Todas as mulheres manifestam TPM?

- Atualizado no dia 22 de setembro de 2023 -

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No passado, a TPM (Tensão Pré-menstrual) era algo muito pouco explorado dentro da medicina e, devido à forte cultura patriarcal, mulheres [especificamente indivíduos do sexo feminino] que relatavam sintomas físicos e neurológicos ligados ao período menstrual ganhavam sempre respostas do tipo 'Isso é algo da sua cabeça, não existe'. Hoje, todos os sintomas que antecedem a menstruação são muito bem caracterizados e considerados uma preocupação de saúde pública. Infelizmente, o assunto é ainda cercado de muitos mitos e falsas promessas de tratamento. Como os ciclos ovulatórios fazem parte da vida de toda mulher (sexo feminino) durante a idade reprodutiva, maior atenção e seriedade precisam ser dados à questão.

TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL

Apesar de grande parte do público tratar a TPM - conhecida em termos médicos como Síndrome Pré-Menstrual (SPM) - como uma regra durante o ciclo menstrual, a prevalência dessa síndrome tipicamente não alcança nem 50% da população feminina, podendo variar de 20% até 66% dependendo da população analisada (fatores genéticos, culturais e sociais aparentemente envolvidos, incluindo estilo de vida, educação e padrão de dieta). Por exemplo, enquanto no Brasil e na Bulgária são reportadas prevalências de 25% e 32%, respectivamente, a prevalência de TPM reportada na Turquia é de 52-66% (Ref.32, 34, 45). Do total de casos de síndrome pré-menstrual, cerca de 20% irão experienciar sintomas intensos o suficiente para atrapalhar as atividades diárias. E entre 2% e 8% da população feminina irão experienciar sintomas mais graves, caracterizando o TDPM (Transtorno Disfórico Pré-Menstrual) (I), classificado como uma forma de transtorno depressivo (Ref.37).

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> Em uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2021 no periódico Health Promotion Perspectives (Ref.38), pesquisadores reportaram uma prevalência de SPM e de TDPM na Índia de 43% e de 8%, respectivamente, em mulheres na idade reprodutiva; em adolescentes, a prevalência mostrou ser muito próxima de 50%. Nesse último ponto, é importante realçar que taxas de prevalência podem variar substancialmente mesmo dentro de um mesmo país, dependendo do grupo analisado (adolescentes, jovens adultos, universitários, etc.).

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No restante dos indivíduos do sexo feminino, os sintomas são insuficientes para serem classificados como TPM e normalmente não envolvem mudanças psicológicas significativas. Ou seja, em torno de 50% das mulheres, os sintomas pré-menstruais, iniciados na segunda ou primeira semana que antecedem a menstruação, englobam apenas uma ou mais manifestações físicas normais (desconfortos ou disforias) e de relativa baixa intensidade no corpo feminino durante esse período, causadas pela ação já meio que esperada das variações hormonais, como inchaço, acne, dores nas mamas e constipação, e/ou mudanças neurológicas muito modestas.

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(I) Acima de 80-90% das mulheres irão experimentar algum sintoma relacionado com o período pré-menstrual. É estimado também que mais de 80% das mulheres irão experimentar um ou mais episódios de TPM durante a vida, mas nem todas elas irão ter um quadro clínico da síndrome (ocorrência frequente e cíclica). Aliás, leitura recomendada: Estudo parece ter encontrado a causa das enxaquecas mais frequentes e severas associadas ao ciclo menstrual

Curiosidade: Não é apenas o ser humano que tem TPM! Outros primatas com ciclos menstruais, como os chimpanzés e babuínos, também apresentam sintomas típicos dessa síndrome. Mais recentemente foi observado que o roedor da espécie Acomys cahirinus - um dos poucos animais não-primatas conhecidos que naturalmente menstruam (Ref.43) - também manifesta sintomas similares à síndrome pré-menstrual (Ref.44).

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Várias mulheres que acreditam ter TPM, ou sofrem de outro problema (depressão, ansiedade, síndrome do intestino irritável, entre outros) já existente e exacerbado durante o período associado à menstruação, ou são levadas a achar que têm por causa da forte crença popular. Aliás, existem evidências de que muitas mulheres podem ter mudanças positivas no período pré-menstrual, enquanto outras nem irão experienciar sintoma algum.

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A TPM é um problema psiconeuroendócrino de etiologia desconhecida, ocorrendo na fase lútea do ciclo menstrual (!). Essa desordem pré-menstrual pode também ser definida como um ciclo recorrente de sintomas que atingem as mulheres durante seus anos reprodutivos, os quais compreendem uma combinação de problemas físicos, mudanças psicológicas e/ou mudanças comportamentais em um grau suficiente de severidade que resultam no comprometimento negativo nas relações pessoais e atividades diárias dessas mulheres. Todas as idades onde a mulher possui um ciclo menstrual podem ser afetadas, incluindo pré-adolescentes e adolescentes (II). A TPM ou o TDPM desaparece apenas quando a mulher alcança a menopausa (naturalmente, por medicamento ou cirurgicamente), durante a gravidez ou em qualquer outro evento que gere a supressão do ciclo de ovulação. Os sintomas da TPM começam, tipicamente, de 7 a 10 dias antes da menstruação e começam a desaparecer 1 ou 2 dias após a menstruação, sumindo completamente nas semanas seguintes. Entre os sintomas que podem ser observados, podemos dividi-los entre os físicos e os psicológicos (comportamentais e de humor):

FÍSICOS

1. Aumento ou surgimento de acne;

2. Inchaço ou dores nos seios;

3. Cansaço incomum;

4. Problemas para dormir;

5. Estômago irritadiço, diarreia frequente ou prisão de ventre;

6. Inchaços no corpo;

7. Dor de cabeça ou nas costas;

8. Mudanças no apetite, como desejos incontroláveis por certas comidas;

9. Dor nas juntas ou na musculatura do corpo;

10. Entre vários outros menos frequentes.

PSICOLÓGICOS

1. Irritabilidade e tensão à flor da pele;

2. Mudanças bruscas de humor;

3. Ansiedade;

4. Depressão;

5. Tristeza profunda ou crises de choro sem explicação;

6. Problemas na concentração ou memória;

7. Menor tolerância com barulhos e luzes;

8. Maior raiva e menor controle da raiva;

9. Entre vários outros menos frequentes.

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(II) Devido ao fato de já ser natural atribuir mudanças de humor e comportamento durante a puberdade, muitos pais ignoram que suas filhas pré-adolescentes ou adolescentes possam ter TPM. Mas isso é um erro grave, o qual pode comprometer o bem-estar e futuro das adolescentes. Sempre que notar mudanças incomuns na sua filha durante períodos próximos da menstruação, convide-a para conversar sobre o assunto e, se necessário, leve-a ao médico para um diagnóstico. Torna-se fundamental que os pais tenham uma discussão aberta sobre sexualidade com os filhos a partir de certa idade.

(!) Para mais informações sobre os ciclos menstruais: Três mitos esclarecidos: Ciclo menstrual de 28 dias, corrida dos espermatozoides e exclusividade masculina da próstata

> No TDPM, vários dos sintomas acima listados manifestam-se de forma bem mais intensa, gerando grande impacto na qualidade de vida e atividades diárias da mulher, e frequentemente levando-as a procurar tratamento médico. Forte ansiedade, insônia (ou hipersônia), sensação subjetiva de perda de controle, alta irritabilidade e humor muito depressivo são alguns dos sintomas que podem se manifestar. Fatores de risco comprovados para a TDPM incluem fumo de cigarro, obesidade e eventos traumáticos no passado (Ref.42). Indivíduos com TDPM possuem um risco significativamente aumentado para o suicídio (Leitura recomendada: Mitos e esclarecimentos sobre o suicídio).

> Transtornos pré-menstruais recentemente foram associados um risco aumentado de menopausa precoce e moderados ou severos sintomas vasomotores relacionados à menopausa (Ref.46). Leitura recomendada: Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa é benéfica ou prejudicial?

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Em um estudo publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Ref.39), pesquisadores analisaram 1115 estudantes universitárias com idade igual ou maior a 18 anos na Universidade do Rio Verde, em Goiás. A prevalência de TPM encontrada foi de 47% e, para a TDPM, de 11%. Os sintomas mais prevalentes foram físicos, como sensibilidade nas mamas, inchaço e ganho de massa corporal (73%); seguidos por sintomas psicológicos como excesso/desejo alimentar, maior sensibilidade à rejeição e facilidade de choro (>60%). Mais de 30% das participantes reportaram que os sintomas interferiram de um modo moderado-a-severo nas atividades acadêmicas e sociais. Após análise ajustada, TPM mostrou ser mais prevalente naquelas que estavam no 1°/2° semestre da universidade, aquelas que consumiram bebida alcoólica nos últimos 30 dias e aquelas que tinham depressão.

Geralmente, os sintomas físicos vêm acompanhados pelos psicológicos, sendo que a mulher pode ter um ou mais deles, não seguindo nenhuma regra de ocorrência. Uma crença comum, mas infundada, é que as mulheres após a gravidez ou procedimento de ligadura de trompas passam a ter uma TPM mais intensa. Não existe evidência científica que corrobore essa associação. Aliás, como já mencionado, até hoje não se sabe ao certo quais são as causas da TPM/TDPM e outros sintomas pré-menstruais, existindo diversas hipóteses em torno da questão. Porém, existe uma forte suspeita de que seja algo relacionado com a desregulação nos níveis de serotonina no cérebro, o hormônio que faz papel chave em regular o humor, devido às mudanças hormonais envolvidas na menstruação (III). É provável também que a TPM seja influenciada pela ação da progesterona e metabólitos associados sobre neurotransmissores, como GABA, opioides, serotonina e catecolamina (Ref.1, 37).

Existem também limitada evidência suportando uma predisposição genética para essas desordens, onde já foi encontrado que 70% das filhas com TPM possuem a mãe também manifestando a síndrome, e 63% das filhas que não possuem a desordem têm mães não a possuindo também. O gene do receptor de estrógeno alfa (ESR1) tem sido implicado (Ref.41). Também é sabido que, depois do primeiro filho, as chances também aumentam para o surgimento de um quadro de TPM, sendo mais comum entre os 20 e 40 anos de idade. Com o passar dos anos, mulheres com esse problema tendem a ter os sintomas agravados, os quais cessam na menopausa (IV).

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(III) Sempre existiu também um suspeita de relação entre TPM/TDPM e níveis de cortisol, mas recentes trabalhos de revisão (Ref.7) mostram que as evidências acumuladas são muito fracas.

(IV) Alguns trabalhos também mostram uma relação entre TPM e maior risco no desenvolvimento de uma hipertensão, mas nada próximo de ser conclusivo (Ref.12).

Curiosidade: Um estudo indiano mostrou que não existe quase nenhuma diferença na gravidade e prevalência dos quadros de TPM entre mulheres casadas e solteiras, pelo menos no grupo de 400 mulheres analisadas na Índia (Ref.8)

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Como a TPM é um problema que afeta substancialmente o aproveitamento e rendimento do dia na vida da mulher, é de suma importância que o diagnóstico da desordem seja feito com acuracidade. Infelizmente, não existe um teste clínico (como exame de sangue) para saber de imediato se a mulher possui uma TPM ou um TDPM, precisando existir uma exposição dos sintomas e histórico do paciente para o médico. Assim que diagnosticado, a melhor estratégia é descrever os sintomas para o médico responsável na forma de um diário, acompanhando um período de ciclos de menstruação para se saber quais os melhores tratamentos a serem seguidos.

Nesse ponto, é importante alertar as mulheres para medicinas alternativas e outros remédios que afirmam 'curar' a TPM. Nenhuma intervenção nesse sentido possui bom suporte científico de eficácia, incluindo acupuntura, ervas, suplementos alimentares e maior consumo de soja, especialmente quando consideramos que os sintomas variam muito de paciente para paciente. Entre os tratamentos disponíveis, grande parte apenas alivia os sintomas, entre os quais podemos citar:

1. Atividades físicas: muitas mulheres dizem ter a TPM bastante amenizada com a prática de exercícios físicos, como a corrida e a musculação. Testes clínicos também confirmam a eficácia. Isso pode ser devido, provavelmente, ao fato de que as mulheres com TPM usam o esforço físico como uma válvula de escape para vários dos sintomas neurológicos (raiva, irritabilidade, etc.);

2. Manter uma dieta equilibrada e saudável: pode parecer clichê, mas isso mostra bons resultados de melhora na maior parte dos quadros de TPM. Ora, ter o corpo com todas as suas necessidades nutricionais atendidas melhora o emocional e o físico. Beber bastante fluídos e não restringir demais a comida é essencial. Existe também uma recomendação para as mulheres comerem porções menores e em maior frequência de comida, durante o período pré-menstrual, mas não é algo conclusivo e baseia-se na observação de que o metabolismo de glicose é alterado nessa época. Recomenda-se também retirar o excesso de álcool, sódio e cafeína;

3. Medicamentos como a aspirina, ibuprofeno, dipirona sódica e outros aliviadores de dor podem ser usados para sintomas relacionados. Danazol pode ser eficaz no tratamento da mastalgia (dores nos seios). Agentes psicoativos, como inibidores de recaptação de serotonina, são efetivos em reduzir os sintomas de TPM/TDPM e podem ser prescritos continuamente ou somente durante a fase lútea (Ref.37).;

4. Algumas mulheres respondem bem ao uso do ácido mefenâmico, mas deve-se checar o balanço de riscos e benefícios com um profissional;

5. Para certos casos, o uso de certos contraceptivos orais combinados pode ser eficaz (via supressão da ovulação). Porém, terapias de progestinas não mostram muita eficácia e mesmo contraceptivos de comprovada utilidade podem piorar os sintomas em algumas mulheres se usados durante a pré-menstruação;

6. Alprazolam, triazolam e buspirona parecem ser eficazes para tratar sintomas de ansiedade, insônia e tensões relacionadas à TPM;

7. Antidepressivos podem ser eficazes para tratar diversos sintomas neurológicos da TPM, principalmente por agir na regulação dos níveis de serotonina.

8. Diuréticos podem resolver alguns problemas de inchaços no corpo, mas existem estudos que questionam a eficácia desse método durante a TPM;

9. Em casos mais graves, como o TDPM, o uso de medicamentos e procedimento cirúrgicos para suprimir a ovulação podem ser a única alternativa, quando todos os outros tratamentos falharam. Nesse caso, é extremamente importante fazer um balanço dos custos, riscos e benefícios. No caso do uso de contraceptivos específicos, eles devem ser usados de forma constante para a supressão da ovulação/menstruação. Estes últimos são um forma segura para contornar a TPM.

10. Intervenções psicossociais, especialmente o treino de habilidades para se lidar melhor com o problema, podem ser efetivas em reduzir a severidade da TPM. Porém, estudos científicos de suporte são limitados (Ref.33).

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Aqui, é válido ressaltar que todos esses tratamentos listados são apenas alguns do que podem ser usados para minimizar a força da TPM. É muito importante construir um plano de ação junto ao profissional de saúde (ginecologista, por exemplo), o qual deve atender ao seu corpo de forma única. Como já foi mencionado, os sintomas variam muito e muitas vezes a mulher acha que tem TPM mas não tem. Medicamentos e outros tratamentos usados a esmo, sem a consultoria de um médico, podem ser prejudiciais por dois motivos:

1. Caso o medicamento não consiga cobrir os sintomas desejados, ele irá trazer efeitos colaterais desnecessários para a mulher, além de poderem interferir com outros tratamentos para outras doenças. E tudo isso irá se somar aos sintomas da TPM não tratados.

2. Caso os sintomas sejam de outra doença, e não da TPM, esses tratamentos serão inúteis e poderão mascarar um problema maior no corpo da mulher. Muitas doenças, como a depressão, costumam piorar no período pré-menstrual, dando um falso positivo para a TPM.

A síndrome pré-menstrual apesar de ser muito prevalente entre as mulheres, não pode ser tratada sem seriedade. Esse problema não atinge todas as mulheres, mas pode afetar muito negativamente a vida profissional e pessoal daquelas afetadas. Em períodos de dificuldade, especialmente emocional, uma TPM ignorada pode ser o gatilho para ações impensadas e comprometedoras, ou até mesmo levar a situações de tentativa de suicídio (Mitos e esclarecimentos sobre o suicídio). De fato, um estudo de revisão sistemática e meta-análise publicado em 2021 no periódico Journal of Women's Health (Ref.40) encontrou que mulheres com TPM ou TDPM estão associadas a um maior risco de suicídio quando comparado com mulheres sem distúrbios pré-menstruais. Se você percebe sintomas que estejam incomodando muito o seu bem-estar durante o período pré-menstrual, procure ajuda profissional para o diagnóstico e vias seguras de resolução.

> Leitura recomendada: Os Copos Menstruais valem a pena?

COGNIÇÃO E TPM

É válido mencionar um estudo publicado em 2017 no periódico Frontiers in Behavioral Neuroscience (Ref.30), o qual não encontrou nenhuma relação significativa entre o ciclo menstrual na mulher e impactos em suas funções cognitivas, algo antes comumente pensado estar associado, especialmente na TPM.

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O pressuposto testado pelo estudo era de que certas tarefas cognitivas podiam ser melhoradas ou pioradas durante os ciclos menstruais. Por exemplo, que habilidades sexualmente dismórficas que favoreciam os homens (ex.: tarefas ligadas à visuoespacialidade) eram melhoradas durante as fases menstruais com baixa quantidade de estrógeno e/ou progesterona, enquanto habilidade que favorecem as mulheres (ex.: tarefas verbais) são melhoradas nas fases de alto estrógeno/progesterona.

O professor Brigitte Leeners e seu time de pesquisadores examinaram três aspectos de cognição através de dois ciclos menstruais, e encontraram que os níveis de estrógenos, progesterona e testosterona no organismo das mulheres não tinham impacto na memória funcional visuoespacial, tendências cognitivas ou habilidade em prestar atenção à duas coisas ao mesmo tempo. Enquanto uma associação surgiu em um dos ciclos de algumas mulheres, no segundo ciclo nada era encontrado.

É importante desmistificar isso porque muitas mulheres reclamam sofrer certas baixas cognitivas no cérebro , ou ficam preocupadas em tê-las durante os ciclos menstruais, mas sendo possível que isso não passe de um mito. Inclusive uma dessas supostas baixas cognitivas seria um suposto efeito temporário nos processos de memória, algo sem suporte científico até o momento.

EVOLUÇÃO E TPM

Existe uma hipótese científica, formulada em um trabalho recente (Ref.20), que tenta dar uma explicação evolucionária para a alta prevalência da TPM e TDPM entre as mulheres. Segundo essa hipótese, a mulher teria episódios de alta irritabilidade e outras mudanças de humor/comportamento para induzir a separação entre ela e o seu parceiro! Bem, já que essas duas síndromes só ocorrem em mulheres fora da menopausa e não grávidas, isso significa, como já estabelecido, que apenas uma mulher em seu período fértil pode tê-las.

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Se a mulher está tendo muitos episódios de TPM, significa que ela está tendo muitos ciclos de menstruação e, portanto, não está conseguindo engravidar, existindo uma grande possibilidade do seu parceiro sexual ser infértil. As constantes crises de TPM representariam um fator de forte incômodo para a mulher e faria com que ela fosse incentivada a procurar outros parceiros para ter relações sexuais! Considerando um contexto puramente evolucionário, isso faria todo sentido, já que seria improdutivo a mulher ficar com um parceiro infértil (menor potencial de descendentes e de perpetuação da espécie).

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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS