos orgânicos voláteis de enxofre, são detectados com alta precisão durante o processamento da coluna, mesmo estando em baixíssimas concentrações.

           Apesar da grande eficiência, a cromatografia gasosa é cara, seus resultados demoram e requer profissionais altamente treinados para operá-la.

3. Sensores Químicos: Esses dispositivos são usados para a identificação de substâncias através de reações eletroquímicas (oxirreduções). Os sensores geralmente são específicos, determinando compostos de enxofre, amônia, entre outros, na boca do paciente. Apesar de menos sensíveis do que a cromatografia gasosa, são mais simples e práticos de serem manuseados ou custeados.

4. Teste BANA: É um teste composto de benzoíla-DL-arginina-a-naftalamida e detecta cadeias curtas de ácidos graxos e bactérias proteolíticas gram-negativas anaeróbicas obrigatórias - especialmente a Treponema denticola, P. gingivalis e a T. forsythensis, associadas com doenças periodontais. Usando o teste BANA não só torna-se possível a identificação da halitose, mas também os riscos no desenvolvimento de infecções periodontais.


   TRATAMENTOS

           Saber a origem do mau hálito é imperativo para lidarmos bem com o problema. Como foi visto, a região oral será a causa mais provável, onde desequilíbrios na flora bacteriana saudável gerarão um excesso na produção de gases mau cheirosos, especialmente de compostos orgânicos voláteis sulforosos.

            Devido a uma má higiene bucal, restos de alimentos e placas bacterianas podem se acumular nos dentes e na língua, o que pode gerar inflamações na gengiva e tecidos periodontais, típicas fontes de mau odor. A formação das placas bacterianas também costumam aumentar a severidade da halitose. Portanto, a boa higiene bucal, se possível seguindo as orientações de um profissional de saúde (especialmente dentistas), é uma arma mais do que eficiente para se lidar com o mau hálito em muitos casos. A escovação apropriada dos dentes e da língua, além do uso de ferramentas para limpar as regiões entre os dentes (como o fio dental), devem ser seguidos à risca diariamente, principalmente naqueles que sofrem de halitose e/ou usam dentaduras. A limpeza da língua é muito importante, especialmente naqueles indivíduos com fissuras muito grandes nas mesmas. Estudos já mostraram que a redução dos gases de enxofre causadores da halitose podem ser reduzidos em 33% com a escovação na língua, 40% com raspador e 42% com limpador de língua.


Raspador de língua

          Mas lembrando que mesmo em pacientes com boa higiene bucal e cavidade oral saudável, o mau hálito pode surgir devido à morfologia única dessa região em cada um, sendo difícil às vezes evitar a proliferação indesejada de bactérias em algumas áreas. O fluxo salivar variante de indivíduo para indivíduo também é outro fator contribuinte nessa situação. Mas uma maior higiene pode ajudar a minimizar drasticamente o problema e mantê-lo em um nível insignificante. A ajuda médica pode ser essencial nesses casos.

Língua fissurada: facilita o surgimento de halitose por favorecer o acúmulo de matéria orgânica nos grandes sulcos e, consequentemente, a proliferação bacteriana

           Os métodos de limpeza bucal são necessários para diminuir a carga bacteriana nessa região, e quando problemas mais sérios estão por trás do excesso de bactérias, o profissional de saúde precisa ser consultado. Gengivite, gengivite ulcerativa necrotizante e periodontite agressiva podem aumentar bastante a carga bacteriana e intensificar a halitose, sendo necessária a intervenção odontológica para tratar o problema. Profundas lesões de cáries não tratadas também podem servir de abrigo para restos de alimentos e outros detritos, gerando ou intensificando o mau hálito. O uso de antissépticos bucais, orientado por dentistas, pode ser um ótimo auxiliar também para manter a flora bacteriana sob controle. Mas abusos e mau uso podem trazer efeitos colaterais desagradáveis.

          No caso de problemas com o fluxo salivar, mascar chicletes (sem açúcar, claro) pode ser uma boa ajuda. A saliva atua como um agente tampão (age mantendo o pH - nível de acidez - da boca normal) e auxilia bastante na limpeza da boca, e, portanto, é importante manter seu fluxo saudável para evitar a proliferação excessiva de bactérias. A mastigação é um dos principais fatores que aumentam o fluxo salivar e o chiclete vem com esse auxílio. Obviamente, tratar outras diversas causas que podem causa uma menor produção de saliva na boca precisam ser priorizadas. Para quem tem sinusite, o uso de descongestionantes nasais é recomendado para reduzir a respiração pela boca. Se a boca seca (xerostomia) é causada por radioterapia no pescoço ou doenças nas glândulas salivares, produtos contendo saliva artificial podem ser sugeridos ao paciente.

            Os cáseos, se presentes, podem ser retirados (pela via médica é o mais recomendado) para reduzir a intensidade do mau hálito ou até mesmo tratá-lo definitivamente caso eles sejam a causa exclusiva. Muitos cáseos não passam de 2 milímetros de diâmetro, mas alguns podem ultrapassar os 1 cm. Os muito pequenos podem nem ser notados ou causarem problemas, não precisando ser retirados - os cáseos não são prejudiciais no geral, apesar de raros casos poderem engatilhar graves infecções. Mesmo os mais visíveis podem não gerar mau hálito, caso a boa higiene bucal esteja sendo seguida. Apesar disso, no momento em que são retirados e examinados, geralmente irão emitir um cheiro bem desagradável, independentemente se estavam causando halitose ou não.

          Nos últimos anos, diversos estudos (Ref.11, 12 e 13) também vem tentando encontrar tratamentos para vários problemas bucais, incluindo a halitose, com o uso de probióticos. Nesse caso, bactérias inofensivas e que não causam mau hálito - principalmente a Streptococcus salivarius (K12), Lactobacillus salivarius ou a Weissella cibaria - seriam utilizadas para povoar a boca e evitarem (por competição) a proliferação excessiva daquelas que causam a halitose. Os resultados dessa aproximação ainda são inconclusivos, mas são promissores.        

           Outra atenção que deve ser dada é que enxaguantes bucais, balas mentas, pasta de dente (cheiro) e sprays não são tratamentos, apenas mascaram o mau hálito por causa dos seus fortes aromas. Devem ser considerados como soluções apenas temporárias.

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   CONCLUSÃO

         A halitose, ou mau hálito, é um problema bastante comum e com causas multifatoriais. Porém, a região oral é a origem do mau odor característico na grande maioria dos casos. Uma boa higienização bucal pode ser um grande fator de prevenção ou tratamento do mau hálito em diversos casos, mas isso nem sempre será suficiente para evitar o surgimento do problema ou sua significativa redução de intensidade. Um bom diagnóstico médico para a identificação correta do problema (separando também casos de halitofobia e pseudo-halitose) é a melhor opção, onde achar corretamente o foco da halitose - seja oral ou não - irá orientar a escolha ideal do tratamento para combatê-la.


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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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  9. https://medlineplus.gov/badbreath.html
  10. http://www.knowyourteeth.com/infobites/abc/article/?abc=H&iid=306&aid=1254
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