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Terapia de testosterona para a baixa libido na mulher?


- Atualizado no dia 17 de setembro de 2020 -

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          De acordo com estimativas de alguns estudos, os problemas sexuais atingem entre 9% e 43% das mulheres ao redor do mundo. Esses problemas variam em grau e significado clínico, mas um dos que mais atormentam as mulheres, especialmente na pós-menopausa, é o declínio no desejo sexual. Aliás, baixa libido é comum entre mulheres acima dos 60 anos de idade e negativamente impacta o bem-estar e a satisfação nas relações. "Eu quero sentir o que eu costumava sentir" é uma reclamação comum de mulheres mais velhas em consultórios médicos. Porém, as causas da baixa libido nesse grupo de idade não são bem conhecidas.

            Apesar do problema da baixa libido entre as mulheres não ser totalmente entendido, terapias envolvendo o uso de testosterona são promissoras e, ao mesmo tempo, polêmicas. A preocupação sobre esse tipo de tratamento é grande dentro da comunidade médica, já que faltam estudos de longo prazo sobre os riscos associados, além de não existir ainda uma estratégia otimizada de referência para a aplicação desse hormônio no corpo das mulheres. Além disso, não são apenas fatores biológicos que determinam a baixa libido nas mulheres, e muitos dos fatores não-biológicos podem ser resolvidos com uma simples conversa aberta com o parceiro ou parceira sexual.


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   TESTOSTERONA E BAIXA LIBIDO

          Uma maior incidência de baixo desejo sexual e baixa satisfação sexual, assim como dispareunia (dor genital durante ou após o sexo), caracterizam a vida sexual de uma proporção significativamente grande de mulheres, comparado com aquelas no período de pré-menopausa. A maioria das mulheres acima dos 60 anos de idade reportam baixa libido nos EUA, e 10% preenchem os critérios para disfunção sexual, apesar do problema também ser comumente reportado entre mulheres na perimenopausa (~45-50 anos). Nesse sentido, em 2007, cerca de 2 milhões de prescrições do hormônio testosterona para mulheres com baixa libido (baixo desejo sexual) foram liberadas apenas no território Norte-Americano. 

           Mesmo não existindo um tratamento de referência, por faltar estudos de segurança terapêutica na área, as terapias de testosterona são bem populares e indicadas por profissionais de saúde do mundo inteiro há décadas. A testosterona é um hormônio andrógeno produzido no corpo da mulher e do homem, sendo encontrado em pequenas quantidades nas mulheres e em relativa grande quantidade nos homens. Independentemente do nível específico desse hormônio entre os sexos, a testosterona é de fundamental importância tanto para homens quanto para mulheres.

          Por causa de certas condições afetando o corpo do sexo feminino, a produção da testosterona pode cair substancialmente. Isso é fato no caso da menopausa (1), tanto aquela de origem natural (avanço da idade) quanto naquela de origem cirúrgica (remoção dos ovários ou do útero), onde em ambos os casos as quantidades de testosterona caem drasticamente, já que os ovários são os responsáveis principais pela produção de testosterona no corpo da mulher (2). E essa baixa de testosterona pode fomentar ou não alguns efeitos colaterais negativos no corpo da mulher, como baixa na libido.

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           De fato, a concentração de testosterona circulando no corpo das mulheres, de um modo geral, está positivamente associada com o desejo sexual, excitação íntima e frequência de masturbação segundo apontam um número de evidências científicas - apesar de existirem controvérsias. Estudos clínicos avaliando terapias com testosterona tendem a mostrar melhora significativa em todos esses fatores de libido, incluindo a maior facilidade do alcance do orgasmo por mulheres na pós-menopausa. Porém, esses efeitos positivos são geralmente vistos apenas em mulheres com reais disfunções sexuais, particularmente o Transtorno da Hipoatividade do Desejo Sexual (THDS). Como ainda existe muito pouco esclarecimento sobre a deficiência androgênica nas mulheres, é ainda é incerto até onde essa associação (libido-testosterona) pode ser levada e quais os níveis de testosterona realmente ligados com o desejo sexual em cada mulher.

           O THDS inclui alguns sintomas com uma duração de pelo menos 6 meses e está associada com estresse pessoal clinicamente significativo (frustração, pesar, culpa, incompetência, perda, tristeza, aflição ou preocupação). Essas manifestações (sintomas) são: falta de motivação para a atividade sexual, seja pelo decréscimo ou ausência e estimulação, inabilidade para manter desejo ou interesse através de atividade sexual, perda de desejo para iniciar ou participar de uma atividade sexual, incluindo respostas comportamentais, como evitar situações que podem levar à atividade sexual.

            Porém, mesmo em mulheres com disfunções sexuais, existem dois grandes problemas com as terapias de testosterona: as doses de testosterona a serem administradas e os riscos associados que não estão bem estabelecidos; em segundo lugar, existem vários fatores que podem estar determinando uma baixa libido na mulher, ficando difícil saber se a baixa quantidade de testosterona é o real culpado em cada caso. Aliás, até mesmo nos homens os níveis de testosterona parecem ter apenas parcial influência na libido caso exista mal-funcionamento em certas regiões do cérebro associadas ao gene da aromatase (Cyp19a1). A aromatase é uma enzima que converte testosterona para estradiol, hormônio feminino este que quando expresso no cérebro parece dirigir atividade sexual masculina e garantir a homeostase dos hormônios sexuais (Ref.20).




         Diversos são os efeitos negativos que podem estar ligados às terapias de testosterona, incluindo aumento dos riscos de doenças cardiovasculares e desenvolvimento de certos tipos de câncer. Alguns estudos, por exemplo, já encontraram uma relação íntima entre trombose e administração de testosterona em mulheres na menopausa, apesar dos grupos analisados, e somados, serem muito pequenos para qualquer conclusão. Outro ponto muito importante a ser considerado é que nem todas as mulheres respondem da mesma forma aos andrógenos. Qual seria o limite para cada uma, ou qual seria uma zona de segurança que poderia englobar o maior número possível de mulheres? Ainda não se sabe, e estudos dos efeitos colaterais a longo prazo das terapias de testosterona estão longe de serem finalizados.
  
           Para piorar, cada médico costuma indicar uma dose de testosterona e forma de tratamento para as mulheres, já que não existe regulação da terapia justamente por não existir estudos suficientes de segurança e efetividade. Várias mulheres inclusive costumam seguir formulações aprovadas para homens, que podem representar níveis 10 vezes maiores do que o necessário para alcançar os níveis normais da pré-menopausa. Dependendo de cada mulher, excessos de testosterona sendo administrados podem trazer problemas como agressividade, apneia, acne, dores de cabeça, e, até mesmo, expressão de características sexuais masculinas, como o crescimento exagerado de pelos em várias partes do corpo, engrossamento da voz, calvície típica dos homens, entre outros. E isso para citar efeitos colaterais moderados.

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    CAUSAS DA BAIXA LIBIDO

          Somando aos problemas já citados, diversos fatores podem influenciar no desejo sexual das mulheres. O humor, satisfação pessoal com o parceiro e outras variáveis psicológicas podem contar muito mais do que o simples fato de existir menos ou mais testosterona circulando no corpo. Muitas mulheres não se beneficiam significativamente das terapias de testosterona porque, no final das contas, não era esse o problema. Ou seja, uma administração potencialmente deletéria de testosterona pode estar sendo efetuada desnecessariamente. 

           Uma robusta revisão sistemática publicada em 2016 (Ref.21) avaliando os níveis de testosterona circulante e as terapias de testosterona para mulheres na pré-menopausa com baixa libido em estudos publicados de 1995 a 2015, encontrou que 9 de 10 deles falharam em encontrar uma correlação entre nível de testosterona total e desejo sexual, e quatro pequenos estudos mostraram pouco, se qualquer, melhora na libido (via terapia de testosterona) quando comparado com placebo

          Em um estudo publicado em 2019 no periódico Menopause (Ref.23), pesquisadores conduziram entrevistas individuais em um total de 36 mulheres sexualmente ativas com 60 anos de idade ou mais e que foram diagnosticadas com baixa libido. Foram reportadas várias causas que contribuíam para a baixa libido nessas mulheres. Os fatores mais comuns incluíram sintomas vaginais de pós-menopausa, disfunção erétil nos parceiros do sexo masculino, fatiga e dor corporais, estresse e preocupações com a imagem do corpo. As mulheres analisadas mostraram se adaptar a esses fatores, o que requeria comunicação aberta entre os parceiros referente à atividade sexual. No entanto, algumas mulheres notaram que essas conversas eram difíceis ou não tinham sucesso.

           Esse último estudo reforça que a baixa libido em mulheres mais velhas não podem ser automaticamente atribuídas a efeitos de um envelhecimento 'normal' ou à menopausa. Fatores biológicos como redução no nível de testosterona não são necessariamente os culpados.

          Nesse sentido, como identificar aquelas mulheres que realmente precisam de uma reposição de andrógenos? Difícil esclarecer no momento. Aliás, o próprio conceito de 'libido' para as mulheres é controverso. Por exemplo, muitas mulheres mesmo não sentindo uma forte vontade de fazer sexo, possuem uma vida sexual feliz. O THDS pode, no final das contas, ser um "problema" médico difícil de ser estabelecido, com alguns especialistas desacreditando a real existência de tal transtorno.

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   POSICIONAMENTO DE ESPECIALISTAS

        Por causa de todas essas dificuldades e incertezas clínicas, a maior parte das organizações e entidades de saúde internacionais não recomendam o uso da terapia de testosterona, principalmente para mulheres saudáveis. No caso da escolha por essa terapia, é aconselhado que as doses do hormônio sejam administradas na menor quantidade possível e que o tratamento não se estenda por muito tempo. Na ausência de clara melhora e se eventos adversos forem observados até 6 meses, o uso de testosterona deve ser cessado. Não existe evidências de eficácia e de segurança para a terapia de testosterona em mulheres com THDS além de 24 meses. E mulheres NÃO deveriam fazer uma terapia de testosterona nas seguintes situações:

1. Se estiverem grávidas ou planejando engravidar. A testosterona adicional pode causar sérios problemas no feto;

2. Se estão em uma idade reprodutiva, sexualmente ativas e não usando adequados métodos contraceptivos;

3. Se estiverem amamentando;

4. Se sofrem de acne;

5. Se já possuem problemas com excesso de pelo no corpo, como na face;

6. Se sofrem de alopecia (queda de cabelo);

7. Se tiverem algum câncer associados com a presença de hormônios esteroides.


          Segundo concluiu a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo em 2019 (Ref.23), terapias de testosterona parecem ser positivas em termos de melhora no desejo sexual apenas em mulheres com disfunção sexual, apesar do efeito positivo ser pequeno, faltar dados de segurança de estudos a longo prazo, e existir evidência insuficiente para fazer uma mais ampla recomendação desse tipo de terapia. Os especialistas Brasileiros também reforçaram que não existe atualmente nenhuma formulação de testosterona aprovada para mulheres por relevantes agências de saúde regulatórias na maioria dos países (incluindo EUA e Brasil), e que formulações de testosterona aprovadas para homens não são recomendadas para uso por mulheres.

            Já um painel internacional também de 2019 (Ref.24), endossado por várias sociedades e entidades de saúde, incluindo a Sociedade Internacional de Menopausa, concluiu que a única indicação baseada em evidências para a terapia de testosterona em mulheres é para o tratamento de THDS, com os dados científicos até o momento acumulados suportando efeito terapêutico moderado. Os níveis de testosterona resultantes dessas terapias não devem ultrapassar os níveis normais na pré-menopausa, e a administração desse hormônio deve sempre ser orientada por profissionais de saúde. Não existe evidência científica mínima para suportar o uso de testosterona para quaisquer outros sintomas ou condições clínicas em mulheres (humor, cognição, bem-estar, etc.), ou para a prevenção de doenças. 

           Porém, é válido ressaltar, que mesmo nas mulheres com THDS, apenas cerca de 60% irá ter real melhora com a administração de testosterona, cerca de 20% não notará diferença, e cerca de 20% terá o quadro piorado porque a baixa testosterona não tinha nada a ver com a disfunção sexual.

        Portanto, sempre tenha em mente os riscos e limitações relativos aos tratamentos com testosterona. Converse bem com um ou, preferencialmente, mais médicos sobre o assunto e avalie se você realmente precisa de administração exógena de testosterona no corpo. É também preciso ficar de olho em medicinas alternativas associadas ao assunto, as quais podem usar métodos suspeitos e não cientificamente comprovados para tratar o problema. Às vezes uma reavaliação do próprio estilo de vida pode ser a solução da falta de desejo sexual ou outras dificuldades em torno do sexo, e uma conversa aberta com o parceiro ou parceira sobre o problema podem ser bastante útil.

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OBS.: Muitos homens também recorrem a esse tipo de terapia, especialmente em idades mais avançadas, para melhorar o desempenho sexual, vigor físico, entre outros. Diferente das mulheres, os homens não necessariamente diminuem sua produção de testosterona progressivamente com a idade, mas vários podem passar pela situação. Porém, existem riscos também associados com tratamento hormonal no corpo masculino, os quais precisam ser bem avaliados. Em paralelo com a situação vivenciada pelas mulheres, mudanças no estilo de vida podem resultar em excelentes benefícios, como a prática regular de atividades físicas e diminuição do estresse diário.

(1) Além dos ovários, as glândulas adrenais, células de gorduras e células da pele também produzem andrógenos no corpo da mulher, os quais podem ser a testosterona de forma direta, ou 'pré-andrógenos', como a dehidroepiandrosterona (DHEA) ou o sulfato de dehidroepiadrosterona (DHEAS). Os pré-andrógenos são, depois, convertidos em testosterona. A produção de andrógenos no corpo da mulher decai com a idade, onde aos 40 anos a quantidade produzida costuma já ter caído pela metade.
       
(2) A menopausa natural atinge as mulheres entre 45 e 55 anos, e é caracterizada pelo fim dos ciclos menstruais e ovulatórios. Nesse caso, os ovários deixam de produzir seus hormônios. Não é considerado um problema de saúde, e, sim, um estágio natural na vida da mulher. Existem tratamentos para amenizar os efeitos colaterais negativos que as mulheres possam enfrentar na menopausa. Entre eles, o mais disseminado e utilizado é a terapia de reposição hormonal (TRH), onde uma mistura de estrógenos é administrado no corpo da mulher para compensar as perdas ocorridas no ovário. Porém, esse tratamento é controverso, já que existe uma relação bem estabelecida entre o HRT, problemas cardiovasculares e certos tipos de cânceres. Por isso, é recomendado para as mulheres que optem por essa terapia usar baixas doses da mistura hormonal e permanecer o menor tempo possível sob o HRT.
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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474615/
  2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512205000058
  3. http://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2006/13030/Efficacy_and_safety_of_a_testosterone_patch_for.11.aspx
  4. http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/doi/10.1111/j.1743-6109.2011.02634.x/
  5. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0707302#t=article
  6. http://jme.bmj.com/content/41/10/859.short
  7. http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2014-2262
  8. http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/doi/10.1111/jsm.12774
  9. http://www.health.harvard.edu/mens-health/is-testosterone-therapy-safe-take-a-breath-before-you-take-the-plunge
  10. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213858715002077
  11. http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/whe.13.31?journalCode=whe
  12. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213858715002843
  13. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm436259.htm
  14. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/androgen-deficiency-in-women
  15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17653960
  16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18568783
  17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18023435
  18. http://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2015/10000/Testosterone_for_midlife_women___the_hormone_of.18.aspx
  19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15889125
  20. https://academic.oup.com/endo/article/161/10/bqaa137/5895007
  21. Reed BG, Nemer LB, Carr BR. Has testosterone passed the test in premenopausal women with low libido? A systematic review. Int J Womens Health. 2016;8:599-607.
  22. https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2359-39972019000600190&script=sci_arttext#B13
  23. https://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2020/03000/_I_want_to_feel_like_I_used_to_feel___a.7.aspx
  24. https://academic.oup.com/jcem/article/104/10/4660/5556103