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Os probióticos funcionam?

- Artigo atualizado no dia 6 de setembro de 2018 -         
     
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         A descoberta dos probióticos, e de suas potenciais propriedade benéficas, deflagrou o surgimento de inúmeros produtos alimentícios e até mesmo de higiene pessoal contendo diferentes tipos desses seres microscópicos. Nos EUA, estima-se que 3,9 milhões de adultos consomem suplementos pré-bióticos ou probióticos, enquanto até 60% dos profissionais de saúde prescrevem probióticos para seus pacientes. Desde o início do século XXI, diversos estudos estão sendo feitos para se verificar a eficácia dos probióticos e otimizá-los. Mas até o momento, os resultados desses estudos têm se mostrado inconsistentes e controversos, especialmente em relação aos probióticos geralmente comercializados a esmo no mercado de alimentos.

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   PROBIÓTICOS

         Os probióticos, por definição, são organismos vivos os quais, quando administrados em quantidades ideais, conferem ao indivíduo benefícios à saúde, principalmente na região intestinal. Esses organismos são representados pelo grupo das bactérias, e a espécie Lactobacillus casei é a mais conhecida, sendo usada para a fermentação de laticínios e incorporada viva, e em grande quantidade, nos leites fermentados (Yakut, por exemplo), com o objetivo alegado de melhorar o funcionamento do intestino. Pesquisas sugerem que os probióticos podem cumprir um importante papel em minimizar os efeitos colaterais de terapias com antibióticos; reduzir os riscos de infecções intestinais comuns; aumentar a tolerância à lactose; facilitar a digestão e absorção de nutrientes; proporcionar um maior bem-estar; otimizar as funções cognitivas; e aumentar a força do sistema imunológico. E assim são vendidos ao consumidor.

          Mas existe um problema: nada disso é realmente cientificamente comprovado, apenas sugerido, por enquanto. Existem probióticos com maior crédito científico, e existem alguns que nem estudos sérios possuem para confirmar seus benefícios ou, pior, seus possíveis malefícios. Na literatura acadêmica, existe também uma controvérsia quanto ao uso dos probióticos em termos do funcionamento e interação deles junto à microbiota do organismo humano.

           A microbiota - ou flora bacteriana - intestinal dos mamíferos, incluindo nossa espécie, é composta por algo em torno de 100 trilhões de bactérias, dividas em mais de 500 espécies. Nós vivemos uma relação de simbiose com elas, onde fornecemos alimentos que as sustentam e estas, através da metabolização desses alimentos, nos proporcionam diversas substâncias benéficas, como, por exemplo, parte do nosso consumo diário de vitaminas K e B, e ácidos graxos de cadeias curtas essenciais à nossa boa saúde (1). Além disso, esse exército de bactérias ajuda no processo de digestão, sendo fundamental em diversos animais, como os ruminantes e os cupins, os quais precisam de certas bactérias no sistema digestivo para quebrarem a celulose vegetal. Diversos estudos também apontam uma relação íntima entre nossa microbiota e a boa saúde do nosso sistema imunológico. E isso sem contar que esse exército impede que vários tipos de vírus e bactérias se proliferem no nosso intestino, nos protegendo de graves infecções.


          Sabendo agora o que é e qual é a importância da flora intestinal, é fácil entender a função dos probióticos. Se conseguíssemos adicionar mais bactérias benéficas ao nosso intestino, aumentaríamos ainda mais o poder da microbiota.

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   CONTROVÉRSIAS

          Apesar de existirem muitos probióticos seguros e com potencial benéfico, testados em laboratório, será que consumi-los irá realmente moldar para melhor nossa microbiota? Nossos parceiros bacterianos representam um ecossistema muito complexo que nos acompanha há milhares de anos ao longo do curso evolucionário. Efetivamente introduzir novos parceiros nesse ecossistema pode ser algo muito mais difícil do que o visto em análises simuladas em laboratório, especialmente considerando que cada indivíduo possui uma microbiota com uma identidade única. E a verdade é que não existe nenhum consenso científico que confirme uma significativa ação benéfica do consumo da maioria desses microrganismos.

          No caso dos probióticos vendidos em suplementos alimentares e produtos alimentícios diversos, o primeiro grande problema é que as bactérias ingeridas precisam sobreviver à altíssima acidez estomacal e ao ataque dos sais biliares no duodeno (primeira porção do intestino - os sais biliares podem desestabilizar fatalmente a membrana celular desses seres, através da forte interação lipídica). Mesmo passando pelo teste de fogo (como o Lactobacillus cersei) existe agora a árdua missão delas se fixarem bem no intestino, se adaptarem à ecologia da microbiota local e exercerem suas funções benéficas. Muitos estudos sugerem melhoras na saúde geral do corpo quando probióticos são utilizados, mas ainda é inconclusivo se os resultados vêm das bactérias ou de outros fatores. Mesmo existindo benefícios comprovadamente gerados pelos probióticos, eles tendem a ser muito mínimos para modificar algo no organismo. E mais: é preciso haver uma grande quantidade de probióticos vivos no produto para existir alguma chance de proliferação deles no intestino. Muitas análises já verificaram que vários produtos alimentares, como os leites fermentados, não os fornecem vivos em um número ideal, principalmente se estão nas prateleiras há um bom tempo.

           A maior parte dos benefícios, comprovados ou não, observados em laboratório, são obtidos através de um controle rígido de entrega desses micro-organismos à região intestinal, especialmente a partir de cápsulas de proteção (tipo comprimidos embalados) para protegê-los do ataque estomacal e outros obstáculos ao longo do percurso no trato digestório. Agora, você pegar um iogurte, ou outro tipo de leite fermentado, em uma embalagem estocada no supermercado, feita em processo industrial corrido, e esperar que metade dos probióticos ali inseridos estão vivos e/ou que chegam inteiros no intestino é querer ter muita fé. Isso sem contar, como já mencionado, o tempo que o produto está parado nas prateleiras, o que pode comprometer muito a saúde da população probiótica vivendo ali. O melhor a se fazer, se você quiser usar os probióticos, é procurar uma ajuda médica e utilizá-los de uma forma mais eficiente, sob orientação profissional. Para se ter uma ideia, 260 tipos de probióticos no mercado, principalmente em produtos alimentícios, tiveram o seu uso e venda vetados pela EFSA (Autoridade Europeia de Segurança Alimentar) por não possuírem provas científicas de eficácia (Ref.14)

          Existe, por exemplo, muitas mulheres que usam os lactobacilos do iogurte para aplicarem diretamente no canal vaginal (sim, a vagina também possui sua microbiota própria), na esperança que eles restaurem ou mantenham o equilíbrio bacteriano na região, prevenindo ou curando as recorrentes  e comuns infecções urinárias femininas. Porém, essa estratégia até agora não possui respaldo científico de eficácia (uma melhor tática seria a adição de bactérias normais de canais vaginais saudáveis e existem pesquisas neste sentido).

          No caso de danos causados na microbiota saudável de uma pessoa, devido aos efeitos colaterais dos antibióticos , quimioterápicos e intoxicações alimentares, a recuperação do paciente pode ser feita também através de cápsulas contendo uma boa quantidade de bactérias probióticas com o objetivo de ajudar na recuperação da flora normal do intestino. Quando tomamos antibióticos, por exemplo, não só matamos as bactérias responsáveis pela enfermidade visada, mas também causamos um estrago na flora intestinal, fazendo com que bactérias 'malignas' se proliferem no caos, com efeitos adversos podendo levar anos para serem revertidos completamente (2). Por isso, diarreias, irritação intestinal e problemas na digestão são reações adversas comuns desses medicamentos. Os probióticos viriam para equilibrar a flora bacteriana, introduzindo mais bactérias do 'bem'. Mesmo ainda existindo dúvidas e controvérsias em relação a eficácia da maioria dos probióticos usados para esse fim, alguns já mostraram benefícios em diversos estudos, como os contendo a espécie Saccharomyces boulardii. Mas, reforçando, eles são entregues ao intestino com a ajuda de cápsulas e em grandes quantidades, sendo que a maioria irá com a garantia de estarem vivos. Além disso, a forma de preparação deles e o tipo de cepa influenciam bastante na eficácia final.

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Obs.: Apesar de serem raros, existem alguns estudos que reportam efeitos negativos do uso de certos probióticos em pacientes com certas enfermidades (Ref. 16). Além disso, muitos probióticos lançados no mercado não passam por trabalhos padrões de segurança alimentar, sendo que acabam tendo sua atividade biológica apenas extrapoladas de outras cepas bacterianas comprovadamente inofensivas. Por isso, sempre pesquise antes o probiótico visado para ver se ele possui certificado oficial de segurança alimentar.
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        Em um resumo das evidências de efeitos dos probióticos no tratamento de doenças podemos listar:

1. Alergias: Grávidas, mulheres amamentando e crianças pequenas que usam certos probióticos para a prevenção do desenvolvimento de alergias nestes últimos garantem uma menor ocorrência de eczema. Porém, as evidências desse benefício são muito escassas. Para outros tipos de alergia, não existem evidências positivas significativas; (Ref.20)

2. Cólicas infantis: Só existem resultados conflitantes e insuficientes na administração dos probióticos para o alívio das cólicas em bebês, onde os choros parecem minimizar com o uso da cepa L. reuteri naqueles que estão sendo amamentados, mas não naqueles que usam fórmulas. São necessários mais estudos de grande porte para elucidar a efetividade desse tratamento; (Ref.21)

3. Síndrome do Intestino Irritável: existem fortes evidências mostrando que os probióticos ajudam a tratar essa síndrome, amenizando os seus sintomas (exceto o excesso de flatulências), mas é incerto quais as espécies de bactérias são as mais indicadas para o tratamento. Porém, alguns artigos de revisão não conseguiram concluir se os probióticos são, ou não, bons tratamentos para essa doença; (Ref.22, 23, 31 e 32)

4. Diarreia causada pelo uso de antibióticos: Parece existir bons benefícios dos probióticos para tratar essas situações de diarreias, porém apenas um número limitados de cepas testadas surgiram efeito positivo significativo; (Ref.22)

5. Diarreia em pessoas mais velhas: Também existem boas evidências de efeitos positivos dos probiótcos para o prognóstico dessas diarreias. Porém, parece que apenas as bactérias Lactobacillus surtem o efeito clínico desejado; (Ref.29)

6. Constipação Crônica Infantil: Estudos clínicos mostram uma eficácia muito superior dos probióticos quando comparado com o uso de placebos. Porém, os estudos são poucos e faltam análises de longo prazo; (Ref.24)

7. Infecções Pós-operatórias: Os estudos do uso dos probióticos para tratar as perigosas infecções que surgem após cirurgias são muito escassos. Em cirurgias abdominais, parece existir resultados positivos, porém incertos; (Ref.25)

8. Doenças Cardíacas: Existem promessas nessa área, mas, por enquanto, tudo fica no campo das hipóteses e esperanças. Não se sabe ainda os mecanismos que poderiam gerar efeitos positivos dos probióticos na flora intestinal em outras partes do corpo. Provavelmente, através de substâncias produzidas por essas cepas ou inibição do crescimento de bactérias ruins que produziriam substâncias tóxicas para o corpo. Além disso, tudo irá depender da genética, idade, entre outros fatores biológicos de cada indivíduo; (Ref.26)

8. Infecção pela bactéria Clostridium difficile: As infecções intestinais causadas por essa bactéria são um grave perigo para a saúde pública, onde a mesma causa fortes diarreias, dores abdominais, inflamações e lesões no intestino. Só nos EUA, 29 mil pessoas morrem todos os anos por causa dessa bactéria. Probióticos são uma esperança de arma contra ela, mas não existe comprovação de que eles funcionem nesse caso. Várias cepas já foram testadas, mas nenhuma deu resultado significativo como tratamento; (Ref.27)

9. Infecção pela bactéria Helicobacter pylori: Outra perigosa bactéria para o intestino também teve tratamentos com probióticos testados. Apesar de nem todas as misturas de cepas surtirem efeito no combate ao H. pylori, algumas geraram resultados positivos e promissores. A vantagem de se usar probióticos para esse tipo de bactéria é que isso dispensa o uso de antibióticos que acabam ferindo muito a flora intestinal quando administrados; (Ref.30)

10. Crianças mal nutridas: É sugerido que os probióticos, especialmente aqueles de produtos fermentados, possam contribuir para um melhor crescimento de crianças mal nutridas em países sub e em desenvolvimento. Apesar de alguns trabalhos reportarem efeitos positivos, outros não veem diferença no uso de probióticos para melhorar a saúde e crescimento dessas crianças. Ou seja, nada é conclusivo nessa área; (Ref.28)

11. Controle da Glicemia sanguínea: Os resultados, mais uma vez, são conflitantes. Porém, analisando os dados de trabalhos científicos, através de de meta-análise e revisão, é possível dizer que o uso de certos probióticos podem ajudar a controlar, modestamente, os níveis de glicose no sangue e otimizar a sensibilidade do corpo à insulina; (Ref.33)

12. Obesidade: Não existem provas convincentes de que os probióticos ajudem no manejamento do peso em indivíduos obesos ou com sobrepeso, apesar da flora bacteriana ser suspeita de interferir no controle do acúmulo adiposo no corpo por mecanismos ainda não esclarecidos; (Ref.34)

13. Saúde bucal: Algumas pesquisas sugerem que certos tipos de probióticos podem ter efeitos positivos na saúde bucal, mas nenhuma delas é conclusiva (Ref.16).

        Como podemos ver, não existem muitas certezas quando o assunto são probióticos  e seus supostos efeitos positivos na saúde humana, especialmente quando analisamos seu lado 'curandeiro'. Além disso, nem todas as cepas de bactérias probióticas possuem os efeitos antes creditados a elas. E olha que os estudos analisados acima usavam dados de testes clínicos, feitos sob supervisão cuidadosa e entrega segura dos probióticos através do sistema digestório. E, mesmo assim, diversos conflitos de resultados e falhas foram observados. Agora imagina os produtos alimentícios vendidos em supermercados ou como suplementos. As propagandas na televisão insistem que esses produtos deixam seu intestino novo como folha e funcionando a pleno vapor. A ciência torce o nariz, mas o lucro das vendas não dá a mínima. Aliás, um recente estudo, publicado ano passado, mostrou que os probióticos usados atualmente não parecem modificar a microbiota de pessoas saudáveis (Ref.35). Isso mostra o quão longe estamos de entendermos o real papel dos probióticos na nossa flora intestinal e o porquê de ser bom estarmos prudentes e desconfiados ao usar produtos ou medicamentos baseados nessas bactérias.

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   ESTUDOS ISRAELENSES

          Dois estudos publicados recentemente no periódico Cell (Ref.36-37) encontraram resultados que reforçam a controvérsia, trazendo evidências de que os probióticos distribuídos a esmo hoje no mercado são, em geral, bem inúteis, e que aqueles usados via prescrição médica para a recuperação da microbiota intestinal podem trazer prejuízos para o paciente. Os dois estudos, realizados por pesquisadores do Instituto de Ciências de Israel, analisaram diretamente regiões do trato gastrointestinal, não apenas as fezes como outros estudos do tipo geralmente estavam fazendo, o que garantiu resultados bem confiáveis.

          No primeiro estudo, 25 voluntários humanos se submeteram endoscopias e colonoscopias para a retirada de amostras da microbiota em regiões do intestino. 15 desses voluntários foram, então, divididos em dois grupos: em um os voluntários consumiram cepas genéricas de probióticos (11 gêneros mais comumente prescritos), enquanto no segundo houve o consumo de placebo. Ambos os grupos, então, se submeteram a uma segunda rodada de endoscopias e colonoscopias para o acesso ao conteúdo intestinal antes de serem acompanhados por outros dois meses.

          No final desse primeiro estudo, os pesquisadores descobriram que os probióticos colonizaram com sucesso apenas o trato intestinal de algumas pessoas, chamadas de "persistentes", enquanto a microbiota dos "resistentes" rejeitou os novas bactérias. Esse padrão de colonização e rejeição mostrou seguir o perfil genético expresso pelas bactérias nativas no intestino dos indivíduos. Além disso, os pesquisadores mostraram que o conteúdo bacteriano fecal apenas parcialmente estava correlacionado com a funcionalidade da microbiota ativa no intestino, corroborando algumas revisões sistemáticas em anos recentes sobre o assunto.

          Já no segundo estudo, os pesquisadores investigaram se o uso de probióticos sob prescrição médica para repopular a microbiota intestinal era realmente benéfico. Para isso, 21 voluntários receberam um tratamento de antibiótico - para limpar as populações de bactéria no intestino - e, então, foram aleatoriamente divididos em dois grupos. O primeiro grupo recebeu os mesmos probióticos genéricos do primeiro estudo. O segundo grupo foi deixado se recuperando por conta própria, sem nenhuma intervenção terapêutica. E o terceiro grupo recebeu a recente e aclamada técnica de transplante de fezes - no caso um transplante de microbioma fecal autólogo (aFMT) -, com amostras retiradas da própria microbiota dos voluntários antes do tratamento com antibióticos.

           Contrariando o esperado e alegado, o grupo que recebeu o tratamento com antibióticos demorou meses para recuperar a microbiota e perfil genético intestinal normais, porque a colonização dos probióticos dificultou a recolonização das bactérias nativas. Já o grupo que recebeu o aFMT recuperou sua microbiota e perfil genético intestinal normais em questão de dias. Esses resultados quebraram o dogma de que prescrever probióticos após o uso de antibióticos era seguro e benéfico para todo mundo.

          Os resultados dos dois estudos sugerem que uma melhor estratégia para a manipulação da microbiota seria um tratamento mais individualizado, dependente de cada paciente e da circunstância clínica, não a prescrição genérica de probióticos.

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   TRANSPLANTE DE FEZES

        Atualmente, existem duas formas, comprovadas e eficazes, de aumentar a saúde da flora bacteriana no trato intestinal. A primeira vem com uma dieta alimentar  equilibrada, rica, principalmente, em fibras (1). Por isso, muitas vezes achamos que os probióticos estão fazendo bem, mas é só nossa dieta que mudou para melhor. A maioria das pessoas, quando procuram os probióticos, estão em um programa de reeducação da própria saúde, buscando um estilo de vida mais saudável, e, com isso, a dieta também acaba sendo privilegiada. O consumo maior de verduras, frutas e alimentos integrais fornece uma rica e variada oferta de fibras alimentares e outros nutrientes essenciais à nossa boa saúde da flora intestinal ( mas isso não quer dizer que doenças poderão ser curadas ou amenizadas, apenas que as suas bactérias intestinais estarão saudáveis e poderão ajudar a prevenir o surgimento dessas doenças).

         A segunda solução vem ganhando cada vez mais popularidade no meio médico, mas também é bastante estranha. Estou falando da transfusão de fezes (e é isso mesmo que você está pensando!). Qual é a lógica? Temos um paciente que está sofrendo com um desequilíbrio bacteriano na sua microbiota, e eu tenho um doador que está com sua microbiota em perfeitas condições. O que fazer? O óbvio: retiramos fezes saudáveis do doador, rica em bactérias benéficas, e introduzimos no paciente. A flora boa irá colonizar o trato intestinal do enfermo, restaurando a saúde do intestino! E esse tratamento já está sendo bastante usado e dando resultados excelentes - inclusive já mencionado no segundo estudo Israelense. Com o refinamento futuro da técnica, ela é, até mesmo, uma esperança de cura para a síndrome do intestino irritável, a qual ainda é um mistério para a medicina.

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   CONCLUSÃO

          Apesar dos probióticos guardarem potenciais benefícios à saúde, ingeri-los de forma genérica não parece ser a melhor opção, especialmente aqueles ofertados em suplementos alimentares e produtos alimentícios diversos. Procure sempre um profissional de saúde antes de iniciar um tratamento visando sua microbiota intestinal e não confie em propagandas que prometem curas milagrosas com os probióticos. Outros tratamentos mais individualizados podem ser bem mais eficazes para resolver o seu problema, como o transplante de fezes.


Artigo relacionado: O apêndice intestinal é realmente inútil?


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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  6. http://ajcn.nutrition.org/content/100/4/1075.short
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  18. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021755714001478
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  24. http://adc.bmj.com/content/101/Suppl_1/A25.1.abstract
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  33. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0132121
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  36. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31102-4?code=cell-site
  37. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5