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Parto por cesárea: Preocupante epidemia no Brasil


- Atualizado no dia 18 de dezembro de 2021 -

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          O número de nascimentos feitos através de cesariana (ou cesárea) está crescendo cada vez mais na Europa, mas o líder absoluto é o Brasil. Na Inglaterra e na Itália, cerca de 1 em 4 mulheres preferem o método, nos EUA é algo em torno de 1 em cada 3, e, no Chipre, a porcentagem chega a quase 50%. Maior poder aquisitivo, medo da dor e conhecimento de que o procedimento em si é relativamente seguro são fatores decisivos na escolha da cesariana. Porém, apesar das cesáreas realizadas por necessidade médica serem provadas benéficas para as mães e os bebês, o procedimento feito apenas sob parâmetro de "preferência pessoal" pode resultar em sérios prejuízos, especialmente para o bebê.

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ATUALIZAÇÃO (12/08/18): Um estudo de alta qualidade publicado na New England Journal of Medicine encontrou que induzir o trabalho de parto em mães de primeira viagem na 39° semana de gestação pode ajudar a prevenir cesáreas, incidência de problemas respiratórios e pressão sanguínea alta, sem trazer maiores prejuízos para o bebê, algo que contraria as atuais recomendações das agências de saúde no caso de gravidezes de baixo risco. Para saber mais, acesse: Indução do parto na 39° semana de gestação é seguro e diminui a incidência de cesáreas
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   EPIDEMIA BRASILEIRA

            O nascimento é provavelmente a mais dramática experiência em toda a vida. Após um trabalho de parto por várias horas, um feto totalmente dependente do corpo materno precisa agora depender dos sistemas do seu próprio corpo para sobreviver no mundo externo. O parto, portanto, pode não ser apenas um processo físico de nascimento mas também um processo fisiológico para preparar o feto para sobreviver independentemente. A cesárea interrompe esse processo natural, com consequências incertas.

         No nosso país, a cesariana já é uma epidemia. O Brasil é o único país do mundo onde mais de 55% dos partos são feitos por via cirúrgica! Quando analisamos as redes de saúde separadamente, a rede privada realiza  quase 90% dos partos de forma cesárea e, na pública, são cerca de 40%, sendo que a OMS (Organização Mundial de Saúde) orienta que o percentual não deve ultrapassar os 30%. Aqui a situação piora ainda mais, em relação a outros países, porque, mesmo em partos normais, é prática comum administrar ocitocina (um hormônio que induz fortes contrações) e realizar o procedimento de episiotomia, o qual consiste em cortar parte do períneo para ampliar o canal de parto. Ambas as técnicas são bastante questionadas pelos obstetras e fazem com que o número de partos brasileiros considerados naturais caiam para apenas 5%, contra 40% na Inglaterra, por exemplo. Segundo a OMS, a episiotomia, por exemplo, deveria ser aplicada em apenas 10% dos partos via vaginal, mas aqui no Brasil cerca de 60% deles a utilizam!

         Essas estatísticas são recebidas com preocupação pelos especialistas, porque mesmo a cirurgia cesárea  sendo um procedimento relativamente simples, os riscos trazidos são bem maiores do que pela tradicional via vaginal. E as complicações depois da cirurgia são várias, como infecções, recuperação lenta e dolorosa, possíveis coágulos sanguíneos danosos, entre outros. Isso tudo chega a triplicar o risco de morte da mãe em relação ao parto natural. 

          Além disso, já é bem estabelecido na literatura acadêmica que bebês nascidos por cesárea estão associados a um maior risco de desenvolverem problemas respiratórios (120 vezes maior probabilidade segundo alguns estudos), especialmente asma. Desenvolvimento anormal associado ao microbioma do bebê parece ser o maior culpado (Ref.21) (!), e evidência mais recente aponta influência de fatores epigenéticos afetando genes ligados ao sistema imune (Ref.24). Efeitos fisiológicos do estresse mecânico causado pelas fortes contrações uterinas durante o trabalho de parto podem também ter importante papel no corpo do bebê, incluindo expulsão forçada de líquidos uterinos e liberação de hormônios. 

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(!) Interessante observar que não é necessariamente a exposição ao microbioma vaginal que está associado a efeitos benéficos no microbioma do bebê. Para mais informações: Dar um pouco de cocô da mãe para o bebê nascido via cesárea parece ser benéfico à saúde
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         E depois de realizada uma cesárea, os próximos partos tornam-se bem mais arriscados. Outros estudos também mostram que a exposição do bebê às bactérias presentes na parede vaginal da mãe - ou  ajudam a fortalecer o sistema imunológico da criança (A importância da microbiota intestinal), podendo também ajudar a prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas, como a obesidade e problemas cardíacos. Nesse mesmo caminho, existe evidência também de um risco ~10% maior de infecções ligadas a hospitalizações em crianças de até 5 anos de idade nascidas via cesárea em comparação com crianças nascidas pela via vaginal (Ref.22).

         Somando-se a isso, se, por um lado a cesariana quando utilizada de maneira criteriosa é uma excelente tecnologia para reduzir as taxas de morbidade e de mortalidade materna e neonatal quando o parto normal não é uma opção segura, por outro lado, o seu uso indiscriminado, tem grande influência nessas mesmas taxas, além de aumentar significativamente o risco de prematuridade e baixo peso para o recém-nascido. De fato, o Brasil, atualmente, registra um aumento significativo no número de nascimentos prematuros.

         Como o procedimento de cesariana não necessita esperar pelo momento natural do trabalho de parto, a mãe pode agendá-lo a qualquer momento, muitas vezes antes mesmo de 39 semanas de gravidez (quanto o feto está realmente completo e pronto para sair do útero, segundo os especialistas). Isso traz problemas ainda piores, porque o bebê pode ser retirado do útero antes do seu completo desenvolvimento e, consequentemente, apresentar graves riscos de saúde, onde é 120% mais provável dele ter que ir para uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do que um bebê que nasceu no momento certo. Cerca de 25% dos óbitos neonatais e 16% dos óbitos infantis no Brasil estão relacionados à prematuridade. Evidências recentes também mostram que problemas de aprendizado podem surgir em bebês prematuros (Ref.16). E o mais triste é que isso é feito, na maioria das vezes, apenas por causa da conveniência da mãe ou do médico "responsável", sem existir real necessidade para tal ato. De fato, e infelizmente, aqui no Brasil muitas vezes os próprios médicos acabam escolhendo pela mãe o parto via cesárea, mesmo a contragosto da grávida.

          Um estudo recentemente publicado por pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Ref.17), mostrou que 77,6% das mulheres atendendo a um hospital universitário preferiram o parto vaginal, e o motivo, para 81,8% destas, foi a melhor recuperação pós-parto; 20,5% acreditaram ter participado da decisão sobre o tipo de parto; 64,5% acreditavam que o parto ao qual foram submetidas não envolveu riscos para si e 21,9% acharam que envolvia riscos para o recém-nascido; além disso, houve associação estatística entre paridade e tipo de parto anterior com a via de parto preferida. Esse e outros estudos na área mostram, no geral, que as mulheres não estão demonstrando conhecimento adequado sobre os riscos e benefícios dos tipos de parto, o que significa que não estão empoderadas para exercer sua autonomia nessa decisão.

          Aliás, nos EUA, a massa corporal dos bebês caiu uma média de 67 gramas nas últimas décadas devido ao aumento de cesáreas e das induções de parto, as quais reduziram o tempo médio de gravidez de 40 semanas para 39 semanas. O achado foi reportado em um estudo publicado no periódico Demography (Ref.20), o qual analisou mais de 23 milhões de nascimentos no país de 1990 a 2013.


   ESTUDO DA FIOCRUZ

          Um estudo recente liderado pelo Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde (Cidacs/Fiocruz Bahia) - e publicado no periódico PLOS Medicine (Ref.23) - encontrou que partos cesáreos estão associados a um risco 25% maior risco de mortalidade na infância, com exceção dos casos em que uma indicação médica seja clara sobre o procedimento cirúrgico de cesariana. Esse é mais de vários estudos alertando sobre os riscos da cesárea feita sem necessidade - apenas por causa de 'dor', 'comodidade' ou outros motivos de preferência pessoal - tanto para a mãe quanto para o bebê.  

          Para essa conclusão, os pesquisadores - incluindo cientistas Britânicos e Brasileiros - analisaram os dados clínicos de quase 18 milhões de partos de 2012 até 2018, estimando taxas de mortalidade nos primeiros 5 anos de vida da criança. O estudo utilizou do sistema de classificação de Robson, uma escala que agrupa as mulheres em uma das dez categorias mutuamente exclusivas, com base em seis características obstétricas.

          Nos grupos de Robson 1 a 4, onde se espera baixas taxas de propensão cesárea, é onde o procedimento cirúrgico foi associado a um aumento de 25% na taxa de mortalidade na infância em comparação com os nascidos por parto vaginal.

          Em casos de mães com uma cesárea anterior (grupo 5), não houve diferença na mortalidade infantil entre aqueles nascidos por via cesariana em comparação com o parto vaginal.

          Para os grupos 6 a 10 (bebês com apresentação não cefálica, gemelares e prematuros) o risco de morte se paridos pelo procedimento cirúrgico mostrou-se reduzido em comparação com o parto normal, algo já esperado.
        
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   DOR NO PARTO NATURAL

          O sofrimento e o medo são, de longe, o principal fator para a decisão da via de parto, o que faz atentar para o fato de que há uma cultura que se solidificou sobre o estereótipo da dor do parto. Para haver uma redução nas taxas de cesáreas, é necessário desconstruir essa ideia de sofrimento relativa ao parto. Fornecer informações à mulher sobre o funcionamento do seu corpo, a fisiologia do parto e os mecanismos da dor podem ser ferramentas importantes para aumentar a efetividade do parto normal, além de empoderar a mulher. Infelizmente, muitas mulheres não sabem, mas essa dor no trabalho de parto ajuda a guiar com segurança o nascimento natural (1).

         De qualquer forma, é possível ter um parto semi-natural totalmente sem dor, através da anestesia peridural ou usando métodos não farmacológicos, como caminhada, banho de imersão e massagens.Ressalta-se ainda, que a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda e orienta que métodos não farmacológicos e farmacológicos para alívio da dor sejam encorajados e divulgados amplamente nas maternidades. Esses métodos, apesar de não serem disponibilizados em todas as maternidades brasileiras, são recursos capazes de proporcionar maior conforto, físico e emocional, às mulheres durante o trabalho de parto.

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(1) Artigo Complementar: Vale a pena escolher o parto natural?
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   VANTAGENS DO PARTO NATURAL

          Para a mãe, os benefícios do parto natural incluem uma rápida recuperação, menor risco de infecções após o parto e aumento da produção de leite materno, fazendo com que o seu útero volte ao seu tamanho normal mais rapidamente. Para o bebê, os benefícios são ainda mais importantes, expondo-o à microbiota vaginal e garantindo uma respiração mais fácil após atravessar a vagina, porque faz com que seu tórax seja comprimido em uma espécie de massagem que faz os líquidos dentro pulmão saírem com maior facilidade. Isso torna o bebê mais ativo, e esse, ao nascer, pode ser imediatamente colocado em cima da mãe, algo que acalma ela e o filho, aumentando os laços sentimentais.

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   CONCLUSÃO

          Cada vez mais se discute a humanização do parto, a qual compreende um conjunto de práticas e atitudes pautadas no diálogo, empatia e acolhimento, o fornecimento de orientações, a valorização da singularidade da parturiente, a realização de procedimentos comprovadamente benéficos à saúde materno-infantil, e a constante atualização profissional. Porém, a humanização do parto ainda representa um desafio na prática profissional. O protagonismo da mulher, o respeito aos seus direitos e o comprometimento dos profissionais de saúde constituem os alicerces para a humanização do parto, e precisam ser perseguidos com mais afinco, especialmente aqui no Brasil.

          Cesárea reduz a diversidade do microbioma intestinal entre os bebês e está associado a riscos aumentados de alergia, atopia, asma, diabetes tipo I, obesidade e de mortalidade infantil no caso de procedimentos sem necessidade médica. Idealmente, a cesariana deve ser feita somente em casos de emergência, quando a via vaginal pode não ser uma opção segura. E é importante salientar que fatores de riscos no corpo materno tornam o procedimento ainda mais arriscado, como obesidade, problemas cardíacos e diabetes. Nesse sentido, é preciso ressaltar a relevância do acesso ao pré-natal de qualidade, com ações que proporcionem escolhas seguras, esclarecendo dúvidas e anseios da futura mãe, desmistificando mitos, e tranquilizando a grávida para o momento do parto na tentativa de melhorar o atendimento e as condições que levam uma mulher a escolher conscientemente a via de nascimento de seu filho.


OBS.: Dependendo de como foi feito a cesárea, o próximo parto da mulher pode ser realizado, com segurança, pela via vaginal. No procedimento de corte na parte inferior do abdômen (Lower Caesarean Section), é possível permitir que o próximo parto seja natural, se assim a mãe desejar, sendo este o método mais recomendado atualmente. Caso tenha-se realizado um corte abdominal mais acima no abdômen (Classical Caesarean Section), torna-se bem menos provável e seguro que o próximo parto seja possível de ser feito da forma natural.

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ATUALIZAÇÃO (21/06/16): O Governo Brasileiro aprovou uma resolução entregue pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) que visa deixar o procedimento da cesariana mais seguro e responsável. As cesarianas eletivas (feitas sem necessidade médica, apenas por desejo da mãe) deverão ser realizadas somente na 39° semana de gravidez, onde existem menos riscos associados ao bebê. Além disso, será obrigatório que o médico responsável pela grávida também entregue um termo para ser assinado por ela onde é confirmado que foi apresentado, explicitamente, os riscos envolvidos em uma cesariana frente ao parto normal durante a consulta. Ref.11

ATUALIZAÇÃO (09/03/17): Aproveitando ontem o Dia Internacional da Mulher, o governo lançou diretrizes para humanizar o parto normal e reduzir intervenções desnecessárias, como as cesarianas e as episiotomias. Essas diretrizes serão obrigatórias de serem seguidas pelas unidades de saúde.

         Dentro das diretrizes, muitas normas e recomendações já existiam, mas teremos adições importantes. Uma delas é o fato das gestantes passarem a ter um plano de parto, através do qual elas saberão desde o começo do atendimento pré-natal onde farão o parto e como será o procedimento. Assim, terão a oportunidade de conhecer a maternidade e se preparar adequadamente.

         E para aumentar ainda mais o conforto e bem-estar da gestante, mãe e bebê, temos medidas obrigatórias de serem seguidas e, para diminuir o número de intervenções potencialmente perigosas e desnecessárias, métodos artificiais comumente usados durante o parto deverão ser evitados ao máximo. No quadro abaixo, temos a lista:
         Além disso, o acesso das mulheres ao DIU (Dispositivo Intrauterino) será fomentado, passando também a ser oferecido às mulheres logo após o parto ou após o aborto. Assim, já se aproveitaria o atendimento para oferecer um método contraceptivo muito seguro e eficaz, mas ainda pouco procurado pelas mulheres aqui no Brasil (artigo sugerido: Por que usar o DIU?).

          As maternidades, segundo o Ministério da Saúde, terão 180 dias para se adaptares às medidas impostas pelas diretrizes. Ref.13

ATUALIZAÇÃO (20/05/17): Outra boa notícia é que o número de cesáreas feitas no país estabilizou desde 2015, mantendo-se em 55,5%. E, como pode ser visto pelo gráfico abaixo, houve a redução de 1,5% no número total de procedimentos em comparação com o ano de 2014. (Ref.14 e 15)



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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://unasus.gov.br/noticia/declaracao-da-oms-sobre-taxas-de-cesareas
  2. http://www.brasil.gov.br/saude/2015/10/projeto-parto-adequado-reduz-cesarianas-em-42-hospitais
  3. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/cesareansection.html
  4. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/delivery.htm
  5.  http://www.loc.gov/law/foreign-news/article/turkey-law-restricting-caesarean-births/
  6. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/caesarean-section
  7. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002911.htm
  8. https://healthfinder.gov/News/Article.aspx?id=711112 
  9. http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/Parto_Adequado_final.pdf
  10. http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-based-reports/vbacup-evidence-report.pdf 
  11. http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2016/06/1783535-cesarea-a-pedido-so-sera-feita-apos-a-39-semana-de-gestacao-diz-conselho.shtml 
  12. http://www.sciencemag.org/news/2016/02/how-give-c-section-baby-potential-benefits-vaginal-birth 
  13. http://g1.globo.com/bemestar/noticia/governo-lanca-diretrizes-para-humanizar-parto-normal-e-reduzir-intervencoes.ghtml
  14. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/sas/sas-noticias/27787-pela-primeira-vez-numero-de-cesarianas-nao-cresce-no-pais
  15. http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/numeros-do-setor/3324-atualizacao-das-taxas-de-partos-na-saude-suplementar
  16. http://www.eneuro.org/content/early/2018/01/15/ENEURO.0380-17.2017
  17. http://www.scielo.br/pdf/ean/v22n1/pt_1414-8145-ean-2177-9465-EAN-2017-0013.pdf 
  18. http://www.scielo.br/pdf/ean/v21n4/pt_1414-8145-ean-2177-9465-EAN-2016-0366.pdf
  19. Doi: 10.5902/217976928861
  20. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13524-019-00843-w
  21. https://stm.sciencemag.org/content/12/569/eaax9929
  22. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003429
  23. Paixao et al. (2021). Associations between cesarean delivery and child mortality: A national record linkage longitudinal study of 17.8 million births in Brazil. PLoS Med 18(10): e1003791. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003791
  24. Chen et al. (2021). The impact of cesarean delivery on infant DNA methylation. BMC Pregnancy Childbirth 21, 265. https://doi.org/10.1186/s12884-021-03748-y