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Qual é a diferença entre cisticercose e teníase?

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Figura 1. (A) Cisto removido da paciente contendo um escólex visível com suas ventosas e ganchos. (B) Imagem de MRI do cérebro mostrando (setas) numerosas lesões com escólex excêntricos sobre o lobo temporal esquerdo, músculo orbital esquerdo, diafragma direito, e lobo occipital direito. Ref.1

           Uma estudante Chinesa de 18 anos de idade apresentou-se ao hospital com um histórico de 1 dia de febre (temperatura de 39,5°C) (1), dores severas de barriga e de cabeça, e gradual redução visual no olho esquerdo. A paciente tinha um histórico de dores de cabeça intermitentes por 5 meses e estava experienciando persistente visão embaçada com sombras e flutuadores no olho esquerdo (2). Imagem de ultrassom revelou a presença de um cisto na cavidade vítrea do olho esquerdo, e exame clínico subsequente mostrou um cisto semi-translúcido e de livre flutuação no meio da cavidade vítrea  e vasculite retinal com edema no disco óptico.

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            Através de um procedimento de vitrectomia e subsequente uso de fotocoagulação, o cisto foi extraído como um todo (Fig.1A). A porção achatada do cisto foi identificada como um cisticerco oval com um comprimento de 0,5 cm, contendo um escólex com uma dupla coroa de ganchos invaginado. Em seguida, imagem de ressonância magnética (MRI) com contraste foi realizado. MRI das órbitas e cérebro revelou numerosas lesões císticas bem definidas com escólex excêntricos nos músculos extraoculares, parênquima cerebral (Fig.1B), língua, rosto, músculos do pescoço e tecidos cutâneos. MRI abdominal revelou lesões hiper-intensas no diafragma, músculos abdominais, eretores da espinha, e músculo psoas maior. Lesões císticas foram encontradas espalhadas ao redor de tecidos musculares de todo o corpo.

          Exame laboratorial confirmou anticorpos IgG contra cisticercos de tênia da espécie Taenia solium no sangue e no fluido cérebro-espinhal. Nesse sentido, o diagnóstico de cisticercose disseminada foi estabelecido. Tratamento sistêmico com um corticoesteroide (dexametasona) e albendazol oral (um antiparasitário) foi iniciado após a operação oftalmológica. O tratamento farmacológico foi conduzido ao longo de 3 meses, resultando na eliminação da maioria dos cistos, especialmente cistos intraparenquimatosos (Fig.2). 


Figura 2. Comparação de lesões de neurocisticercose no cérebro da paciente antes e após o tratamento antiparasitário. (A) Imagem de MRI mostrando numerosos cistos antes do tratamento. (B) Apenas um cisto em processo de degeneração no lobo temporal direito, com a maioria das lesões eliminadas após o tratamento. Ref.1

           O caso foi reportado e descrito em 2019 no periódico BMC Infectious Diseases (Ref.1).

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   CISTICERCOSE E TENÍASE

          Os vermes platelmintos Taenia solium, Taenia saginata e - menos conhecido - Taenia asiatica são espécies responsáveis pela teníase humana. As formas larvais dessas espécies, por sua vez, são responsáveis pela condição conhecida como cisticercose. O ciclo das tênias implica dois hospedeiros, um definitivo e um intermediário, e uma fase de vida livre. O único hospedeiro definitivo de ambas as tênias (fase adulta do parasito) é a nossa espécie (Homo sapiens), em cujo intestino delgado se alojam. Os hospedeiros intermediários de Taenia solium são os suínos e os de T. saginata são os bovinos, desenvolvendo-se na musculatura. Há, portanto, três fases com relação à população de parasitas: adulto no hospedeiro definitivo, ovos no ambiente e cisticercos (fase larval) no hospedeiro intermediário.


Figura 3. Ilustrações retratando as três espécies de tênia mais comuns. O verme adulto possui três segmentos corporais: escólex (ou cabeça), um pescoço estreito, e um grande estróbilo com centenas de proglotes. Diferente da T. solium, a espécie T. saginata não possui ganchos no escólex, enquanto a T. asiatica possui ganchos rudimentares. O gênero Taenia pertence à família Taenidae, à classe Cestoidea e à ordem Cyclophyllidea, e engloba 42 espécies e 3 subespécies de tênias atualmente descritas. As espécies Taenia solium e T. saginata possuem distribuição global, enquanto a T. asiatica é geograficamente restrita à Coreia, Japão, China e Sudeste Asiático. Ref.3

          Quando os ovos de tênia são ingeridos pelos hospedeiros intermediários, os embriões (oncosferas) se libertam do ovo no intestino delgado pela ação dos sucos digestivos e bile. As oncosferas penetram na parede intestinal e, em 24 a 72 horas, difundem-se no organismo através da circulação sanguínea. Ocorre então formação de cisticercos nos músculos esqueléticos e cardíaco. Os cistos medem de 7 a 12 mm de comprimento por 4 a 6 mm de largura.

Figura 4. Ciclo de vida da Taenia solium.

          Os parasitas adultos (tênias) são específicos do hospedeiro definitivo, enquanto que as fases larvárias (cisticercos) não são específicos dos hospedeiros intermediários (Fig. 4). Esse último ponto explica o quadro de cisticercose - particularmente de T. solium - também no hospedeiro definitivo, ou seja, humanos.


   TENÍASE HUMANA

          O T. solium adulto mede normalmente de ~2 a 7 metros de comprimento, mas comumente menos de 4 metros. A cabeça desse verme ou escólex é provida de 4 ventosas e rostro (ou rostelo) armado com dupla coroa de ganchos. Além do escólex, possui o colo ou pescoço (mais delgado) e, finalmente, o estróbilo ou corpo com as proglotes ou anéis. As proglotes se dividem em jovens, maduras e grávidas, estando estas últimas repletas de ovos. As proglotes grávidas medem 1 cm de comprimento por 0,6 a 0,7 cm de largura. O T. saginata mede normalmente de 6 a 7 metros e não possui ganchos no rostelo. No geral, os vermes adultos possuem um longo corpo segmentado e achatado, com cor opaca branca ou amarelada; a faixa de comprimento corporal pode variar de 1 até 12 metros. No vídeo abaixo, uma tênia adulta da espécie T. solium sendo removida de um paciente parasitado.

           

          A eliminação de proglotes no caso de T. solium pode não ser observada, sendo misturada com as fezes e passando despercebida. As proglotes de T. saginata são notadas pelo hospedeiro por serem eliminadas ativamente do organismo com movimentos perceptíveis, mostrando ramificações segmentares, ao contrário de T. solium (Fig.5).

Figura 5. (A) Proglote grávida de T. saginata contendo pelo menos 23 ramificações uterinas laterais em cada lado. (B) Diferentes padrões de ramificações uterinas nos proglotes de diferentes espécies de tênia. O número de ramificações uterinas pode variar de 7 a 16 (T. solium) e de 14 a 32 (T. saginata). Proglotes maduros são hermafroditas e contêm milhares de testículos; os órgãos sexuais femininos possuem um ovário lobulado, conectado a um oviduto. Um proglotes cheio de T. solium pode ter 50-60 mil ovos; um proglotes cheio de T. saginata pode ter 50-80 mil ovos. Ref.3-4

              As tênias podem viver muitos anos no intestino delgado humano (até 25 anos), mas é estimado que a espécie T. solium vive em média ~3 anos (Ref.5-6). No caso de T. solium, podem ser eliminadas de três a seis proglotes diariamente - com início em aproximadamente 3 a 4 meses após a fixação inicial do cisticerco (Ref.7). Cada proglote contém dezenas de milhares de ovos e um verme adulto pode passar milhões de ovos diariamente, na forma livre ou associados aos segmentos intactos desprendidos. Um paciente parasitado com uma T. saginata pode contaminar o meio ambiente com cerca de 700 mil ovos por dia!

Figura 6. (A) Ovo embrionado de T. saginata contendo uma oncosfera. (B) Diagrama esquemático identificando as estruturas do ovo. O formato dos ovos de tênia é esférico, e esses possuem de 31 a 43 micrômetros (μm) de diâmetro. Embriões infecciosos de T. solium são liberados dos ovos 15-48 horas após a ingestão por humanos. Ref.3

          Humanos adquirem a tênia ao ingerir carne contaminada crua ou mal cozida contendo cisticercos. Os cisticercos são liberados durante a digestão da carne e o escólex desenvagina sob ação da bile, fixando-se na mucosa do intestino delgado através das suas ventosas e ganchos. As primeiras proglotes são eliminadas dentro de 60 a 70 dias. A tênia vive no intestino delgado humano e, normalmente, o hospedeiro hospeda apenas um parasita. Isso poderia ser devido à imunidade desenvolvida pelo próprio hospedeiro, impedindo o desenvolvimento de outras tênias da mesma espécie.

            A teníase pode se apresentar de forma assintomática, porém alguns pacientes manifestam alterações no apetite (anorexia ou apetite exagerado), náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, emagrecimento, irritabilidade e fadiga.

Figura 7. Tênia da espécie T. saginata removida de um paciente de 38 anos e medindo 6,2 metros de comprimento; a seta vermelha aponta a cabeça do verme. O paciente apresentou-se no hospital com dor abdominal de progressiva piora, vômito, anorexia, fraqueza e perda de massa corporal que havia começado há 3 dias, além de um histórico de consumo de carne bovina crua. Ref.4

           O diagnóstico pode ser realizado através do exame de proglotes nas fezes, pesquisa de ovos nas fezes, pesquisa de ovos com a técnica da fita gomada na região perianal, análises genéticas ou testes para antígenos (ex.: ELISA). Os ovos das duas espécies de tênia não podem ser diferenciados. Os medicamentos mais utilizados para o tratamento são o praziquantel, niclosamida, mebendazol e albendazol, com taxas de eficácia terapêutica acima de 80%; no caso do mebendazol e albendazol, múltiplas doses e vários dias de tratamento são necessários.


   CISTICERCOSE HUMANA

           Quando os bovinos ou os suínos ingerem os ovos das tênias junto com alimentos diversos ou água no ambiente - eliminados através das fezes humanas -, desenvolvem cisticercos em seus tecidos, habitando músculos, espaço subdérmico, sistema nervoso ou órgãos viscerais (ex.: fígado) (Fig.8). Nos bovinos, o cisticerco [T. saginata] se desenvolve em 60 a 75 dias. Em algumas semanas, ou até 9 meses, os cistos começam a degenerar, morrem e calcificam. Nos suínos [T. solium e T. asiatica], o desenvolvimento completo dos cisticercos se dá em 60 dias após a infecção, permanecendo a larva infectante para humanos durante vários anos.

Figura 8. (A) Cisticercos de T. solium obtidos dos músculos de um porco infectado. (B) Secção histológica de um cisticerco de T. solium mostrando o sistema canalicular (seta verde) e ventosas (seta preta). Ref.3

          Porém, o mesmo pode ocorrer com humanos. Ou seja, desenvolvimento de cisticercose após ingestão de ovos de tênias - tipicamente ovos da espécie T. solium (!) - associados a alimentos ou água contaminados com fezes de humanos parasitados (ex.: verduras e frutas mal lavadas).  Pode existir também potencial autoinfecção de um paciente parasitado por tênia por falta de medidas efetivas de higiene após defecação.

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(!) Historicamente existe a alegação que apenas os ovos da T. solium são capazes de causar cisticercose humana por causa de fatores imunes impedindo a infecção efetiva por cisticercos de T. saginata no corpo humano. Porém, existem evidências de suporte na literatura médica apontando que cisticercose pela espécie T. saginata é possível, e isso inclui um relato de caso recente no periódico Parasitology (Ref.8) descrevendo um homem Tibetano de meia idade parasitado por vários anos por uma T. saginata e que desenvolveu cisticercose com cisticercos de T. saginata - associada a recorrentes e severos episódios de dores de cabeça. Em casos muito raros, cisticercose humana também pode ser causada por outras espécies menos incomuns de tênia (Taenia crassiceps, Taenia serialis e Taenia martis) (Ref.8). É incerto se cisticercose humana também pode ser causada pela espécie T. asiatica. 

> É importante alertar que a cisticercose não é causada exclusivamente pela T. solium porque desinformação nesse sentido pode reduzir a adoção de medidas preventivas pelas pessoas. Vale a pena mencionar nesse sentido o caso reportado em 2020 no periódico American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (Ref.9) de uma adulta Chinesa de 20 anos de idade que comprou ovos de T. saginata para ingerir sob a promessa de rápido emagrecimento (a paciente era obesa) e acabou desenvolvendo cisticercose disseminada - nesse caso específico ela acabou comprando ovos de T. solium. De qualquer forma, cisticercose por T. saginata parece ser muito rara.

> Pequenos roedores como camundongos e coelhos servem como hospedeiros intermediárias para o estágio larval da T. crassiceps, esta a qual compartilha hospedeiros definitivos (carnívoros como cães, raposas, lobos e felídeos) com a T. hydatigena (Ref.10). 

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           Cada ovo de tênia (T. solium) contém um embrião hexacanto infeccioso ou oncosfera protegido por uma espessa membrana de queratina (embrióforo). Após ingestão dos ovos por humanos, esses embriões são ativados pela ação de sucos gástricos e intestinais, se libertam do embrióforo usando seus três pares de ganchos oncosféricos, se anexam no epitélio intestinal, e ativamente cruzam a mucosa intestinal em um processo facilitado pela secreção de proteases. Após cruzar a mucosa intestinal, os embriões alcançam o sistema circulatório (sanguíneo e linfático). Embriões infecciosos são então distribuídos pela corrente sanguínea, se tornam estabelecidos e se desenvolvem em cisticercos, cada um contendo um escólex invaginado com uma coroa dupla de ganchos e quatro sugadores musculares. Os cisticercos invadem preferencialmente tecidos com alto metabolismo, vascularização e consumo de glicose, como cérebro, olhos, tecido subcutâneo e músculos. O período de incubação para os ovos do verme se desenvolverem em cisticercose é estimado em 2-6 meses nos humanos (Ref.9). Pacientes podem ser infectados por um ou até mais de 1000 cisticercos (Ref.11). 

Figura 9. Cisticercose oral é uma condição incomum. Na cavidade oral, a língua é o órgão mais frequentemente infectado pelos cisticercos, seguido pelos lábios e pelo chão da boca. (a) Fotografia clínica mostrando um inchaço nodular e liso na mucosa bucal do lábio inferior de um paciente com cisticercose. (b) Fotomicrografia mostrando um cisticerco de T. solium. Ref.12

           Em áreas onde o T. solium é endêmico, neurocisticercoses (cisticercos no tecido sistema nervoso central) é um diagnóstico comum em indivíduos com convulsões, hipertensão intracraniana e outros sintomas neurológicos. Epilepsia é a manifestação mais comum e emerge em 70-90% dos casos sintomáticos (Ref.11) Aliás, nos humanos, a maioria das infecções por cisticercos são detectadas no sistema nervoso. Evidências acumuladas sugerem que os embriões infecciosos se distribuem para todos os tecidos e são comumente destruídos pela resposta imune do hospedeiro, mas sobrevivendo preferencialmente no cérebro e nos olhos com a ajuda da barreira sangue-cérebro e a barreira hemato-ocular. Os cisticercos também exibem múltiplos mecanismos moleculares de evasão imune. Eventualmente, os cistos dos parasitas no sistema nervoso central se degeneram e se resolvem, ou por involução natural ou seguindo tratamento com agentes antiparasíticos. Parasitas mortos podem ser eliminados completamente (na maioria dos casos) ou deixar uma cicatriz calcificada.

          A neurocisticercose pode causar sintomas severos devido ao efeito de massa e inflamação induzida pela degeneração dos cisticercos e liberação de antígenos no tecido afetado, e é uma importante causa de epilepsia de manifestação tardia e um espectro de desordens como dor de cabeça, meningite, mudanças cognitivas, déficits focais neurológicos e eventualmente demência.  

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> A cisticercose é uma das mais reconhecidas Doenças Tropicais Negligenciadas. Aproximadamente 2,5 milhões de pessoas no mundo estão parasitadas pela T. solium adulta e pelo menos 20 milhões estão infectadas com cisticercos dessa espécie, mas prevalência de até 50 milhões de pessoas é reportada (Ref.13). A T. solium é uma das principais causas de epilepsia adquirida na América Latina, Ásia e África, e está entre as causas parasíticas mais comuns de doenças neurológicas no mundo (Ref.14). Em regiões onde a doença é endêmica, é sugerido que 30% ou mais de desordens convulsivas são atribuídas à infeção do cérebro pelos cistos larvais da T. solium (Ref.14), e mais de 31% dos casos de epilepsia podem ser atribuídas à neurocisticercose nessas regiões (Ref.15).

> É estimado que a neurocisticercose causa ~50 mil mortes anualmente. Na Tanzânia, quase 18 mil casos de epilepsia e 212 mortes devido à cisticercose foram reportadas em 2012 (Ref.13). Aliás, a falta de conhecimento sobre a teníase e a cisticercose em várias comunidades pobres, especialmente na África, têm levado as pessoas a associarem epilepsia em adultos com práticas de bruxaria ou possessão demoníaca.

> Apesar do sistema cardiovascular não ser o mais afetado pela cisticercose, a doença pode também estar associada com múltiplos e randomicamente distribuídos cistos no subpericárdio, subendocárdio e miocárdio em até 25% dos pacientes infectados (Ref.16). A maior parte dos casos de cisticercose cardíaca são assintomáticas, mas pode haver manifestação de arritmias ventriculares e desordens de condução. 

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          A presença de cistos na neurocisticercose fora do parênquima cerebral humano é um dos principais causadores de morbidade e de mortalidade (Ref.17). Ao contrário de cistos no parênquima que se estabelecem como pequenos cistos, manifestam sintomas como dores de cabeça ou convulsões, e raramente crescem além de 2 cm de diâmetro, cistos nos ventrículos ou particularmente aqueles no espaço subaracnóideo tendem a crescer e se espalhar em espaços ao redor, causando manifestações clínicas relacionadas com efeitos de massa, hidrocefalia, aracnoidite crônica e vasculite, com prognóstico muito ruim.

           O diagnóstico de cisticercose é feito via observação dos cisticercos através de radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética (MRI) e biópsia, além de teste serológico. O sinal radiológico característico são "calcificações grão de arroz" correspondendo às calcificações formadas pela resposta inflamatória e reação granulomatosa teciduais devido à morte do cisticerco - destino inevitável desse estágio larval no corpo humano devido ao fato de não estar em um hospedeiro intermediário natural. Infestação sistemática, também conhecida como cisticercose disseminada, é uma condição rara (Fig.10).

Figura 10. Paciente de 84 anos de idade com cisticercose disseminada, com cistos (lesões calcificadas) espalhados por todo o corpo. Em (A), raio-X anteroposterior da pélvis, com as setas brancas indicando numerosas lesões calcificadas, a maior parte embebida nos músculos dos membros inferiores e pélvis; a seta preta aponta sinal de osteoartrite. Em (B), raio-X lateral do joelho direito, com as setas brancas indicando numerosas lesões calcificadas, a maioria embebida nos músculos do joelho direito. Ref.18

           Existe evidência limitada sugerindo que variabilidades genéticas entre as populações de vermes T. solium em diferentes regiões do mundo e diferentes pressões de infecção podem impactar de forma significativa nas taxas e manifestações patológicas da cisticercose entre as regiões endêmicas (maioria dos países na América Latina, Sudeste Asiático e África Subsaariana) (Ref.19). A maioria dos casos de cisticercose são assintomáticos, e os casos sintomáticos podem ser sub-diagnosticados por falta de recursos médicos nas regiões endêmicas, dificultando a avaliação dos reais impactos da cisticercose no mundo.

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           O tratamento da neurocisticercose pode ser simplesmente sintomático, ou antiparasitário, ou ainda cirúrgico, dependendo do número, tamanho, localização e grau de atividade/estágio dos cistos (viável, em degeneração ou calcificado). O tratamento antiparasitário pode ser feito com albendazol ou praziquantel, porém deve ser iniciado com cautela. Como a terapia vermífuga mata os cistos viáveis e provoca uma consequente resposta inflamatória, sintomas podem aumentar de forma aguda. Coadministração de corticosteroides que cruzam a barreira sangue-cérebro (ex.: dexametasona) é usada para mitigar os efeitos dos fármacos antiparasitários em quadros de neurocisticercose.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

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  2. Pfuetzenreiter & Pires (2000). Epidemiologia da teníase/cisticercose por Taenia solium e Taenia saginata. Ciência Rural, 30(3). 
  3. Prasad & Singh (2018). Taeniasis and Neurocysticercosis: Emerging Public Health Problems. Infectious Diseases and Your Health, 113–134. https://doi.org/10.1007/978-981-13-1577-0_7
  4. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm1504801
  5. Garcia et al. (2020). Taenia solium Cysticercosis and Its Impact in Neurological Disease. Clinical Microbiology Reviews, Vol.33, No.3. https://doi.org/10.1128/CMR.00085-19
  6. Pujari et al. (2021). Cysticercosis in ophthalmology. Survey of Ophthalmology, Volume 67, Issue 2, Pages 544-569. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2021.07.002
  7. Tessele et al. (2022). Cysticercosis: A Neglected And Endemic Public Health Problem In Brazil. Seven Editora, 1365–1370. https://doi.org/10.56238/colleinternhealthscienv1-108
  8. Hou et al. (2022). A rare case of human taeniasis caused by Taenia saginata with species undetermined cysticercosis. Parasitology , Volume 150 , Issue 3, pp. 240 - 247. https://doi.org/10.1017/S003118202200169X
  9. Xie et al. (2022). Case Report: Disseminated Cysticercosis due to Intentional Ingestion of Parasitic Worm Eggs for Weight Loss. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 106(2): 710-713. https://doi.org/10.4269%2Fajtmh.21-0760 
  10. Sitali et al. (2022) Experimental animal models and their use in understanding cysticercosis: A systematic review. PLoS ONE 17(7): e0271232. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0271232
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  12. Mala et al. (2023). Lower lip cysticercosis: An unusual case report. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology 27, p S95-S97. https://doi.org/10.4103/jomfp.jomfp_329_22 
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