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Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa



          Enquanto a primeira menstruação marca o início da fertilidade na mulher, a menopausa vem para marcar o seu fim. Ambos os processos são naturais e é parte programada na vida de toda mulher. Só que a menopausa acaba trazendo vários sintomas que podem ser bastante indesejáveis e isso acaba fazendo com que muitas mulheres procurem ajuda médica para amenizá-los. Uma opção medicinal, e uma das mais procuradas e polêmicas, é o uso da Terapia de Reposição Hormonal, onde hormônios suplementares são administrados para compensar as perdas hormonais durante a menopausa. Mas o que o consenso científico tem a dizer sobre isso? As terapias hormonais são seguras? Existem alternativas?

          Menopausa é quando uma mulher para de ter os seus períodos menstruais de forma permanente, algo que geralmente tem início a partir dos 45 anos. Como o período menstrual pode deixar de ocorrer por um tempo mas depois voltar, especialmente na perimenopausa (fase de transição para a menopausa), a menopausa só é oficialmente decretada quando os ciclos menstruais somem por mais de 1 ano.  Nessa fase, os ovários param de produzir os hormônios estrógenos e progesterona, e os sintomas desse declínio hormonal são vários, incluindo mudanças de humor, calores súbitos, secura vaginal, queda de cabelo, desconforto sexual, problemas para dormir, dores de cabeça, irritabilidade, entre outros. Esses sintomas, que podem ser bastante incômodos, podem surgir no início da pós-menopausa ou muitos anos depois. Além disso, a queda hormonal pode elevar as perdas ósseas (osteoporose) e aumentar os riscos de doenças cardíacas, hipertensão e derrames. A menopausa também pode ser induzida cirurgicamente, através da retirada do útero ou dos ovários ( durante o tratamento de cânceres nesses órgãos, por exemplo).
 
A maioria das mulheres alcança a menopausa entre 45 e 55 anos, com a média ficando em torno de 51 anos de idade. Menopausa antes dos 40 anos é chamada de ´menopausa prematura´ e antes dos 45 anos de ´menopausa adiantada´
 
          A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é um efetivo meio de reduzir os vários sintomas da menopausa e pode até ser uma válida opção para mulheres que possuem graus sintomáticos de moderado a severo. Basicamente, o TRH envolve o uso de estrógenos de forma isolada ou associados com progesterona (ou o seu sintético, a progestina) e faz o que o seu nome sugere, ou seja, tenta repor os hormônios perdidos na menopausa. A progesterona é também adicionada na maioria das vezes para prevenir um crescimento exagerado das células uterinas, algo que pode iniciar um câncer na região (caso você tenha retirado o útero, apenas os estrógenos serão administrados). A forma como esses hormônios serão aplicados também irá variar, onde os mesmos poderão ser aplicados através da pele (adesivos), oralmente, com um dispositivo intrauterino (DIU) ou através de um anel vaginal. Efeitos colaterais da TRH surgirão também de forma variada e dependente, em parte, com o método de administração (os adesivos podem causar irritação tópica, por exemplo). Além disso, certos sintomas da menopausa também serão amenizados de forma diferenciada dependendo do método de aplicação, onde um anel vaginal por melhorar bastante a secura vaginal, mas não ter efeito significativo nos calores súbitos.

          Claro, como era de se esperar, quando a TRH foi lançada como uma opção de tratamento para os sintomas da menopausa, houve um estouro no seu uso pelas mulheres acima dos 50 anos. Porém, dois grandes estudos iniciados na década de 90 e publicados em 2002, como parte do WHI (Iniciativa para a Saúde da Mulher, na sigla em inglês), mostrou que a TRH carregava significativos riscos à saúde. Podemos dividir os achados da seguinte forma:

1. WHI - Estudo do Estrógeno combinado com progestina: Aqui, mulheres com um útero foram randomicamente submetidas a um tratamento com o medicamento hormonal PremproTM, contendo estrógeno e progestina, ou com placebo. Os resultados:

 - Aumento de risco de 26% para câncer de mamas; 41% para derrame cerebral (AVC); 29% de risco para ataque cardíaco; aumento significativo no risco de coágulos sanguíneos nas pernas e pulmões

  - Diminuição nos riscos de 37% para câncer colorretal; 37% para fraturas nos quadris (estrutura óssea)

  - Sem diferenças entre placebo e medicamento para número total de casos de cânceres e mortes no período do estudo (5,2 anos)

   - Estudos adicionais: mulheres acima dos 65 anos tiveram um índice duas vezes maior no desenvolvimento de demência, incluindo Alzheimer, do que aquelas sob o placebo. O risco também aumentava para todas as mulheres sob a terapia para a incontinência urinária. 


2. WHI - Estudo do Estrógeno apenas: Aqui, mulheres sem um útero foram randomicamente submetidas a um tratamento com PremproTM ou com placebo. Resultados:

      - Aumento no risco de 39% de derrames; 47% para trombose venosa (coágulo sanguíneo, normalmente em uma veia profunda das pernas)  

     - Diminuição no risco de 39% para fraturas fraturas ósseas

     - Sem diferenças entre placebo e medicamento, ou resultados inconclusivos, para doenças cardíacas, câncer colorretal, câncer de mamas e número de mortes durante o período de estudo (6,8 anos)

     
          No geral, os resultados desses estudos mostraram que apesar de existirem benefícios além da amenização dos sintomas típicos da menopausa, prejuízos significativos também podem surgir. Além disso, outros estudos posteriores confirmaram vários desses achados e incluíram outros, como aumento no risco de câncer no ovário e até mesmo anulação dos benefícios tragos pelas atividades físicas como fator de prevenção ao câncer de mama (Ref.20).

          Por outro lado, não podemos descartar os benefícios tragos pela TRH, especialmente quando consideramos que em torno de 10% das mulheres possuem sintomas severos no pós-menopausa que chegam a durar 10 anos ou mais. E ainda temos o fato de que os riscos e benefícios vão variar bastante para cada caso. Estudos nos últimos anos já mostraram que a TRH é inconclusiva em relação aos riscos envolvidos com o câncer de mama, e vai variar bastante dependendo da etnia/"raça" (1), índice de massa corporal (IMC) e densidade do tecido mamário. Outros inclusive já mostraram que o TRH pode melhorar as chances de sobrevivência de mulheres com câncer de ovário. E, no final, é preciso lembrar que os RISCOS se elevam, não significando que você os terá caso enfrente a terapia. Dependendo da situação, os riscos podem ganhar na balança.

          No final, as autoridades de saúde não recomendam a TRH para todas as mulheres, e esta não deve ser usada:

      - Caso tenha como objetivo apenas prevenir doenças cardíacas, derrames, perda de memória e Alzheimer, já que existe um maior risco associado a esses problemas com o TRH;

     - Caso tenha como objetivo apenas prevenir marcas da idade ( rugas, por exemplo) e perda do desejo sexual, já que nenhum estudo mostra benefícios do TRH para nenhum desses problemas;

      - Para o caso de apenas amenizar ou prevenir a osteoporose, é preciso que o médico responsável avalie bem a paciente para ver se os riscos valem a pena, ou se outras práticas cotidianas possam substituir a TRH.   


    TERAPIAS ALTERNATIVAS

          Depois de 2002, a população começou a ficar bastante assustada com a TRH e ao longo dos anos posteriores, entre 40 e 50% das mulheres no Ocidente passaram a escolher terapias substitutivas ou complementares para o alívio dos sintomas e prevenção de possíveis prejuízos tragos pela chegada da menopausa. Porém, grande parte dessas medicinas e práticas alternativas não são baseadas em reais evidências científicas, e muitas vezes não são aprovadas pelas agências de saúde. Entre as principais podemos citar:

1. Ervas e plantas: Soja e Cohosh-Preto são alimentos bem populares que acabam sendo usados por mulheres na menopausa para tentar combater os sintomas da menopausa, porém não existe conclusão científica da eficácia dos mesmos, sendo que a maior parte deles não encontram benefícios significativos. Os fitoestrógenos da soja, seja através do alimento em si, seja através de suplementos, não possui uma real base científica de fortes evidências por trás para garantir sua eficácia, apesar do senso contrário dentro da população.

2. Hormônios Bioidênticos: Os hormônios usados nas Terapias de Reposição Hormonal ou podem vir de uma variedade de plantas e animais, ou podem ser feitos artificialmente em laboratórios. A estrutura química dos mesmos é similar, mas normalmente não idêntica, aos hormônios produzidos pelo corpo da mulher (estradiol, estriol, estrona e progesterona). Porém, todos eles passam por rigorosos testes antes de serem vendidos e administrados para a população, recebendo aprovação de órgãos e agências de saúde, como o FDA.

          Nesse sentido, é preciso tomar cuidado com os tais "hormônios bioidênticos", os quais são misturas dos hormônios 17β-estradiol, estrona, estriol ( este em proporções de 80%) e geralmente progesterona. Bastante propagandeados, esses medicamentos não possuem aprovação de uso pelas agências de saúde, devido ao desconhecimento dos riscos e benefícios dos mesmos. Apesar dos seus promotores garantirem total segurança por serem produtos "naturais" (2) e derivados de plantas, o método de fabricação dos mesmos acaba sendo praticamente o mesmo daqueles aprovados pelas agências reguladores, estes os quais possuem garantia de efetividade e têm os seus riscos explícitos. Aliás, o FDA afirma que, provavelmente, esses medicamentos carregam os mesmos riscos daqueles usados na TRH (Ref.3).

3. Yoga: Alguns estudos mostram que a Yoga pode diminuir o número de calores súbitos. Outras técnicas similares, como o Tai chi e qi gong, podem ter efeitos similares. Mas é preciso ficar alerta que as evidências são fracas.

4. Acupuntura: A acupuntura, seja ela seguindo os pontos certos ou não (3), parece aliviar um pouco os calores súbitos, mas, mais uma vez, sem fortes evidências científicas como base.

5. Suplementos alimentares diversos: não existem evidências científicas suficientes para atestar quaisquer benefícios dos mesmos em aliviar os sintomas da menopausa. Talvez exista algum benefício caso sua dieta seja deficiente.

         E o problema dessas terapias alternativas não recai apenas na falta de estudos por trás atestando sua efetividade. Muitas dessas estratégias alternativas podem fazer mal para a saúde, especialmente os suplementos alimentares, já que estes não precisam da aprovação de agências reguladoras para entrar no mercado. Além disso, esses produtos podem interferir negativamente com outros medicamentos, incluindo a TRH, caso esta esteja já sendo usada. Mulheres com sintomas severos no pós-menopausa frequentemente tentam mais de uma terapia hormonal concomitante para tentar melhorar os resultados, mas isso pode trazer uma overdose perigosa de estrógenos. Isso sem contar os produtos pouco regulamentados, como os suplementos alimentares, que podem trazer esses hormônios escondidos em suas formulações, fazendo com que a mulher tenha uma overdose hormonal sem nem ao menos suspeitar.  Por isso é importante avisar ao seu médico sobre qualquer medicamento ou prática alternativa/complementar sendo utilizada por você para tratar os sintomas da menopausa.


     OUTRAS ALTERNATIVAS 

           Como as possibilidades de tratamento dos sintomas e outras consequências da menopausa são bastante limitadas, sendo que evidências científicas de peso só existem para a TRH, fica válido tentar diversas dicas seguras e fáceis de serem acionadas no dia a dia que podem ajudar a encarar a menopausa.

1. Calores súbitos e suores noturnos: Você pode tentar vestir roupas mais leves; manter seu quarto fresco à noite; tomar banhos ou bebidas frias; reduzir seus níveis de estresse; evitar comidas picantes, cafeína, fumo e bebidas alcoólicas (potenciais gatilhos); fazer exercícios físicos regulares; e perder o excesso de gordura no corpo.

Obs.: Caso os suores noturnos e calores súbitos sejam frequentes ou severos, pode-se tentar usar medicamentos como a clonidina (usada para tratar pressão alta) ou certos antidepressivos, antes de embarcar para a TRH. Porém, os mesmos terão, obviamente, efeitos colaterais que podem não compensar os benefícios.

2. Mudança de humor e ansiedade: Maior tempo de descanso, prática de atividades físicas regulares e atividades relaxantes, como Yoga e Tai Chi, podem ajudar. Terapias Comportamentais Cognitivas (TCC) podem ser úteis também. Caso você tenha sido diagnosticada com depressão, antidepressivos podem entrar no arsenal.

3. Declínio no desejo sexual: Bastante comum na menopausa, a queda de libido afeta diversas mulheres. Mudanças no estilo de vida, como a prática de exercícios físicos e redução de estresse podem ajudar. Existe também a possibilidade de se tentar uma Terapia de Testosterona, onde esse hormônio andrógeno pode aumentar significativamente a libido na mulher, mas é preciso ficar atento com os riscos e benefícios (4).

4. Dificuldade para dormir: Banhos quentes imediatamente antes de dormir, prática de atividades físicas no período da manhã/tarde (à noite pode reduzir o sono), quarto com uma temperatura mais fria, um copo de leite antes de dormir e menor consumo de cafeína são todas boas estratégias para melhorar o sono. 

5. Secura vaginal: Lubrificantes e hidratantes podem solucionar ou amenizar o problema.

6. Ossos fracos: Os ossos são tecidos vivos que estão em contínuo crescimento e perda estrutural. Na menopausa, as perdas passam a superar o crescimento, levando ao surgimento de estruturas ósseas mais fracas e suscetíveis à fraturas. 1 em cada 2 mulheres acima dos 50 anos terão alguma fratura relacionada com a osteoporose durante sua vida. Para preveni-las ou amenizá-las sem o uso da TRH, uma opção mais do que recomendada é o maior investimento na alimentação saudável, incluindo alimentos com bastante cálcio (como os laticínios e verduras verdes escuras). Exercícios físicos, corte no álcool/cigarro e maior exposição aos raios solares ( em horários menos perigosos, como a parte da manhã) (5) também ajudam bastante. E caso sua alimentação ou exposição solar não estejam sendo satisfatoriamente asseguradas, consumir suplementos de cálcio e vitamina D é uma estratégia válida. 

7. Problemas cardíacos: Para combater os maiores riscos de doenças cardíacas associados com a chegada da menopausa, investir em um estilo de vida mais saudável é a melhor opção, onde as atividades físicas e o menor consumo de gorduras saturadas e calorias em geral, e eliminação da gorduras-trans da dieta, são um forte fator de prevenção.


   CONCLUSÃO

            As Terapias de Reposição Hormonal para tratar os sintomas da menopausa podem carregar diversos riscos à saúde que podem, ou não, superar os benefícios. O ideal é sempre usá-las na menor dose e pelo menor tempo possíveis, sempre seguindo as recomendações e acompanhamento médico. Sobre as Terapias Alternativas, é preciso ficar bem atento, porque grande parte delas não possuem bases científicas ou estudos suficientes para o esclarecimento dos seus riscos e benefícios. Mais uma vez, é preciso sempre avisar ao seu médico sobre as estratégias alternativas sendo experimentadas. E, muitas vezes, medicamentos nem são necessários para enfrentar os efeitos colaterais da menopausa, onde uma simples mudança no estilo de vida pode solucionar grande parte dos problemas.


Artigos Recomendados:

Artigo Complementar: Por que a nossa menopausa é tão adiantada?


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/pht_facts.pdf
  2. https://www.cancer.gov/types/ovarian/research/hrt-survival
  3. http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForWomen/ucm118624.htm
  4. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menopause/basics/alternative-medicine/con-20019726
  5. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2529629
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127562/
  7. http://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2014/05000/Critical_review_of_complementary_and_alternative.18.aspx
  8. https://search.informit.com.au/documentSummary;dn=346254949116727;res=IELHEA
  9. https://indiana.pure.elsevier.com/en/publications/nonhormonal-management-of-menopause-associated-vasomotor-symptoms
  10. http://jnci.oxfordjournals.org/content/105/18/1365.short
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2971731/
  12. http://annals.org/aim/article/2481813/acupuncture-treatment-menopausal-hot-flashes
  13. http://www.nhs.uk/Conditions/Menopause/Pages/Treatment.aspx
  14. https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/hormones/mht-fact-sheet
  15. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965229913002021
  16. http://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2016/01000/Longitudinal_analysis_of_associations_between.14.aspx
  17. http://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2016/04000/Hormone_therapy_and_risk_of_ovarian_cancer_in.12.aspx
  18. http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(12)00549-7/abstract
  19. http://www.maturitas.org/article/S0378-5122(16)30123-2/abstract
  20. http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(15)01020-5/abstract
  21. http://jnci.oxfordjournals.org/content/105/18/1365.short 
  22. https://www.nia.nih.gov/health/publication/menopause
  23. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/menopause
  24. https://www.womenshealth.gov/menopause/
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