Qual é a relação entre fluoretação da água e QI em crianças?

Os efeitos do flúor na prevenção da cárie dentária foram descobertos ainda na primeira metade do século XX. Atualmente a fluoretação da água de abastecimento público é uma das principais medidas para o controle da cárie a nível populacional aqui no Brasil e em vários países ao redor do mundo.

Porém, há décadas essa prática tem sofrido pesadas críticas de alguns grupos políticos e ideológicos. Com a eleição de Donald Trump para a presidência dos EUA e a ascensão de Robert F. Kennedy Jr. como Secretário de Saúde e Serviços Humanos do país, ataques contra a fluoretação ganharam grande fôlego. Como consequência, o estado Norte-Americano de Utah foi o primeiro a banir a fluoretação dos sistemas públicos de água no último dia 27 de março (Ref.1). Seguindo o banimento em Utah, RFK Jr. anunciou pedido para banir a fluoretação em todo o suprimento público de água dos EUA, alegando que a prática está "claramente fazendo mal à população" (Ref.2). E, em maio, a Flórida foi o segundo estado no país a banir a fluoretação (Ref.3).

No outro lado da briga, a Associação Americana de Odontologia defende enfaticamente a fluoretação, citando evidência acumulada de que a prática é segura e custo-efetiva no sentido de reduzir de forma substancial as taxas de doenças bucais, especialmente em crianças de comunidades de baixa renda (Ref.4).

A principal preocupação em relação à fluoretação é a associação sugestiva entre exposição ao flúor e problemas de neurodesenvolvimento em crianças, particularmente redução no quociente de inteligência (QI). Mas o que trazem as evidências científicas? Qual é o nível seguro de exposição ao flúor? Grávidas deveriam evitar o consumo de água fluoretada?

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FLUORETAÇÃO DA ÁGUA

Fluoretação comunitária da água é definida como a adição regulada de um composto de flúor (F) à água pública de consumo com o objetivo de melhorar a saúde oral e o bem-estar da população ao reduzir a incidência de cáries e desigualdades sociais associadas ao acesso de serviços odontológicos. O teor ideal de flúor [íons fluoreto] adicionado na água para esse fim é geralmente de 0,7 partes por milhão (ppm) ou 0,7 mg por litro (mg/L). No Brasil o assunto foi regulamentado pela Resolução MS-GM-518, de 25/3/2004, com o valor máximo permitido de 1,5 ppm, ou seja, 1,5 mg de fluoreto por litro de água (1,5 mg/L) na maior parte do território brasileiro (Ref.5). Os tipos de fluoretos mais utilizados são: fluossilicato de sódio, ácido fluossilícico, fluoreto de sódio e fluoreto de cálcio ou fluorita.

Figura 2. O flúor (F) é um elemento químico de número atômico 9 e é o mais reativo de todos os íons carregados negativamente. Possui grande afinidade pelos metais bi- e trivalentes, como o manganês, ferro e cálcio, característica que favorece sua fixação nos tecidos mineralizados, principalmente osso e esmalte dental. Em solução aquosa - a partir da dissolução de sais - forma íons fluoreto. Na foto à direita, o mineral fluorita, constituído basicamente de fluoreto de cálcio (CaF₂).

Além de formar uma quantidade de apatita fluoretada no processo de mineralização dentária, o mecanismo primário pelo qual o flúor atua na prevenção e controle da cárie, ao longo de toda a vida, ocorre por meio de sua atuação nos sucessivos episódios de desmineralização e remineralização (efeito DES-RE superficial) desencadeado pela queda do pH no meio bucal (1), decorrente da produção de ácidos a partir dos carboidratos (ex.: açúcares) degradados por bactérias no microbioma bucal - particularmente no biofilme formado sobre a superfície dos dentes (2). No mesmo caminho, o flúor pode também reduzir a erosão dentária causada por ácidos endógenos (ex.: ácido estomacal) e exógenos (ex.: sucos cítricos) sem origem bacteriana.

Leitura recomendada:

Há duas formas básicas de ação do fluoreto no organismo humano:

- Sistêmica: ocorre através da ingestão do fluoreto através da água, de alimentos ou suplementos alimentares, havendo também uma ação residual tópica do fluoreto no momento da ingestão.

- Tópica: a ação do fluoreto ocorre através da aplicação de dentifrícios ("pasta de dente"), soluções para bochechos ou mesmo pela atuação profissional, com o uso e aplicação de géis e vernizes com flúor altamente concentrados.

Na década de 1930, evidência emergiu na comunidade científica de que as cáries dentais são inversamente correlacionadas com ocorrência natural de fluoreto na água. Água natural de consumo rica em fluoreto em certas regiões parecia trazer um fator extra de proteção contra cáries, uma observação inicialmente e acidentalmente descoberta em 1901, no Colorado, EUA. Entre 1933 e 1945, estudos epidemiológicos mostraram que níveis de fluoreto na água de consumo a concentrações em torno de 1 mg/L promovia redução nos níveis de cáries. Porém, concentrações acima de 1,5 mg/L mostraram favorecer o desenvolvimento de fluorose.

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> O fluoreto substitui íons mais fracos no contexto do esmalte dentário, tornando o dente mais forte e menos suscetível a processos de cáries causados por bactérias.

> Mas o excesso contínuo de ingestão de doses elevadas de flúor, ainda durante a formação do germe dental, pode levar à fluorose dentária, doença caracterizada por uma hipoplasia do esmalte dental. Altos níveis de flúor também podem se tornar neurotóxicos.

> Não existe um valor ótimo de consumo de flúor bem estabelecido, e a bioacessibilidade de fluoreto no corpo humano a partir de fontes alimentares diversas pode variar substancialmente, desde ~40% na água de torneira até 70-80% em sucos e leite. Ref.6

> Níveis naturalmente elevados de fluoreto ocorrendo em águas subterrâneas (>1.5 mg/L) são prevalentes ao redor do mundo e incluem regiões no centro da Austrália, leste do Brasil, África subsaariana, sul da Península Arábica, sul e leste Asiáticos e oeste da América do Norte. Ocorrência natural de fluoreto nas águas possui origem da dissolução de minerais ricos nesse íon.
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As evidências epidemiológicas levaram, em 1945, à introdução de fluoreto na água de abastecimento público (fluoretação) nos EUA. Nas décadas seguintes, outros países também seguiram o exemplo, como o Reino Unido e o Brasil. Aqui no Brasil, essa medida de saúde pública foi adotada em 1954, inicialmente na cidade de Baixo Guandu, no Espírito Santo, e tornou-se em 24 de maio de 1974 a lei federal n° 6050 - conhecida como Lei de Fluoretação da Água. Desde a introdução dessa lei no Brasil, a fluoretação se expandiu intensamente na década de 1980 e, em 2006, já beneficiava ~100 milhões de pessoas.

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> Nos EUA, o Centro para Controle e Prevenção para Doenças (CDC) estima que, atualmente, água e bebidas processadas (ex.: refrigerantes e sucos) fornecem aproximadamente 75% do consumo de flúor de uma pessoa, com Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) estimando que 40% a 70% do consumo de fluoreto é oriundo de água fluoretada.

> Em 2015, o Serviço de Saúde Pública dos EUA reduziu a concentração recomendada de fluoreto na água de consumo público, de uma faixa de 0,7 a 1,2 mg/L para 0,7 mg/L, visando reduzir o risco de fluorose dentária mas ao mesmo tempo conservando o efeito protetor contra cáries dentárias.
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Globalmente, aproximadamente 400 milhões de pessoas hoje, em 25 países, recebem água fluoretada, com vários esquemas operando por mais de 70 anos. Um adicional de 50 milhões de pessoas recebem água naturalmente fluoretada com concentração similar aos esquemas de fluoretação. Nesse último ponto, é válido alertar sobre a errônea ideia de que o consumo de água com níveis significativos de fluoreto ocorre apenas como consequência da prática de fluoretação (intervenção artificial).

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RISCOS E BENEFÍCIOS

Atualmente é reconhecido que a cárie dentária é efetivamente reduzida nas populações através da adição controlada de flúor à água de abastecimento público. A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde Brasileiro - e demais entidades nacionais representativas da área odontológica no Brasil - são unânimes no que diz respeito à recomendação da fluoretação. Aliás, a fluoretação é reconhecida como uma das 10 maiores conquistas de saúde pública do século XX (Ref.7).

Na maioria do território brasileiro a concentração ideal de flúor na água pública é de 0,7 ppm, sendo capaz de reduzir a prevalência de cárie até próximo de 60% e, nesse sentido, compensar em grande excesso o baixo custo do processo de fluoretação (Ref.8). Em adultos, a fluoretação da água de abastecimento público reduz de 20 a 40% a prevalência de cáries e em até ~60% a perda de dentes (Ref.8). Concentração máxima de fluoreto na água de consumo permitida por lei no Brasil é de 1,5 mg/L, em concordância com o limite máximo recomendado pela OMS (Ref.9).

No Reino Unido, o retorno do investimento em fluoretação da água ao longo de 5 anos é estimado em £35 para cada £1 gasto (Ref.8). Em torno de 1 em cada 10 pessoas na Inglaterra consomem água com adição de fluoreto (1 mg/L), e existe recomendação científica no sentido de expandir o programa de fluoretação no Reino Unido como uma estratégia efetiva para combater as altas taxas de cáries entre os britânicos (Ref.9-10).

Na Austrália, onde 89% da população tem acesso à água fluoretada, existe também recomendação científica para expandir esse acesso (Ref.11). Fluoretação na Austrália foi primeiro implementada em 1953, na Tasmânia, com expansão para a maioria dos estados e territórios até 1977, e resultando em uma redução de 26-44% das cáries dentárias em crianças, adolescentes e adultos (Ref.12). O custo-benefício tem se mostrado especialmente alto em áreas rurais e de baixa renda do país.

Em um estudo mais recente, publicado no periódico JAMA Health Forum (Ref.13), pesquisadores produziram um modelo robusto estimando o impacto sobre a saúde dental de crianças e o custo associado caso a adição de fluoreto na água de consumo público seja banida nos EUA - como deseja a atual Secretária de Saúde sob o governo Trump. O modelo estimou que tal banimento resultaria em um aumento de 7,5% na incidência de cáries e um custo adicional estimado de US$9,8 bilhões e de US$19,4 bilhões ao longo de 5 anos e de 10 anos, respectivamente. Ao longo de 5 anos, isso é traduzido para um adicional de 25,4 milhões de dentes com cáries no país, equivalente a um dente cariado para uma em cada três crianças. A maior parte do gasto extra afetaria diretamente o orçamento governamental.

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> Válido mencionar que uma revisão sistemática Cochrane de 2024 apontou que a eficácia da fluoretação das águas públicas na prevenção de cáries após 1975 declinou à medida que as pastas de dentes com fluoreto se tornaram mais amplamente disponíveis (Ref.14). Os autores do estudo também não encontraram evidência de que a fluoretação está reduzindo desigualdades sociais em termos de saúde bucal - e esse achado concorda com um estudo observacional Britânico (LOTUS Study) analisando retrospectivamente dados entre 2010 e 2020 na Inglaterra (Ref.15). A revisão englobou estudos analisando países desenvolvidos e é incerto se os resultados se aplicam a países de menor desenvolvimento. Existem críticas de especialistas relativas às limitações do estudo de revisão, incluindo exclusão de estudos considerados importantes para a análise em questão (Ref.11).
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Apesar dos benefícios inegáveis à saúde dentária, existe ainda muita controvérsia e disputa política sobre a fluoretação de águas públicas. Em especial, um número de estudos epidemiológicos nos últimos anos têm apontado associações negativas entre fluoreto e desenvolvimento cognitivo de crianças. Esses estudos têm sugerido que o consumo de água fluoretada por grávidas e crianças muito novas, mesmo em concentrações abaixo do limite máximo recomendado pela OMS (1,5 mg/L), causa prejuízos no cérebro em desenvolvimento, resultando principalmente em um quociente de inteligência (QI) reduzido (Ref.18-19).

Em 2024, um estudo publicado no periódico JAMA Network Open (Ref.20), baseado na análise de 229 pares de mães e filhos vivendo em uma comunidade exposta a água pública fluoretada (0,7 mg/L), sugeriu que cada 0,68 mg por litro de fluoreto na água consumida por grávidas está associado com quase o dobro de chance para uma criança exibir problemas neurocomportamentais de significância clínica - ou próximo disso - quando alcança 3 anos de idade. Especificamente, exposição fetal a um nível maior de fluoreto mostrou aumentar o risco para problemas com reatividade emocional, reclamações somáticas (ex.: dores de cabeça e de estômago), ansiedade e sintomas ligados ao autismo.

Ainda em 2024, um grande estudo de revisão sistemática conduzido pelo Programa Nacional de Toxicologia dos EUA (NTP), analisando diversos estudos clínicos, experimentais e mecanísticos, concluiu com moderada confiança que exposição a níveis de fluoreto acima do recomendado pela OMS (1,5 mg/L) está consistentemente associada com um menor QI em crianças (Ref.21). E um estudo de revisão sistemática e meta-análise mais recente, publicado no periódico JAMA Pediatrics (Ref.22) e cujos resultados foram citados no estudo do NTP, encontrou associação inversa entre exposição ao fluoreto (pré- e pós-natal) e QI de crianças mesmo para níveis abaixo de 1,5 mg/L - porém, nesse último cenário, sendo incerta a magnitude do efeito adverso em relação a diferentes doses de exposição.

Por outro lado, diferente dos efeitos benéficos para a saúde dentária, possíveis efeitos deletérios de neurotoxicidade ligados à fluoretação das águas públicas não são suportados por evidência de boa qualidade. Os estudos citados acima possuem importantes limitações, as quais são realçadas pelos próprios autores. Por exemplo, dados analisados nos estudos de revisão são observacionais, restritos em muitos casos a populações específicas, e, em grande parte, associados a exposições de fluoreto em níveis maiores do que o limite máximo definido pela OMS (Ref.23-24).

Além disso, outros estudos recentes - observacionais e de revisão - não encontram associação entre fluoretação das águas públicas e problemas de neurodesenvolvimento (Ref.25-27).

Por fim, mecanismos biológicos explicando o efeito deletério suspeito do fluoreto no desenvolvimento cognitivo ainda não foram esclarecidos. Entre algumas propostas:

- o fluoreto pode se ligar e inibir enzimas envolvidas no metabolismo e em processos de sinalização celular;

- pode causar disrupção na estrutura e na função de organelas, particularmente mitocôndrias;

- e pode alterar o balanço eletrolítico e o pH celular.

Mas a contribuição desses mecanismos para a alegada neurotoxicidade em típicos níveis de exposição humana permanece incerta.

Para complicar, algumas evidências genéticas sugerem que efeitos neurobiológicos do fluoreto no corpo humano pode depender da interação desse íons com certos alelos (variantes de genes), implicando que algumas pessoas podem ser mais vulneráveis a potenciais efeitos adversos do fluoreto do que outras (Ref.21).

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> Com base nas evidências acumuladas e incertezas associadas, alguns especialistas sugerem que a exposição ao fluoreto em grávidas e bebês - através de fontes diversas (naturais e artificiais) - deveria ser reduzida o máximo possível. Mas lembrando que tal recomendação não possui sólido suporte científico. Ref.29

> Existem também questionamentos éticos sobre a prática de fluoretação em águas públicas, relativos aos direitos individuais sendo limitados frente aos ganhos de saúde a nível populacional. Nesse debate, entra o balanço entre riscos e benefícios da prática sendo alvo de brigas políticas e do escrutínio científico nos últimos anos. Ref.30-31

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CONCLUSÃO

Evidência científica de boa qualidade continua suportando os benefícios da fluoretação comunitária para a saúde bucal, em especial na redução da incidência de cáries. Alguns estudos têm sugerido uma redução desses benefícios no século XXI, devido ao acesso mais amplo de pastas dentais com flúor. E um número de estudos de baixa qualidade ou muito limitados têm sugerido prejuízos de neurodesenvolvimento associados à exposição de grávidas e crianças muito novas à água fluoretada mesmo em níveis inferiores ao limite máximo de flúor na água de consumo estabelecido pela OMS (1,5 mg/L). Nesse último ponto, outros estudos não têm encontrado evidência dando suporte à essa associação. Estudos de melhor qualidade são necessários para esclarecer a questão.

REFERÊNCIAS