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Indução do parto na 39° semana de gestação é seguro e diminui a incidência de cesáreas


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          Os avanços da medicina em geral e da obstetrícia em particular têm permitido que mais gestações de risco evoluam até o termo ou próximo dele, com indicação materna ou fetal de interrupção da gestação antes do desencadeamento do trabalho de parto espontâneo. Isso coloca o obstetra na situação entre a escolha da cesárea ou da indução do parto. Para que o obstetra faça a escolha pela indução do parto e desta forma colabore com a diminuição da incidência de cesárea, torna-se essencial conhecer bem os fatores de risco e benefícios envolvidos no procedimento, e quais os melhores métodos a serem adotados.

          Nesse sentido, um novo estudo de alta qualidade publicado na New England Journal of Medicine desta semana encontrou que induzir o trabalho de parto em mães de primeira viagem na 39° semana de gestação pode ajudar a prevenir cesáreas, incidência de problemas respiratórios e pressão sanguínea alta, sem trazer maiores prejuízos para o bebê, algo que contraria as atuais recomendações das agências de saúde no caso de gravidezes de baixo risco.

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   PERÍODO DE GESTAÇÃO

          O feto humano gasta cerca de 37 semanas no útero, mas a média do tempo de gravidez, ou gestação, é calculada como 40 semanas (280 dias). Isso porque a gravidez é contada a partir do primeiro dia da última menstruação, não da data da concepção a qual geralmente ocorre duas semanas depois, seguida por cinco a sete dias antes do embrião ser fixado no útero (1). Como algumas mulheres não possuem muita certeza da data relativa à última menstruação (devido a irregularidades, por exemplo), uma gravidez é considerada completa se o nascimento ocorre entre 37 a 42 semanas estimadas do último período.


          Um bebê que nasce antes de 37 semanas é considerado prematuro, enquanto um bebê que ainda não nasceu na 42° semana é considerado atrasado (gestação prolongada). Apenas cerca de 4% dos nascimentos ocorrem na data 'esperada', ou seja, 40 semanas.

          Um método simples de calcular a data esperada do nascimento (40 semanas/280 dias) é a adição de 7 dias à data da sua primeira menstruação e, então, adicionar mais 9 meses. Por exemplo, se o primeiro dia da sua última menstruação foi 1 de fevereiro, basta adicionar mais 7 dias (8 de fevereiro) e, então, mais 9 meses, resultando na data esperada de nascimento como sendo no dia 9 de novembro.

          Quando a mulher não tem certeza do último dia de menstruação, o seu médico pode estimar a data esperada - ou o tempo passado de gestação até o momento presente - através de ultrassom (especialmente quando realizada entre 6 e 12 semanas de gestação), tamanho do útero sobre a vagina, exame abdominal, ou perguntando quando foi a primeira vez que movimentos no útero foram sentidos (aqui temos apenas uma aproximação).

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   INDUÇÃO DO PARTO

          O termo "indução do parto" é utilizado para todos os procedimentos que podem provocar contrações uterinas e conseqüentemente o trabalho de parto em mulheres com mais de 22 semanas de idade gestacional. O objetivo é promover o parto vaginal quando a continuação da gravidez significa risco materno-fetal maior do que a sua interrupção. A indução do parto, especialmente nas gestações de alto risco, representa estratégia importante para redução das taxas de cesariana, que aumentaram progressivamente nas duas últimas décadas na maioria dos países. Aliás, no Brasil, agências de saúde já consideram a prática uma epidemia (2).


          A indução do parto tem sido usado desde a síntese da ocitocina na década de 1950. No entanto, nas últimas décadas, o conhecimento de novos métodos para indução do parto e a possibilidade de diagnóstico de complicações fetais cada vez mais preciso e precoce fizeram com que houvesse aumento vertiginoso de partos induzidos. Acredita-se que atualmente nos Estados Unidos em torno de 23% dos partos sejam induzidos (com uma leve redução nos últimos anos).

          Para a indução do parto, além da oxitocina (medicamento administrado de forma intravenosa que ou inicia as contrações ou as tornam mais fortes), pode-se utilizar prostaglandinas  (medicamento colocado na região da vagina próxima do cérvix para ajudar esse último a afinar e abrir) e a ruptura das membranas que seguram o líquido amniótico ("romper a bolsa").

          As principais indicações para indução do parto são: síndromes hipertensivas, gravidez prolongada, ruptura prematura de membranas, corioamnionite, diabetes, isoimunização fetal e restrição do crescimento fetal. As contra-indicações são praticamente as mesmas que contra-indicam o parto vaginal: macrossomia, apresentações anômalas, desproporção céfalo-pélvica, duas ou mais cicatrizes uterinas prévias, sofrimento fetal, placenta prévia completa e parcial, vasa prévia, prolapso de cordão umbilical, sorologia HIV+ e herpes genital em atividade. Deve ser lembrado que antes de se tomar a decisão pela indução do parto, é necessária a avaliação da vitalidade fetal com o uso da ultra-sonografia e/ou cardiotocografia.

          No caso de gestação prolongada, os riscos de efeitos adversos para o bebê aumentam, especialmente considerando que a placenta começa a deteriorar a partir da 38° semana de gestação. Nesse sentido, o feto pode ficar sem suprimento suficiente de oxigênio e nutrientes, existe um maior risco de infecções no útero e o bebê pode ficar grande demais para passar pela vagina, necessitando de uma cesárea para retirá-lo.

          Até alguns anos atrás, existiam controvérsias quanto à indução do parto em períodos anteriores a 42 semanas, com alguns especialistas sugerindo que nessa fase existiria mais riscos do que benefícios para o bebê. Porém, estudos clínicos e de revisão sendo acumulados nas últimas décadas mostraram que após 41 semanas a indução do parto gera mais benefícios do que riscos, independentemente da condição da mãe e do bebê.

          No entanto, entre a 39° semana e 40° semana e 6 dias, a maioria dos profissionais de saúde até o momento continuam não recomendando a indução do parto em gravidezes de baixo risco - citando possíveis aumentos nas taxas de cesárea e de eventos adversos. Porém, a base para essa não-recomendação é sustentada por estudos observacionais muito limitados, com alguns inclusive gerando resultados inconsistentes e conflitantes. Recentes estudos clínicos randomizados também não corroboram maiores riscos ao se aplicar o procedimento na 39° gestação.

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   NOVO ESTUDO

          Pesquisadores da University of Texas Medical Branch (UTMB) realizaram um estudo clínico randomizado controlado de grande alcance nacional (EUA) para determinar se induzir o parto em torno da 39° semana de gestação teria uma balanço positivo ou negativo entre riscos e benefícios.

          Para isso, os pesquisadores aleatoriamente incluíram milhares de mulheres nulíparas (primeira vez dando a luz) em uma gravidez de baixo-risco que estavam na 38° semana e 0 dias até a 38° semana e 4 dias de gestação para uma indução de parto na 39° semana  e 0 dias até a 39° semana e 4 dias, ou em um acompanhamento normal. Um total de 3062 mulheres foram incluídas no grupo de indução do parto, e 3044 no grupo onde não haveria indução na 39° semana, apenas acompanhamento (continuando a gravidez normalmente até, no mínimo, 40 semanas e 5 dias).

          O resultado do estudo - publicado esta semana na New England Journal Medical (Ref.1) - mostrou que a indução do parto na 39° semana de gestação diminuiu levemente (mas não significativamente) a taxa de morbidade e de mortalidade dos bebês - demonstrando que a incidência de eventos adversos entre os dois grupos era similar - e que a necessidade de cesáreas diminuiu significativamente (próximo de 4%).

          Nesse sentido, os autores do estudo sugerem que na 39° semana de gestação a indução do parto é um procedimento que pode ser seguramente sugerido às grávidas (de forma eletiva), sem prejuízos à saúde do bebê e ainda com o potencial de diminuir significativamente o risco de uma cesárea a nível populacional, especialmente considerando que a maioria das gravidezes após a primeira cesárea são realizadas com uma cesárea novamente.

         "Mulheres grávidas pela primeira vez deveriam agora discutir com seus médicos e decidir se preferem ser induzidas na 39° semana de gestação ou esperar para o parto ter início por si mesmo," disse em entrevista o Dr. George Saade, responsável principal pelo estudo (Ref.2). "Aqui na UTMB, nós já fizemos mudanças na nossa prática para adereçar a nova recomendação e a provável necessidade de mais induções de parto."



REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800566
  2. https://www.utmb.edu/newsroom/article11832.aspx
  3. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032005000800010 
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072754/ 
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595289/ 
  6. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/baby-due-date
  7. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000625.htm
  8. https://www.cdc.gov/media/releases/2014/s0618-single-births.html