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O que são as pápulas perláceas penianas?


- Atualizado no dia 22 de maio de 2024 -

            Em um caso reportado no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.1), um adolescente saudável de 15 anos, do sexo masculino, apresentou-se no hospital com um histórico de 3 meses de pápulas brancas assintomáticas sobre a glande do pênis, como mostrado na foto acima. O médico responsável rapidamente concluiu se tratar de pápulas perláceas penianas, uma variante anatômica benigna que aparece durante a adolescência ou no início da fase adulta. Lesões associadas podem ser mal diagnosticadas como infecções sexualmente transmissíveis e causar desnecessário estresse psicológico nos afetados.

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   PÁPULAS PERLÁCEAS PENIANAS

          As pápulas perláceas penianas (PPPs), também conhecidas como pápulas perláceas róseas, caracterizam-se por lesões assintomáticas, branco-peroladas, em forma de cúpula, medindo 1 a 4 mm, intimamente agregadas, localizadas na glande do pênis. A apresentação mais comum são inúmeras pápulas com coloração branca-a-cor de pele com menos de 1 mm de dimensão, circunferencialmente distribuídas em duas ou três fileiras ao redor da corona ou no sulco associado - e muito raramente aparecendo sobre a parte dorsal da glande ou mesmo sobre toda a glande (1). Inicialmente essas pápulas foram postuladas como produtoras de sebo ou um órgão do sistema nervoso. Mais tarde, foi demonstrado ser um tipo (acral) de angiofibroma, um tipo de proliferação fibroblástica benigna. 

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> Foto médica de um típico órgão genital masculino afetado pela condição, acesse aqui.

(1) Existem apenas dois casos reportados na literatura acadêmica de PPPs disseminados por toda a glande, um descrito em 1995 e o outro em agosto de 2023. A condição, nesse caso, é chamada de pápulas perláceas penianas profundas. Para o relato de caso mais recente e foto da glande, acesse aqui.

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            Os achados histológicos associados às PPPs são uniformes, mostrando um epitélio afinado sobre áreas de fibrose e proliferação vascular na derme superior. Um discreto infiltrado inflamatório linfocítico está frequentemente presente. Às vezes, mesmo profissionais de saúde podem confundir as PPPs com verrugas em casos atípicos (ex.: lesões isoladas e anormalmente grandes) (Ref.11). Nesse último ponto, é interessante mencionar que as mulheres (sexo feminino) possuem um equivalente dessas pápulas conhecido como papilomatose vestibular, caracterizado por papilas que se manifestam na vulva e uma variante anatômica normal que também é frequentemente confundida com verrugas genitais.

           A etiologia das PPPs é ainda desconhecida, e a condição foi primeiro descrita na literatura médica em 1680-1700. É sugerido que as PPPs podem representar o vestígio evolutivo de estruturas queratinizadas pontiagudas ("espinhas penianas") presentes no pênis de primatas não-humanos e de vários outros mamíferos, e cujas funções sexuais provavelmente perderam a utilidade na linhagem evolutiva humana (Ref.3). Aliás, em chimpanzés (Pan troglodytes), as espinhas penianas são comuns e associadas com estruturas nervosas (Ref.13). As PPPs não são associadas com o papilomavírus humano - ou qualquer outra infecção bacteriana, viral ou fúngica - e tendem a ser mais proeminentes no dorso da região coronal e desaparecem no freio. Incidem em 14-48% dos homens na idade pós-puberal, mais comumente entre os 20 e 30 anos, e são mais prevalentes em indivíduos não circuncidados (2) e com ascendência Africana. Adolescentes com PPPs ficam especialmente preocupados com a possibilidade de terem adquirido uma infecção sexualmente transmissível ou medo de que as pápulas foram uma consequência física da masturbação. 


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> Um estudo de 2023 publicado no periódico Apollo Medicine (Ref.21), analisando 82 pacientes do sexo masculino que buscaram consulta em um departamento de dermatologia para dermatoses genitais não-venéreas, encontrou que as mais comuns condições apresentadas eram pápulas perláceas penianas e infecções fúngicas (tinea cruris), cada uma contribuindo com 19,5% dos casos.

(2) A prevalência das PPPs também é menor em homens com mais de 50 anos de idade. Tanto em pênis circuncidados quanto em idades avançadas, existe uma maior exposição ao longo do tempo de forças abrasivas e de fricção que atuam removendo as pápulas. Sugestão de leituraÉ recomendado realizar a circuncisão?

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          Como as lesões associadas às PPPs são benignas e diminuem com a idade, não é necessário tratamento para removê-las, apesar de serem frequentemente mal diagnosticadas e tratadas como verrugas. Entretanto, muitos pacientes expressam preocupação ou sentimento de vergonha em relação a essa condição (ex.: medo da parceira ou do parceiro sexual julgar as pápulas como alguma doença transmissível), o que os estimulam a procurar tratamento estético. Algumas modalidades têm sido testadas nesse sentido, como crioterapia, eletrodessecção, excisão por shaving, podofilina, curetagem e ablação por laser de CO2. Tratamento com laser de CO2 fracionado é particularmente efetivo e seguro para a remoção completa das pápulas (Ref.6).


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> IMPORTANTE: As pápulas perláceas penianas são comumente e erroneamente chamadas de Glândulas de Tyson, inclusive em algumas publicações acadêmicas. Esse nome é errôneo primeiro porque as pápulas perláceas penianas não são glândulas, não possuem componentes glandulares e muito menos possuem funcionalidade humana conhecida. Em segundo lugar, as glândulas de Tyson representariam uma estrutura anatômica distinta: glândulas sebáceas modificadas com uma distribuição parafrenular, associadas com o prepúcio (Ref.7-8). Além disso, é preciso diferenciar as PPPs de verrugas genitais e de líquen escleroso (ou escleroatrófico). Comparado com verrugas genitais, as PPPs são mais uniformes, localizadas estritamente na glande do pênis ou no sulco coronário, e não possuem uma superfície similar a uma couve-flor. Já o líquen escleroso possui uma coloração de pele, um topo achatado, e tendem a ocorrer no tronco do pênis (Ref.9) (3). Outras condições dermatológicas que podem ser confundidas com as PPPs incluem molusco contagioso, grânulos de Fordyce (4), granuloma epitelioide, linfangiomas circunscritos, siringomas múltiplos e Papulose bowenóide.

> O nome "glândulas de Tyson" é dado em homenagem ao médico Edward Tyson, que, no século XVII, descreveu supostas estruturas glandulares presentes dentro e ao redor do prepúcio interno e do sulco coronal, interpretando-as como a fonte do esmegma (apesar desse fluído sob o prepúcio ou nas dobras da genitália feminina não ser uma secreção específica do corpo, e, sim, uma combinação de células epiteliais esfoliadas com óleos e gordura, associada com a renovação celular). Aliás, é bem confusa essa história, e aparentemente Tyson descreveu essas glândulas a partir de análise peniana em primatas não-humanos (Ref.12-13). E o mais interessante: as glândulas de Tyson persistiram como um mito da medicina moderna até um primeiro reporte em 2006 torná-las plausíveis, onde glândulas sebáceas ectópicas modificadas foram encontradas no sulco balanoprepucial de um paciente de 24 anos (Ref.12). Nesse caminho, na literatura médica mais recente o termo 'glândulas de Tyson' têm sido usado como sinônimo de glândulas prepuciais, estas as quais são descritas como glândulas sebáceas modificadas associadas ao freio do prepúcio (frênulo prepucial) (Ref.12, 14-17), e supostamente o que Tyson teria observado e reportado em 1680. Outros autores sustentam que o que Tyson observou eram PPPs, descrevendo erroneamente essas estruturas como "glândulas produtoras de esmegma" (Ref.10, 18-19).


(3) Para uma foto da típica manifestação cutânea dessa condição, acesse: Paciente com Líquen Escleroso

(4Leitura recomendadaO que são os Grânulos de Fordyce?

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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. https://www.nejm.org/image-challenge 
  2. Aldahan et al. (2016). Diagnosis and Management of Pearly Penile Papules. American Journal of Men’s Health, 12(3), 624–627. https://doi.org/10.1177/1557988316654138 
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442028/ 
  4. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-573329
  5. Saardi et al. (2021). Images - Atypical presentation of pearly penile papules. Canadian Urological Association journal = Journal de l'Association des urologues du Canada, 15(5), E301–E303. https://doi.org/10.5489/cuaj.6787
  6. Pérez Rivera, F. (2020). Fractionated CO2 laser treatment for pearly penile papules: evaluation of clinical results and sexual health quality of life improvements. European Journal of Plastic Surgery, 44(1), 123–128. https://doi.org/10.1007/s00238-020-01711-2
  7. Aldahan et al. (2016). Diagnosis and Management of Pearly Penile Papules. American Journal of Men's Health.  https://doi.org/10.1177%2F1557988316654138
  8. Shamloul & Khachemoune (2020). An Updated Review of the Sebaceous Gland and its Role in Health and Diseases Part 1: Embryology, Evolution, Structure, and Function of Sebaceous Glands. Dermatologic Therapy. https://doi.org/10.1111/dth.14695
  9. Körber & Dissemond (2009). Pearly penile papules. CMAJ, 181 (6-7) 397. https://doi.org/10.1503/cmaj.081861
  10. Paolino, Giovanni (2016). Linear ectopic sebaceous hyperplasia of the penis: the last memory of Tyson's glands. Giornale Italiano Di Dermatologia e Venerelogia.
  11. Saardi et al. (2021). Images - Atypical presentation of pearly penile papules. Canadian Urological Association journal = Journal de l'Association des urologues du Canada, 15(5), E301–E303. https://doi.org/10.5489/cuaj.6787
  12. Batistatou et al. (2006). Ectopic Modified Sebaceous Glands in Human Penis. International Journal of Surgical Pathology, 14(4), 355–356.
  13. McGrath, K. (2009). Variations in Penile Anatomy and Their Contribution to Medical Mischief. Circumcision and Human Rights, 97–108. https://doi.org/10.1007/978-1-4020-9167-4_8
  14. Tatiana Montanari. Embriologia: Texto, atlas e roteiro de aulas práticas, 2ª edição (2019). https://www.ufrgs.br/icbs-labbiorepr/prodint/livros/livrodeembrio2019.pdf 
  15. Requena, L., Sangüeza, O. (2017). Ectopic Sebaceous Glands: Fordyce’s Spots, Tyson’s Glands, and Montgomery’s Tubercles. In: Cutaneous Adnexal Neoplasms. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-45704-8_62
  16. Kamat & Vinay (2019). Dermatoscopy of nonvenereal genital dermatoses: A brief review. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, 40(1):13-19. https://doi.org/10.4103%2Fijstd.IJSTD_20_19
  17. Dinotta, F., Nasca, M.R., Micali, G. (2013). Anatomy of Male Genitalia. In: Atlas of Male Genital Disorders. Springer, Milano. https://doi.org/10.1007/978-88-470-2787-9_1
  18. Hyman & Brownstein (1969). Tyson's "Glands" Ectopic Sebaceous Glands and Papillomatosis Penis. JAMA Dermatology, 99(1):31-36. https://doi.org/10.1001/archderm.1969.01610190037006
  19. Janier et al. (1985). Tyson or not Tyson. Genitourinary Medicine, 61(3):212–3.
  20. Rane & Read (2013). Penile appearance, lumps and bumps. Australian Family Physician, Volume 42, Issue 5. https://www.racgp.org.au/afp/2013/may/penile-appearance
  21. Premlal et al. (2023). The Prevalence of Nonvenereal Dermatoses in Male External Genitalia: A Hospital-based Study. Apollo Medicine, Volume 21, Issue 1. https://doi.org/10.4103/am.am_135_23