O que são e como tratar estrias e celulite?

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Estrias e celulites (lipodistrofia ginoide) são duas alterações dermatológicas muito comuns e normais na população humana, especialmente após a puberdade e nos indivíduos do sexo feminino. As etiologias de ambas as condições não são ainda bem esclarecidas e intervenções estéticas com suporte científico para preveni-las, reduzi-las ou elimina-las são muito limitadas.

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ESTRIAS - ETIOLOGIA

As estrias (striae cutis distensae) surgem quando a tensão aplicada à pele é mais rápida e intensa do que a sua habilidade de se expandir e criar mais tecido epitelial, levando a uma extensa ruptura das fibras elásticas. Como resultado, uma ferida leve aparece, a qual, primeiramente vermelha ou arroxeada (striae rubrae), se transforma ao longo do tempo em uma cicatriz dérmica linear branca (striae albae) com subsequente atrofia epidérmica. A striae rubrae apresenta um excesso de finas fibras elásticas na área papilar da derme, com a presença de fibras mais grossas na periferia, e incluindo vasodilatação e edema. Existe também uma redução nas fibras elastina e fibrilina e mudanças estruturais nas fibras de colágeno. No estágio de striae albae, a região afetada exibe atrofia epidérmica, menor vascularização e linhas horizontais de colágeno mais densas, finas e cicatrizadas.

Ainda hoje o mecanismo exato que leva à formação das estrias não é bem esclarecido, e ainda é incerto por que algumas pessoas são mais suscetíveis a tê-las enquanto outras não. Em vários casos, as estrias podem inclusive aparecer em pessoas magras, que nunca passaram por um processo de estiramento da pele. De qualquer forma, os fatores de risco frequentemente envolvem condições onde a pele se estica rapidamente, dificultando os processos regenerativos, ou estão relacionados com problemas na elasticidade natural da epiderme; entre esses fatores, podemos citar:

- gravidez e histórico de estrias em gravidezes prévias;
- ganho acelerado de massa corporal e alto índice de massa corporal (IMC);
- aumento rápido de massa muscular (ex.: uso de anabolizantes associado ao treino de musculação);
- aumento rápido de tamanho durante a puberdade (o famoso "Estirão") e idade jovem;
- uso de corticoides;
- cirurgias plásticas envolvendo o aumento do volume de alguma parte do corpo, como os implantes de silicone nas mamas e nádegas (mais comumente ocorrem nas mamas);
- genética (e histórico familiar), aliás, a principal determinante no surgimento e grau das estrias (se você possui parentes próximos com estrias, as chances são altas de você também desenvolvê-las, e variantes genéticas associadas a baixa expressão de colágeno e fibronectina parecem estar envolvidas);
- algumas doenças, como as síndromes de Cushing, de Marfan e de Ehlers-Danlos.

Mais de 70% das adolescentes do sexo feminino e cerca de 40% dos adolescentes do sexo masculino acabam desenvolvendo as estrias na puberdade. Nas grávidas, a manifestação de estrias ocorre em 50-90% dos casos, dependendo da população analisada (etnia, área geográfica, etc.) e do tamanho do feto (ou fetos) se desenvolvendo no útero (o que impacta no grau de estiramento da pele na barriga da grávida) (!). As mulheres são as mais afetadas devido ao perfil hormonal feminino Na adolescência, o estradiol (um dos hormônios sexuais femininos predominantes, responsável pelas características sexuais secundárias) estimula um acúmulo de gordura nas regiões das mamas, das coxas e das nádegas, fazendo com que ocorra um rápido e acentuado estiramento da pele nessas regiões. Durante a gravidez, o estiramento da pele na barriga é ainda maior, fazendo com que as estrias apareçam em grande parte dos casos, em menor ou maior grau. Em indivíduos com ganho excessivo de massa corporal, a prevalência de estrias é de 43%.

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> Tem sido postulado que alguns hormônios, como estrógenos, relaxina e hormônio adrenocortical, reduzem a adesividade entre fibras de colágeno e aumentam a substância fundamental na matriz extracelular, resultando na formação de estrias na gravidez à medida que a pele na região abdominal é esticada com o crescimento fetal e ganho de massa adiposa (striae gravidarum). A condição pode resultar também de mudanças na estrutura conectiva que incluem realinhamento e reduzido conteúdo de elastina e fibrilina na derme. Ref.22

(!) Leitura recomendada: Quais as manifestações cutâneas mais comuns na gravidez?

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CELULITE - ETIOLOGIA

No caso da celulite, é importante primeiro esclarecer uma confusão muito comum. Existem dois tipos de 'celulite': um caracterizado por infecção na pele e o outro associado a uma condição geralmente benigna com importância tipicamente estética. A condição popularmente referida como "celulite", e uma queixa comum na população feminina, é cientificamente conhecida como lipodistrofia ginoide (!). A condição patológica ("celulite genuína") é uma infecção bacteriana, sendo caracterizada como uma inflamação não necrotizante da pele e do tecido subcutâneo, e classificada em vários tipos (ex.: celulite orbitária, celulite facial, etc.).

A celulite estética (lipodistrofia ginoide) é aquela em que a pele fica geralmente com um aspecto de "casca de laranja", podendo ocorrer com diferentes graus de intensidade - enquanto algumas deformações na pele ficam visíveis o tempo todo, outras apenas ficam notáveis quando a pele é dobrada (ex.: contração muscular, como mostrado na figura abaixo); algumas exibem relevos mais fundos, outras mais discretos.

Região glútea glútea sem contração (A) e com contração (B) exibindo deformações cutâneas associadas à celulite. As mulheres em geral, por terem um perfil de pele/fibras e acúmulo de gordura (estrógenos) diferente daquele observado nos homens [sexo masculino], acabam ficando muito mais suscetível à condição. Os locais mais comuns de manifestação das celulites estéticas são as coxas, nádegas e abdômen. Ref.25

A classificação do lipodistrofia ginoide pode ser dividida em três ou quatro graus, de acordo com o aspecto clínico e histológico:

- Grau 1: lipodistrofia ginoide latente ou assintomático (apenas alterações histológicas iniciais)

- Grau 2: Irregularidade no relevo cutâneo, visível pela sua compressão ou contração muscular; diminuição de temperatura e elasticidade da pele.

- Grau 3: Aspecto de "casca de laranja", nódulos frios na profundidade, palidez, redução de elasticidade da pele.

- Grau 4: Nódulos maiores, mais visíveis e mais palpáveis, aderidos aos planos profundos, além da aparência bastante ondulada da pele.

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(!) A condição vem sofrendo alterações em sua nomenclatura desde 1920, vários nomes foram sugeridos como: lipoesclerose nodular, fibro edema gelóide, lipodistrofia edemato fibroesclerótica, paniculopatia fibroesclerótica, entre outros. Ref.26

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A celulite estética afeta grande parte da população feminina, com prevalência superior a 80-90% nesse grupo após a puberdade. Na população masculina, é uma condição rara.

O aparecimento da celulite é caracterizado pela aparência ondulada e irregular da pele, em decorrência da protrusão da gordura na interface dermo-hipodérmica. O sexo feminino apresenta bandas fasciais (ou septos fibrosos) verticais, determinadas geneticamente, cujo alongamento parece resultar na lipodistrofia ginoide, debilitando e afinando a base do tecido conjuntivo dérmico, permitindo, assim, a protrusão da gordura na interface dermo-hipodérmica e causando a aparência de pele ondulada e irregular. As herniações da gordura na derme são características da anatomia feminina. O subcutâneo no sexo masculino, por outro lado, é caracterizado por septos fibrosos horizontais e diagonais, geralmente impedindo a herniação da gordura.

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> A natureza perpendicular dos septos fibrosos no sexo feminino parece ser a principal razão para o aparecimento da celulite como uma formação ondulada, enquanto essas fibras nos homens têm uma orientação oblíqua e evitam tais alterações cutâneas. Afeta principalmente as nádegas e as coxas.

Estrutura da pele masculina e da pele feminina. A natureza oblíqua dos septos fibrosos parece prevenir a protusão da gordura subcutânea na superfície da pele. Espessamento e esclerose de septos fibrosos perpendiculares ("femininos") também são fatores etiológicos da celulite, puxando a pele, permitindo a protusão de gordura e resultando nas covinhas e ondulações na pele típicas da condição; estrógenos e progesteronas [hormônios femininos] são suspeitos de engatilhar esses processos. Ref.31

> Esses septos fibrosos segregam gordura em canais. À medida que a camada de gordura se expande, o tecido adiposo é projetado superficialmente, criando uma aparência irregular na pele. Mulheres com celulite possuem uma maior porcentagem de septos fibrosos perpendiculares (90° em relação à epiderme) comparado com homens e mulheres sem celulite. As depressões cutâneas da celulite estão geralmente associadas com septos fibrosos perpendiculares e mais grossos. Indivíduos do sexo masculino possuem uma maior número de conexões septais por área na camada adiposa superficial, e septos fibrosos menos grossos e arranjados em ângulos mais oblíquos (~45° em relação à epiderme), reduzindo substancialmente as projeções de tecido adiposo na superfície da pele.

> Embora possam estar associadas, obesidade NÃO deve ser confundida ou tratada como sinônimo de celulite. Na obesidade, apenas hipertrofia e hiperplasia de adipócitos são observadas, enquanto na celulite alterações estruturais podem estar presentes na derme e na microcirculação, assim como dentro dos adipócitos, e que podem estar associadas com outras mudanças morfológicas, bioquímicas, histoquímicas e ultraestruturais. Celulite se desenvolve em indivíduos com variados níveis de IMC e pode afetar até 98% das pessoas do sexo feminino após a puberdade.

> Evidência de inflamação contribuindo para o desenvolvimento de celulite estética (como sugere o inadequado termo "celulite") é conflitante e ultrapassada. Apesar de ainda serem citados como possíveis contribuintes etiológicos, atual acúmulo de evidências científicas não suporta papel relevante ou claro de processos inflamatórios no desenvolvimento de lipodistrofia ginoide e mais estudos são necessários para melhor esclarecer essa questão. Ref.32

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A lipodistrofia ginoide modifica a estrutura histológica da pele, alterando o tecido conjuntivo, o que resulta no aumento da retenção de água, sódio e potássio, acarretando elevação da pressão intersticial, compressão das veias, vasos linfáticos e nervos, o que gera um ciclo vicioso. O processo culmina com o acúmulo de edema e posteriores nódulos fibróticos, que favorecerão a formação de relevos cutâneos e possível sensação dolorosa, principalmente na região das nádegas, coxas e abdômen.

A celulite estética é multifatorial. Os fatores mais notáveis incluem estrutura do tecido conectivo, ação de estrógenos, alterações vasculares e predisposição genética. Todos esses fatores levam ao desenvolvimento de mudanças estruturais na hipoderme. Assim como as estrias, o mecanismo exato associado à origem e ao desenvolvimento da celulite não é totalmente esclarecido, mas podemos citar alguns fatores de risco:

- idade, onde quanto mais avançada, maior o risco;
- genética;
- cigarro;
- obesidade;
- desidratação;
- estresse;
- sedentarismo;
- acúmulo de água no corpo (ex.: dietas com excesso de sódio).

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> As alterações vasculares estão associadas com proliferação de colágeno e fibras de elastina no tecido afetado por celulite, com compressão de capilares e congestão de arteríolas, resultando em baixo fluxo sanguíneo.

> Dois polimorfismos (variantes genéticas) têm sido associados com a celulite: 11549465 HIF1A é protetivo, enquanto o ACE rs1799752 aumento o risco para o desenvolvimento de celulite. Ref.27

> Durante estados com altos níveis circulantes de estrógenos, incluindo gravidez, amamentação e uso crônico de contraceptivos orais, é reportada piora da celulite. Ref.27

Reforçando: As estrias e celulite fazem parte do corpo feminino, assim como o aumento do tecido mamário e de outras características sexuais secundárias, e dependentes de fatores hormonais. Praticamente todos os indivíduos do sexo feminino possuem celulite e/ou estrias em algum grau. Preocupações com essas condições dermatológicas são apenas estéticas, mas obviamente problemas de saúde mental podem emergir por causa de preocupações estéticas fomentadas por padrões modernos e irreais de beleza.

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INTERVENÇÕES PLÁSTICAS

Não existem tratamentos estéticos que sejam bem estabelecidos e eficazes para resolver estrias e celulites, e muito menos uma "cura definitiva". Movimentos hoje nas redes sociais de Positividade Corporal têm tentado inclusive normalizar essas condições, as quais, de fato, são normais na população feminina. E importante: NÃO existe suporte científico para cremes, suplementos, pílulas ou alimentos realmente efetivos como tratamento para qualquer uma dessas condições. O uso tópico de cremes para prevenir o desenvolvimento de estrias nas grávidas não parece ser eficaz (Ref.16). Suplementação com colágeno é outra intervenção preventiva/terapêutica sem suporte científico (Vale a pena investir na suplementação com colágeno?).

Para as estrias, intervenções estéticas com suporte científico visam melhorar a circulação sanguínea nas regiões afetadas e estimular a produção de colágeno e fibronectina, e uso de microinjeções, peeling químico, mesoterapia com microagulhas, radiofrequência, fototermólise, plasma rico em plaquetas e terapias com laser têm sido opções nesse sentido. No caso das celulites, a maioria das terapias visam reduzir o tecido adiposo na pele, envolvendo uso de radiofrequência com efeitos termolipolíticos ou intervenções que causam danos nas células adiposas (ex.: criolipólise e cavitação ultrassônica). Os procedimentos envolvendo microagulhas (uso de agulhas muito finas para profundas penetrações na pele) visam estimular processos regenerativos diversos na pele (Ref.17-18, 24). Carboxiterapia (aplicação de dióxido de carbono para estimular a microcirculação sanguínea) também tem emergido nos últimos anos como uma alternativa para o tratamento tanto de estrias quanto de celulite (Ref.19-20).

(A) Antes (à esquerda) e depois (à direita) do tratamento estético da nádega e da perna com laser Cellulaze 1440 nm. (B) Antes (à esquerda) e depois (à direita) de seis tratamentos estéticos nas nádegas com terapia de onda acústica (Z-wave). Os tratamentos estéticos para celulite geralmente visam eliminar a adiposidade protuberante (lipólise), melhorar o fluxo sanguíneo e estimular a produção e a remodelação de colágeno, tipicamente combinando vários métodos. Alguns procedimentos mais invasivos buscam também cortar os septos fibrosos perpendiculares puxando a epiderme. Ref.33

Durante o desenvolvimento inicial das estrias, é possível aplicar injeções de ácido retinóico (tretinoína) nas manchas avermelhadas/roxeadas, junto a um dermatologista, onde pode-se obter melhoras significativas (mas não eliminação total). Depois que as cicatrizes ficam brancas, não existe mais essa opção.

Outra forma de "melhora" nas estrias seria seu mascaramento com pigmentos que imitem o tom da pele, os quais, porém, não são totalmente efetivos e são bastante sensíveis à radiação solar tanto na área colorida quanto em volta (se você bronzear a pele em volta, a cor ficará diferente novamente das áreas delimitadas pelas estrias).

Caso você se sinta realmente incomodada/o com as estrias e com a celulite, procure sempre um dermatologista, e não caia no truque de cremes ou outros produtos que prometem milagres. É bom já deixar claro: por enquanto, somente cirurgias plásticas ou tratamentos invasivos/agressivos, feitos por um profissional dermatologista, irão surtir um real efeito, mas não eliminação total das marcas ou prevenção de que novas delas surgirão. No caso das celulites, as famosas massagens e drenagens linfáticas apenas resultam em melhoras temporárias (esses procedimentos apenas distribuem melhor a gordura na pele e precisam ser continuados para manter os resultados).

Para ajudar a prevenir estrias e celulites, recomenda-se evitar ganhos excessivos de massa corporal, manter uma dieta saudável e sempre manter o corpo bem hidratado

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Importante: No caso de gravidez, sempre procure um dermatologista caso você queira uma indicação de tratamento para prevenir o surgimento de estrias. Usar qualquer produto ou formulação cosmética pode ser um risco para o feto em desenvolvimento, caso a administração ocorra sem a devida orientação e aprovação de um profissional de saúde. O mesmo se aplica durante a amamentação, onde qualquer produto medicinal ou suplemento deve ser consumido apenas sob expressa orientação médica para não trazer prejuízos à qualidade e à taxa de produção do leite no tecido mamário.

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Artigo relacionado: Ácido retinóico e Isotretinoína no combate às espinhas

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS