Quais são os produtos de higiene oral cientificamente comprovados?

- Artigo atualizado no dia 22 de janeiro de 2024 -

Doença periodontal inflamatória é uma das mais comuns aflições dos humanos. Nesse sentido, existem muitos produtos no mercado odontológico que prometem benefícios à saúde oral além daqueles oferecidos pela escovação com pasta de dente, especialmente visando as regiões interdentais, as quais geralmente não são alcançadas adequadamente pelas escovas tradicionais. O mais popular e indicado pelos dentistas, nesse sentido, é o fio dental. Porém, quais as evidências científicas de suporte para esses produtos? O fio dental é adequado para todas as pessoas? Escova elétrica é melhor do que a escova tradicional? Listerine e outros enxaguantes bucais são realmente eficazes no combate ao excesso nocivo de bactérias bucais? Palito de dente possui alguma valia? Para responder a essas perguntas, um robusto estudo de revisão foi publicado em 2021 no periódico Journal of the International Academy of Periodontology (Ref.1), trazendo luz a esses questionamentos e alimentando mais uma vez a "polêmica" associada aos fios dentais.

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PLACA BACTERIANA E CÁRIES

Placa dental é a comunidade de microrganismos encontrados sobre a superfície do dente como um biofilme, embebido em uma matriz de polímeros de origem bacteriana e do hospedeiro. Diferente da visão popular, placas dentárias são uma ocorrência natural e contribuem (como a microbiota residente em outras partes do corpo, ex.: intestino) para o desenvolvimento normal da fisiologia e defesas do hospedeiro. A placa cresce de forma ordenada e possui uma composição microbiana diversa que, em um status saudável, permanece relativamente estável ao longo do tempo (homeostase microbiana).

          Distúrbio no estado homeostático do microbioma oral e fatores genéticos causam doenças orais, incluindo cáries, estas as quais representam uma das doenças mais comuns ao redor do mundo e a mais frequente causa de dor dental e perda de dentes. Tradicionalmente considera-se que existe um shift na composição da comunidade bacteriana, no sentido de dominância de espécies acidogênicas e ácido-tolerantes, incluindo Streptococcus mutans e S. mitis, Rothia dentocariosa, Actinomyces graevenitzii, e espécies dos gêneros Lactobacillus , Neisseria, Granulicatella, Veillonella, Rothia, Leptotrichiae e Prevotella - além de várias outras do gênero Streptococcus. A mais citada na literatura acadêmica como agente cariogênico iniciador é a espécie S. mutans, mas ainda é incerto qual a real extensão de importância dessa espécie no desenvolvimento de cáries (Ref.3-6).

          O desequilíbrio patogênico frequentemente é causado por um excesso no consumo de carboidratos simples, como sacarose (açúcar comum), acompanhado de insuficiente higiene oral. Nesse ambiente, bactérias acidogênicas metabolizam esses carboidratos, liberando ácidos fracos sobre a superfície dos dentes e progressivamente diminuindo o pH nos biofilmes das placas. Isso favorece bactérias ácido-tolerantes e cariogênicas, derruba o balanço saudável da microbiota, e favorece contínua e deletéria desmineralização dentária.

          Porém, a etiologia da cárie é complexa e multifatorial, e envolve inúmeros clados de bactérias, fatores de estilo de vida (ex.: hábitos de dieta), geográficos e sócio-culturais, higiene oral, uso de antibióticos, fluoretos, suscetibilidade da superfície dentária, e a estrutura dos biofilmes associados às placas bacterianas. De fato, evidências mais recentes apontam inclusive um relevante papel dos fungos no desenvolvimento de cáries, primariamente espécies do gênero Candida (ex.: Candida albicans é o fungo mais comum encontrado no micobioma da cavidade oral), em particular a interação desses microrganismos com as bactérias orais (Ref.8). Isso suporta o conceito de que múltiplos organismos agem coletivamente na determinação das cáries e de outras doenças bucais, de forma sinérgica e/ou inibitória, e dependente também de fatores ambientais.

          Além disso, alteração na microbiota da saliva, não apenas no biofilme das placas, parece ser importante no processo de formação das cáries. Um recente estudo publicado na Scientific Reports (Ref.9), analisando 617 crianças na Finlândia de 9-12 anos de idade com e sem cáries, encontrou, no geral, apenas diferenças pequenas na microbiota da saliva entre os dois grupos, mas diferenças significativas para bactérias metabolizadoras de açúcar dos gêneros Paludibacter e Labrenzia. Essas duas bactérias parecem aumentar a acidificação salivar, contribuindo para a progressão das cáries dentais.

          Aliás, disbiose (desequilíbrio) da microbiota salivar está associada com várias doenças humanas, incluindo obesidade, doenças inflamatórias do intestino, doença celíaca, síndrome de Sjögren e síndrome de Kostmann.

Apesar de cáries e doenças periodontais (infecção e inflamação das gengivas e do tecido ósseo cercando e suportando os dentes) representarem patologias distintas, ambas estão positivamente correlacionadas (Ref.19-20) - incluindo distúrbios metabólicos e composicionais no microbioma oral como fator causal (Ref.21) -, e, portanto, medidas efetivas de prevenção para as doenças periodontais (primariamente boa higiene oral) são também eficazes para prevenir cáries, e vice-versa (ex.: redução no consumo excessivo de carboidratos fermentáveis).

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CONTROLE DA PLACA

          Independentemente de outros fatores mais específicos, acúmulo de placa dental é, sem sombra de dúvidas, o principal fator etiológico associado com as mais frequentes doenças da cavidade oral: cáries, gengivite e periodontite (!). É, portanto, de urgente importância o controle da placa bacteriana, especialmente em indivíduos mais jovens, através da adoção de efetivas estratégias de higiene oral. Doença periodontal é a doença dos tecidos de suporte dental, e a mais comum forma é a gengivite placa-induzida. Apesar do consenso comum de que uma apropriada higiene oral pode melhorar o status periodontal e reduzir a incidência de cáries, placa visível (excessiva) em pelo menos um dente pode ser encontrada na maioria dos pacientes. Além disso, aproximadamente 50% das crianças experienciam cáries dentais, e aproximadamente 35% da população global possui cáries dentais não tratadas em dentes permanentes (Ref.10).

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(!) A gengivite é caracterizada por inflamação gengival induzida pela exposição aos biofilmes dente-associados. Em alguns pacientes, gengivite progride para periodontite. Periodontite é definida pela destruição irreversível do anexo periodontal que resulta de inflamação crônica biofilme-induzida. Gengivite, nesse cenário, é pensada preceder a periodontite.
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          Atuais métodos de higiene oral incluem ferramentas mecânicas (escova de dente, fio dental, limpadores interdentais e gomas de mascar sem açúcar) e agentes quimioterapêuticos (enxaguantes bucais, dentifrícios e gomas de mascar sem açúcar). Desses métodos, a escova de dente é o mais comum e estabelecido para a remoção de placa da cavidade oral.

           Uma escova de dente pode ser manual ou elétrica. A escova de dente manual - de longe, a mais popular - foi inventada na China entre 618 e 907 d.C., e era constituída de pelos de porcos para as cerdas (Ref.11). Em 1780, um habitante da Inglaterra, Wiiliam Addis, produziu a primeira "escova moderna", e essa escova tinha um cabo feito de osso e buracos para se colocar os pelos de porco. No início do século XX, celuloide (classe pioneira de materiais termoplásticos) começou a substituir o cabo de osso - essa mudança ocorreu durante a Primeira Guerra Mundial, quando osso e pelos de porcos começaram a ficar com suprimento escasso. Como consequência dessa escassez, cerdas de nylon foram introduzidas, com várias vantagens (ex.: não absorviam água e permitiam formatos minimizando danos nos tecidos da gengiva). Escovas elétricas foram desenvolvidas na Suíça, após a Segunda Guerra Mundial, e introduzidas nos EUA em 1960; versões mais otimizadas e modernas vieram com as escovas elétricas de segunda geração na década de 1990.

A escovação de dente com uma pasta de dente adequada deve ser feita idealmente pelo menos 2 vezes ao dia e durar não menos do que 2-3 minutos. O objetivo da escovação dental é eliminar o excesso de placas bacterianas; limpar a boca de detritos de alimentos e manchas; massagear os tecidos gengivais; e aplicar medicamentos especiais aos dentes através das pastas (ex.: fluoreto). Estudos clínicos têm mostrado que em pessoas com uma boa saúde periodontal, remoção completa e meticulosa de placa bacteriana supragengival via escovação a cada 24-48 horas é suficiente para prevenir gengivite (Ref.11).

Apesar da escovação dental ser comprovadamente efetiva na remoção de biofilme sobre superfícies bucal, lingual e oclusal, apenas escovar os dentes não consegue alcançar e limpar as superfícies interdentais efetivamente. Isso pode resultar em pronunciada acumulação de placa em áreas interproximais (entre os dentes) onde doenças periodontais predominantemente se originam e cáries dentais são comuns. Aliás, biofilme interdental é mais prevalente, se forma mais prontamente e é mais acidogênico do que biofilme em outras superfícies dentais.

           Portanto, uma estratégia efetiva de limpeza interdental - complementando a escovação dental - é necessária, especialmente para aqueles indivíduos com maior risco de desenvolver cáries e doença periodontal. Entre as ferramentais de limpeza interdental, temos os fios dentais, escovas interdentais, palitos de dente e irrigação oral. Em paralelo com a escova de dente, os fios dentais são a mais comumente aceita e usada ferramenta de limpeza interproximal para a remoção de biofilme interdental. Porém, apesar da ampla recomendação por parte dos dentistas e ampla aceitação da população, as evidências científicas de suporte para o uso não-profissional de fio dental são conflitantes ou muito limitadas na literatura acadêmica (Ref.12).

           Por exemplo, um estudo observacional publicado em 2020 no periódico Acta Odontologica Scandinavica (Ref.13), avaliando dados clínicos de saúde oral de 4779 crianças (40% delas livre de cáries) com 12 anos de idade na Noruega, encontrou que aquelas escovando os dentes menos do que 2 vezes por dia eram mais prováveis de terem cáries, após controle para outros co-fatores de risco. Porém, o uso de fio dental (36% do total de crianças o faziam uma vez por semana ou mais) não mostrou ter efeito no risco de cáries.

           Em um estudo de revisão sistemática e meta-análise publicado em agosto deste ano no periódico International Journal of Dental Hygiene (Ref.14) concluiu que o uso de fio dental antes ou depois de escovar os dentes não possuía significativo efeito na redução de placa dental, mas alertando que mais estudos precisavam ser conduzidos para melhor esclarecer o assunto.

          Por outro lado, um estudo observacional também publicado este ano, no periódico Community Dentistry and Oral Epidemiology (Ref.10), conduzido na Coreia do Sul e analisando os dados clínicos de 13525 adultos com idades de 19 a 64 anos, concluiu que o uso de fio dental - quando aliado à escovação dental - trazia significativos benefícios na prevenção de cáries proximais.

            Quatro fatores podem potencialmente explicar esses resultados conflitantes: características individuais dos espaços interdentais (ameias vestibular e lingual, e linha de junção dos dentes e da gengiva), motivação do paciente, habilidade manual e padrão de acúmulo de biofilme. Não existe dúvida de que a escovação dos dentes e o uso do fio dental em intervalos regulares e de uma forma correta são medidas que promovem um controle eficaz do biofilme dentário supragengival e, consequentemente, da lesão de cárie interproximal e da gengivite. Porém, se o indivíduo não sabe usar corretamente o fio dental, não tiver paciência para fazê-lo, não possuir suficiente habilidade motora (ex.: crianças) ou se essa ferramenta não for a mais adequada para o seu tipo dentário, os índices de placa e de gengivite podem não sofrer significativa melhora além do esperado com o uso apenas da escova de dente, especialmente se o indivíduo tiver um estilo de vida e uma microbiota oral que favoreçam acúmulo de placa e doenças periodontais.

          Nesse mesmo sentido, muitas estratégias e ferramentas alternativas e complementares de limpeza dental acabam sendo negligenciadas. Enxaguantes bucais possuem suporte científico de eficácia? Suplemento alimentar pode melhorar a microbiota oral? Escovas interdentais e irrigação oral deveriam ser mais recomendados em substituição aos fios dentais?

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   REVISÃO GUARDA-CHUVA

            Existe substancial evidência suportando um número de intervenções como estratégias de prevenção primária para a doença periodontal. A maioria das estratégias preventivas têm focado na eliminação/redução de biofilme, e, secundariamente, na redução de inflamação ou promoção de uma microbiota saudável dentro do biofilme. No entanto, evidência é limitada ou incerta para várias dessas intervenções - o que não impede, porém, que continuem sendo comercializadas e promovidas para os consumidores como produtos cientificamente comprovados.

            Nesse sentido, um recente estudo de revisão umbrella (revisão de revisões sistemáticas e meta-análises), conduzido por pesquisadores da Universidade de Buffalo, EUA, analisou a efetividade de vários métodos auto-administrados de higiene oral para a prevenção de doença periodontal, buscando o mais alto nível de evidência para melhor guiar práticas clínicas (Ref.1).

           Os pesquisadores concluíram que apenas algumas poucas intervenções de uso rotineiro têm sido cientificamente provadas para prevenir gengivite e periodontite, incluindo a escovação tradicional. Muitas intervenções ou ingredientes ativos não possuem suporte científico mínimo ou esse suporte é limitado.

- COM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA: Escovação dental, escovas interdentais, irrigador oral, e enxaguantes bucais baseados em gluconato de clorexidina (CHX), cloreto de cetilpiridínio (CPC) e óleos essenciais.

           Segundo o estudo, a escova de dente é a estrutura fundamental da higiene oral, e é um confiável método de controlar placa dental, corroborando inúmeras evidências prévias.

           Entre as ferramentas de higiene oral interdental, forte evidência suporta o uso de escovas interdentais e dispositivos de irrigação oral para reduzir gengivite, e ambos deveriam ser usados em combinação com a escovação dental para prevenir doenças periodontais.

Entre os vários enxaguantes bucais analisados, aqueles baseados em CHX, CPC e óleos essenciais são provados efetivos em reduzir significativamente a placa dental e gengivite. A evidência é forte favorecendo enxaguantes bucais com CHX para a reversão de quadros de gengivite; no entanto, enxaguantes com esse ingrediente ativo podem alterar a sensação de gosto, limitando seu uso em certos pacientes (!). Existe forte evidência suportando o uso terapêutico adjunto de enxaguantes a base de óleos essenciais (ex.: Listerine) e enxaguantes a base de CPC (ex.: Colgate Total) em pacientes com significativos níveis de placa e/ou gengivite crônica. Presença de fluoreto de sódio nos enxaguantes bucais está também associada com efeitos anticáries, ao melhorar a remineralização dos dentes (Ref.22).

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(!) Importante ressaltar que evidência recente (Ref.23), mas ainda limitada, trouxe um alerta para o uso de enxaguantes bucais contendo CHX. Mudanças no microbioma oral induzidas por esse agente antimicrobiano podem reduzir o pH salivar e a síntese de nitrito, ambos fatores associados a danos dentais e à promoção de bactérias orais patogênicas.

> Existe também controvérsia no uso de enxaguantes bucais com etanol ("álcool") na formulação. Por exemplo, enxaguantes a base de óleos essenciais (mentol, timol, eucaliptol, salicilato de metila) tradicionalmente têm usado concentrações entre 5% e 29% de etanol visando primariamente dissolver os componentes ativos e facilitar a ação desses últimos nos locais de acúmulo de placas. A presença de etanol nos enxaguantes levanta preocupações quanto ao uso infantil, em mulheres grávidas, em dependentes alcoólicos sob recuperação e em pacientes com lesões mucosais. Somando-se a isso, o etanol é um carcinogênico bem estabelecido, representando um importante fator de risco para cânceres na cavidade oral (incluindo faringe, laringe e esôfago)* - apesar de evidências até o momento acumuladas não apontarem consistente relação entre enxaguantes bucais com álcool e câncer, talvez apenas para o uso excessivo e altas concentrações alcoólicas (Ref.24-26). Formulações sem álcool têm sido lançadas no mercado, mas a eficácia dessas versões em relação às formulações com álcool tem sido alvo de poucos estudos clínicos, com resultados conflitantes.

Um estudo clínico de alta qualidade (duplo-cego, randomizado), mas de pequeno porte, conduzido por pesquisadores Brasileiros e publicado recentemente no Journal of Evidence Based Dental Practice (Ref.27) encontrou que enxaguantes bucais a base de óleos essenciais com álcool são melhores para retardar a formação de placas supragengival e subgengival em comparação com a versão sem álcool. Ambas as versões mostraram bons resultados até 24 horas no controle de placa supragengival e até 72 horas para placa subgengival, mas com a versão com álcool mostrando desempenho superior.

*Para mais informações: Qual é a relação entre consumo alcoólico e câncer?

> Revisão mais recente da literatura acadêmica continua suportando o uso de enxaguantes bucais na prevenção de certos problemas dentais quando complementa métodos mecânicos de limpeza dental (Ref.31). Porém, pesquisadores também vêm alertando que enquanto efeitos bactericidas e bacteriostáticos dos enxaguantes parecem ser efetivos contra placas e gengivite, esses produtos podem também ao mesmo tempo causar disbiose [desequilíbrio] no microbioma oral (Ref.32). Por exemplo, os enxaguantes podem reduzir a diversidade bacteriana dentro de vários nichos da cavidade oral, matando potencialmente tanto bactérias "boas" [promotoras de boa saúde] quanto bactérias "más" [associadas com doenças]. Fungos e vírus também possuem importantes funções no microbioma oral e podem ser afetados pelo uso de enxaguantes. Estudos científicos têm esclarecido pouco sobre essa questão. Existe também o risco de resistência bacteriana com o uso excessivo desses produtos.

> Têm sido também reportado efeitos citotóxicos induzidos por enxaguantes bucais em geral (Ref.30). Ingestão de enxaguantes bucais deve ser evitado sempre que possível. Crianças, especialmente as mais jovens, não devem usar enxaguante bucal exceto se requerido ou prescrito por um dentista.

> ALERTA: Gargarejo com enxaguante bucal não parece ser efetivo para prevenir transmissão de gonorreia orofaríngea (doença causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae) através do sexo oral (Ref.28). Esses produtos não parecem alterar de forma significativa a microbiota orofaríngea (Ref.29).

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Por fim, enquanto não efetivos em combater a gengivite, palitos de dente são úteis para monitorar a saúde gengival. Ao gentilmente sondar as gengivas com um palito de dente e monitorar possíveis sangramentos subsequentes, pacientes podem detectar sinais de doença no tecido gengival.

- SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA: Escova de dente elétrica, fio dental, probióticos, suplementos alimentares e vários tipos de enxaguantes bucais.

Os pesquisadores encontraram que escovas elétricas não são mais efetivas em reduzir placa e gengivite do que uma escova de dente tradicional. Encontraram também insuficiente evidência para enxaguantes bucais baseados em óleo de melaleuca, chá verde, agentes anti-inflamatórios, peróxido de oxigênio, benzoato de sódio, fluoreto estanoso, hexetidina ou delmopinol no sentido de reduzir gengivite.

O uso de probióticos, apesar de promissor como uma estratégia preventiva contra doenças periodontais, ainda não é suportado por suficiente evidência. Os pesquisadores encontraram também pouca evidência suportando a alegação de que suplementos alimentares melhorem a saúde gengival. Além disso, a técnica de remoção profissional de placa (remoção de placa com um raspador) possui insuficiente evidência para prevenir doença periodontal.

Por fim, como já mencionado, pouca evidência científica têm sido publicada suportando o uso de fio dental pela população para a redução de placa e gengivite. Porém, nesse último ponto, os pesquisadores alertaram que o fio dental continua sendo benéfico.

"Enquanto existem poucos estudos disponíveis avaliando especificamente apenas escova de dente ou fio dental, ambos são ainda essenciais. Fio dental é especialmente útil para remover placa interdental em pessoas que possuem pouco espaço entre os dentes. Fio dental também provavelmente reduz o risco para cavidades que se formam entre os dentes," afirmou o autor principal do estudo, Frank Scannpieco, professor e membro de Biologia Oral da Escola de Odontologia da Universidade de Búfalo em entrevista para o jornal universitário associado (Ref.16).

De fato, um estudo de revisão publicado em 2020 no periódico Quintessence International (Ref.17), avaliando ferramentas interdentais de limpeza oral, concluiu que fio dental deveria continuar sendo a primeira escolha para indivíduos com alta motivação, boa habilidade manual e espaços interdentais fechados do tipo I. Para indivíduos nesse mesmo grupo (tipo I), mas com falta de motivação e/ou habilidade manual, o uso de pequenas escovas interdentais (0,6 a 07 milímetros), irrigador oral e de fios dentais facilitados mostraram ser alternativas. Para indivíduos com espaços interdentais abertos dos tipos II e III, uma escova interdental mostrou possuir o mais alto nível de evidência de efetividade na remoção de placa interdental. Os pesquisadores concluíram que cada paciente deveria ser individualmente avaliado, para que as mais adequadas ferramentas de higiene oral fossem recomendadas no uso diário.

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> Existem no mercado fios dentais com nós elipsoidais ao longo da linha que alegam facilitar e otimizar a limpeza interdental. Porém, um estudo clínico randomizado publicado recentemente no periódico International Journal of Dental Hygiene (Ref.18) não encontrou diferença significativa entre esse tipo de fio dental e a versão tradicional, especialmente em termos de remoção total de placa interdental e remoção de placa em espaços interproximais. Porém, em indivíduos iniciando o uso de fio dental, a versão com nós parece oferecer benefícios.
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- NÃO RECOMENDADOS: Produtos de higiene oral contendo triclosano.

Enquanto que existe forte evidência científica de que pastas de dente e enxaguantes bucais contendo o antimicrobiano triclosano são efetivos em reduzir a placa e a gengivite, esse composto está ligado ao desenvolvimento de vários tipos de câncer e defeitos reprodutivos. Mesmo o uso local desse composto pode levar a efeitos sistêmicos, já que é facilmente absorvido pela pele humana e pela mucosa oral. De fato, o triclosano já é proibido na União Europeia e tem sido removido das mais populares marcas de pasta de dente nos EUA e não é mais permitodo em sabonetes vendidos no país. Além disso, o triclosano está associado com resistência bacteriana.

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> Para mais informações sobre o triclosano, acesse: Sabonete antibacteriano: vale a pena?
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CONCLUSÃO

Independentemente dos múltiplos fatores causais das doenças periodontais e das cáries, uma boa higiene oral visando eliminar o excesso de placas bacterianas é fundamental para prevenir essas patologias. Escova de dente tradicional, escovas interdentais, e enxaguantes bucais com gluconato de clorexidina (CHX), cloreto de cetilpiridínio (CPC) e/ou óleos essenciais, são ferramentas de limpeza oral cientificamente comprovadas para prevenir doenças periodontais e provavelmente cáries. Apesar do fio dental não possuir sólida evidência científica de comprovação e nem sempre ser o mais adequado para muitas pessoas, seu uso é ainda considerado essencial, especialmente em indivíduos com espaços fechados entre os dentes. E mesmo eficazes na prevenção de doenças periodontais, produtos de higiene oral contendo triclosano devem ser evitados.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

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