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Quais os sintomas da deficiência de vitamina A?

Figura 1. Sinal ocular de um paciente afetado por hipovitaminose A.
 

          Uma criança do sexo masculino de 4 anos de idade foi trazida pelo pai à clínica de oftalmologia com um histórico de 1 ano de depósitos brancos em ambos os olhos e uma progressiva redução na capacidade de visão noturna. Após exame preliminar, foi notado que a conjuntiva de ambos os olhos parecia seca e enrugada, com depósitos espumosos, cor de creme, próximos do canto externo (Fig.1). As córneas estavam normais, e a acuidade visual era de 20/30 em ambos os olhos. A criança parecia pálida, com o cabelo hipopigmentado, uma massa corporal de 10,5 kg e uma altura de 92 cm. 

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          Os achados oculares foram consistentes com manchas de Bitot, as quais são acumulações de queratina, frequentemente inter-misturadas com um crescimento excessivo da bactéria Corynebaterium xerosis, o que é resultado de uma metaplasia epitelial causada por uma deficiência em vitamina A. A deficiência nessa vitamina pode também causar cegueira, como resultado de ulceração corneal com cicatrização, e particularmente cegueira noturna, como resultado de uma disfunção das células fotorreceptores (cones no caso). No paciente em questão, o nível sanguíneo de vitamina A estava em 16,8 microgramas por decilitro (µg/dL), com o normal variando de 20 a 40 µg/dL, e o nível de proteína retinol-ligante era de 0,01 gramas por litro (g/L), com o normal variando de 0,03 a 0,06 g/L. 

          Uma investigação mais aprofundada revelou que o paciente vivia em extrema pobreza, e que apresentavam sinais de outras deficiências na dieta, sem evidência de parasitas intestinais. O paciente recebeu então uma dose oral de vitamina A, a qual foi repetida 4 semanas mais tarde. As manchas de Bitot gradualmente diminuíram em extensão ao longo de 12 semanas pós-tratamento, apesar de não terem sumido completamente. Os pais da criança foram aconselhados a administrar outra dose de vitamina A a cada 6 meses até que a criança tivesse 5 anos de idade. 

           O relato de caso foi publicado no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.1).


   VITAMINA A (Hipovitaminose e Hipervitaminose)

          O termo 'vitamina A' faz referência a um amplo grupo de compostos orgânicos insaturados (com ligações duplas na estrutura molecular) (1) em maior parte associadas com o retinol (vitamina A em si). O retinol e seus derivados naturais - ex.: retinal, ácido trans-retinoico (tretinoína), ácido 9-cis-retinoico (alitretinoína) e ácido 13-cis-retinoico (isotretinoína) - e sintéticos - ex.: etretinato, acitretina, adapaleno, tazaroteno e bexaroteno -  são classificados como retinoides. Diferentes formas de vitamina A podem ser convertidas de uma forma para outra com a ajuda de enzimas específicas. As duas principais formas biologicamente ativas são o 11-cis-retinal e o ácido trans-retinoico.

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(1) Leitura recomendada: Partícula na caixa unidimensional: A Quântica explicando a cor da cenoura

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          O ácido trans-retinoico é uma molécula sinalizadora essencial na diferenciação, proliferação e apoptose celulares, e participa em processos de transcrição genética. É uma molécula essencial para a reprodução, crescimento e desenvolvimento embrionários, função normal do cérebro, funcionamento do sistema imune, desenvolvimento esquelético, crescimento capilar e de unhas, e síntese de RNA nas células epiteliais (incluindo a conjuntiva e a córnea). Mais de 500 genes são impactados diretamente ou indiretamente pelo ácido retinoico (Ref.3). Já a função primária do 11-cis-retinal é na percepção visual. A vitamina A também possui papel importante na cura de feridas (Ref.3).


Figura 2. Formas da vitamina A. A principais formas biologicamente ativas são o retinol, retinal e o ácido retinoico.


          A vitamina A é um micronutriente essencial, o que significa que o corpo humano não pode sintetizá-lo e precisa ingeri-la através da dieta. É absorvida no duodeno após hidrolização por enzimas pancreáticas e intestinais e emulsificada com gordura alimentar e ácidos biliares. No entanto, como é um micronutriente lipossolúvel (solúvel em gordura e outros lipídios), a vitamina A é armazenada no corpo, na forma de éster de retinila, e, nesse sentido, não precisa ser consumida diariamente para a manutenção de uma quantidade circulante suficiente; esse fato também explica por que hipervitaminose pode ocorrer com facilidade caso grandes doses sejam ingeridas diariamente. As maiores quantidades de vitamina A são armazenadas no fígado (até 80% do total no corpo), mas também pode ser encontrada em significativa quantidade no tecido adiposo, pâncreas, pulmões e no epitélio de pigmento retinal (uma camada celular na parte mais externa da retina). Quando o corpo precisa de mais vitamina A circulante, ésteres de retinila são hidrolisados em retinol, e este é mobilizado para os tecidos extra-hepáticos com o auxílio da proteína RBP4 (principal carregador de vitamina A no sangue).

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> No jejum, a vitamina A e os carotenoides circulantes no plasma são reduzidos somente quando a reserva hepática está quase depletada. A depleção do estoque hepático é de 0,5% ao dia (Ref.4).

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           Retinol e éster de retinila são as formas mais comuns de vitamina A em alimentos de origem animal, como laticínios, peixes e carne (bovina, suína, etc.), especialmente o fígado. Em alimentos de origem vegetal, as principais fontes de vitamina A são beta-caroteno, alfa-caroteno e beta-criptoxantina; esses compostos são também chamados de carotenoides provitamina-A, à medida que são percursores de vitamina A (são convertidos em vitamina A no corpo). Dependendo das necessidades corporais, apenas uma certa proporção de provitaminas são metabolizadas em vitamina A, enquanto o restante permanece inalterado e serve como substâncias antioxidantes.

            No geral, carotenoides são pigmentos que dão às frutas, legumes, folhas e outras partes vegetais colorações vermelha, laranja e amarela. Podemos encontrar carotenoides em cenouras, pimentas, tomates, mangas, abóboras, entre outros. Essas substâncias também estão presentes no espinafre, brócolis, ervilhas e outros vegetais verdes, onde a clorofila mascara esses pigmentos.

             A dose diária recomendada de vitamina A é ao redor de 400-500 microgramas (µg) para bebês e crianças, 900 µg para adultos do sexo masculino e 700 µg para adultos do sexo feminino (~770 µg para grávidas); mulheres lactantes requerem até 1300 µg por dia. Em adultos, estoques de vitamina A no corpo pode durar ao redor de 1 a 2 anos, enquanto em crianças os estoques duram muito menos e sinais de deficiência se desenvolvem mais rapidamente. Tanto a deficiência (hipovitaminose) quanto o excesso (hipervitaminose) de vitamina A no corpo são muito deletérios. Deficiência é definida como concentração circulante de retinol inferior a 20 µg/dL.


   HIPERVITAMINOSE 

          Hipervitaminose A pode ocorrer devido ao consumo de preparações orais que contêm vitamina A, ou altas quantidades de alimentos ricos em vitamina A, como fígado. A doença pode ser aguda se altas doses são ingeridas em um curto espaço de tempo, ou crônica se a ingestão equivalente de doses excessivas ocorrer ao longo de períodos maiores de tempo. Na forma aguda, os sintomas aparecem poucas horas após o consumo, e podem incluir tontura, distúrbios de consciência, irritabilidade, sangramento nasal, dor de cabeça, náusea, vômito e dor abdominal. Sinais iniciais de hipervitaminose crônica incluem afinamento de pelos corporais e sobrancelhas, lábios rachados, e pele seca e áspera. Com o tempo, distúrbios do sono, visão embaçada, fotossensibilidade, apetite reduzido, perda de peso, dores de cabeça, fraqueza e dor óssea podem aparecer. Pacientes podem ter pressão intracraniana elevada e hepatosplenomegalia. 

           Grávidas precisam tomar cuidado ao consumir suplementos de vitamina A, à medida que altos níveis de vitamina A são teratogênicos e podem causar defeitos no feto em desenvolvimento. O mesmo vale para a isotretinoína, um retinoide usado comumente para o tratamento de acne (2).

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(2) Aliás, a isotretinoína é um controverso composto no tratamento de acne. Fica a sugestão de leitura: Qual é o melhor contra a acne: isotretinoína ou ácido retinoico?

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           Carotenoides (percursores de vitamina A) são considerados relativamente seguros, e toxicidade através do consumo desses compostos é extremamente rara. Excessivo e prolongado consumo de beta-caroteno causa descoloração amarelo-alaranjada de áreas espessas da pele, como as palmas e solas, no entanto essa é uma condição benigna e reversível. Porém, obviamente, não é recomendado excesso alimentar de qualquer tipo. 


   HIPOVITAMINOSE A

          Sinais clínicos de hipovitaminose dependem da idade do paciente e da severidade da deficiência vitamínica. Bebês e crianças com idade pré-escolar estão em maior risco devido aos baixos estoques de vitamina A no nascimento e altas necessidades desse micronutriente para o crescimento corporal acelerado típico desse período. Aliás, 60% dos bebês prematuros são deficientes em vitamina A no nascimento (Ref.4). Portanto, indivíduos muito novos podem sofrer com atraso de crescimento. Hipovitaminose A afeta todos os tecidos, mas os sinais mais característicos envolvem a pele e os olhos. Em crianças de 1 a 5 anos de idade, uma ingestão mínima de ~200 µg/dia de vitamina A é necessária para prevenir deficiência sintomática (Ref.4).

          Manifestações dermatológicas incluem xerose [pele seca] generalizada e hiperqueratose folicular, com pacientes exibindo pele seca, áspera e descascada. Sintomas oculares incluem secura severa com xeroses conjuntival e corneal e manchas de Bitot, assim como cegueira noturna (3). 

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(3) Vitamina A é necessária para função visual normal e hipovitaminose A resulta em disfunção visual que é reversível com a suplementação de vitamina A. Aliás, várias doenças retinais estão diretamente ou indiretamente associadas com a vitamina A. Algumas são causadas por variantes patogênicas em genes codificantes de proteínas diretamente envolvidas nos caminhos da vitamina A na retina, levando a hipovitaminoses locais e/ou acúmulo de retinoides tóxicos derivados [subprodutos] de processos envolvendo vitamina A. A hipovitaminose A afeta primariamente os bastonetes na retina, causando cegueira noturna; segue-se disfunção nos cones e consequentes problemas na visão diurna. Deficiência em vitamina A é uma das principais causas preveníveis de cegueira em países em desenvolvimento (Ref.4). 

> Para mais informações sobre o papel crítico da vitamina A na visão: Cientistas descobrem a origem evolucionária de um componente essencial do olho humano

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           Qualquer condição que interfere com a ingestão (ex.: desnutrição), absorção (ex.: doença de Crohn e insuficiência pancreática), armazenamento (ex.: cirrose alcoólica), ou transporte de vitamina A (ex.: variantes patogênicas do gene RBP4) podem levar a deficiência de vitamina A nos tecidos do corpo. Doenças que comprometem a absorção de gordura (ex.: fibrose cística e doença celíaca) (4) também podem causar deficiência de vitamina A. Pode potencialmente afetar indivíduos pós-cirurgia bariátrica.

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(4) Leitura recomendada: Cortar o glúten da dieta traz benefícios?

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           Deficiência em vitamina A é mais comum em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, onde o consumo de carne, laticínios e vegetais ricos em carotenoides pode ser muito limitado e onde infecções gastrointestinais são mais comuns. Desnutrição também favorece hipovitaminose A devido ao baixo nível ingerido de zinco, este o qual é requerido para a absorção de vitamina A e síntese de proteína transportadora de retinol no sangue. Globalmente, hipovitaminose A ocorre na maioria dos casos em crianças com menos de 5 anos de idade. Na Etiópia, prevalência de deficiência em vitamina A já foi reportada em 76% das mulheres lactentes vivendo em áreas rurais (Ref.4).


REFERÊNCIAS

  1. https://www.nejm.org/image-challenge
  2. Sajovic et al. (2022). The Role of Vitamin A in Retinal Diseases. International Journal of Molecular Sciences 23(3), 1014. https://doi.org/10.3390/ijms23031014
  3. Polcz & Barbul (2019). The Role of Vitamin A in Wound Healing. Nutrition in Clinical Practice.   https://doi.org/10.1002/ncp.10376
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567744/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8355697/