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Como prevenir dor, desconforto ou trauma no ouvido durante viagens de avião?

           Logo após decolagem ou aterrissagem em um voo de avião o seu ouvido começa a doer ou manifesta desconforto? Isso pode ser sinal de barotrauma do ouvido médio, também chamado de  barotite média, aerotite média ou "ouvido de avião" (airplane ear), fenômeno fisiológico causado por mudanças na altitude e na pressão do ar. O barotrauma é comumente experienciado quando o avião está decolando (subindo) ou aterrissando (descendo), tornando-o um dos mais frequentes problemas de saúde para pessoas viajando em rotas aéreas. Porém, o que nem todos sabem, é possível prevenir esse problema com medidas simples.

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   ETIOLOGIA (Causa da condição)

          Geralmente, o barotrauma no ouvido associado ao voo em aeronaves ocorre devido a rápidas mudanças na altitude e rápidas mudanças na pressão do ar. Em condições fisiológicas normais, a pressão do ar no nosso ouvido médio é quase equivalente àquela do canal auditivo externo. Essa equalização da pressão do ar é mantida fisiologicamente e contribui para a função auditiva regular e manutenção do balanço normal entre os indivíduos. 

          No entanto, disfunção na tuba auditiva pode ocorrer com quaisquer mudanças na pressão do ar e falha na ventilação através do espaço médio do ouvido. Isso pode resultar em deformação na membrana timpânica, levando potencialmente a inflamação traumática aguda ou crônica acompanhada de moderada a severa otalgia (dor no ouvido). A causa mais comum desse efeito adverso é a alteração da pressão atmosférica durante a descida de voos comerciais associada à inabilidade do passageiro em equilibrar a pressão no ouvido médio com a pressão atmosférica, o que por sua vez leva a uma persistente e deletéria pressão negativa empurrando a membrana timpânica para fora. 

          Devido ao efeito de vácuo, se a pressão do ar dentro do ouvido médio reduz rapidamente comparado à pressão externa, a membrana timpânica pode ser puxada para dentro devido ao gradiente de pressão.

          A Lei de Boyle diz que o volume de um gás seco à temperatura constante varia inversamente com a pressão ao redor. Esta lei pode ser aplicada a cavidades fechadas. Embora o gás contido nas cavidades paranasais e ouvido médio seja umidificado, esta lei fornece uma aproximação suficiente para entender a fisiopatologia do barotrauma na aviação.

            O ouvido médio é ventilado através da tuba auditiva, que tem em torno de 34 mm. Seu 1/3 externo é ósseo e os 2/3 internos, em direção à nasofaringe, são cartilaginosos. A passagem é mais estreita na junção das porções óssea e cartilaginosa. Em repouso, a tuba auditiva encontra-se fechada pelo efeito passivo de mola de seu segmento cartilaginoso. Abre-se apenas intermitentemente com a deglutição, bocejos e movimentos mandibulares através da ação de três músculos: tensor do véu palatino, elevador do véu palatino e salpingofaríngeo. A tuba auditiva tem a função de ventilar o ouvido médio, proteger esse espaço de contaminação da nasofaringe e limpar secreções do ouvido médio em direção à nasofaringe. 

           A fisiologia da tuba auditiva fica alterada durante o voo. Na subida do avião a pressão atmosférica vai diminuindo e paralelamente vai ocorrendo um aumento da pressão relativa no ouvido médio, o que leva a sensação de plenitude aural e certo abaulamento da membrana timpânica. A pressão no ouvido médio continua a aumentar até um gradiente aproximado de 15 mmHg, quando a tuba auditiva é forçada a abrir, o ar escapa e o gradiente é aliviado. Geralmente este mecanismo ocorre com certa facilidade, pois a tuba auditiva é um bom condutor do ouvido médio para a nasofaringe. Este mecanismo é repetido até que a altitude desejada seja atingida. 

           A situação inversa existe durante o pouso, quando uma pressão negativa relativa se desenvolve no ouvido médio. Esta diferença de pressão geralmente não se resolve espontaneamente, devido ao mecanismo de válvula que ocorre na porção cartilaginosa da tuba auditiva quando o ar é forçado da nasofaringe para o ouvido médio. Assim a tuba auditiva tende a permanecer fechada. Muitos passageiros tentam compensar este bloqueio fazendo pressão para o ouvido médio mascando chiclete, deglutindo com frequência, bocejando ou através da manobra de Valsalva. Quando o ouvido médio não é ventilado durante a descida do avião um vácuo parcial é criado, o gradiente de pressão entre a nasofaringe e a OM pode exceder 90 mmHg, então o músculo palatal não é forte o suficiente para abrir a tuba auditiva, ficando esta bloqueada. Em consequência, teremos o barotrauma.

          As alterações no ouvido médio se caracterizam especialmente por processo inflamatório agudo da mucosa, particularmente presente durante a pressão negativa, que, por sucção, pode causar edema, transudato, equimose e sangramento, formando o hemotímpano. Quando a pressão dentro do ouvido médio excede 120 mmHg pode ocorrer perfuração da membrana timpânica.

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> A patofisiologia do barotrauma no ouvido médio permanece a mesma em casos de mergulho com aparelho de respiração, em câmaras hiperbáricas de oxigênio, e durante fortes explosões (1).

(1) Leitura recomendada: O que são as armas termobáricas?

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   SINTOMAS

          O barotrauma do ouvido médio pode ocorrer unilateralmente ou em ambos os ouvidos. Sinais e sintomas incluem desconforto, dor e sensação de entupimento no ouvido, e leve a moderada perda auditiva em casos agudos. Além disso, para casos severos, indivíduos afetados podem experienciar dor severa, perda auditiva moderada a severa, zumbido (2), vertigem e hemotímpano (hemorragia associada ao tímpano, restrita à forma severa).

(2) Leitura recomendada: O que é o zumbido? E por que estimulação elétrica e sonora pode ajudar?

          O diagnóstico da condição é clínico. Os sintomas e achados físicos no barotrauma dependem da severidade do caso. Nos casos leves o paciente apenas queixa-se de desconforto na descida, com agravamento o paciente pode apresentar dor severa, plenitude aural, zumbidos, vertigem com náuseas e surdez. Em alguns casos, poderá haver deslocamento da cadeia ossicular, pressionando o estribo contra a janela oval, provocando tontura alterobárica. O exame físico pode demonstrar membrana timpânica retraída com ou sem hemorragia, otite média serosa, homotímpano ou mesmo perfuração da membrana timpânica. A história de voo nos dias anteriores à consulta e presença dos sintomas clássicos na maioria dos casos facilitaram o diagnóstico dos pacientes.

          Durante uma subida ou descida de uma aeronave, a pressão da cavidade auditiva é frequentemente reduzida e complementada por um aumento na cabine comparado à pressão externa do ar. Nesse cenário, a anômala deformação do tímpano e da membrana timpânica pode precipitar dor no ouvido. Ao mesmo tempo, indivíduos podem também experienciar uma redução nas habilidades de audição e abafamento do som à medida que o tímpano se torna incapaz de vibrar normalmente.

          Em raras complicações, o barotrauma pode causar perda auditiva permanente e zumbido crônico.


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   FATORES DE RISCO

          Os fatores de risco comuns para o barotrauma no ouvido médio incluem tuba auditiva pequena (bebês e crianças muito novas), resfriado comum, sinusite crônica ou aguda, rinite alérgica, otite média e cochilo em um avião durante rápida mudança de pressão no ouvido médio. Dano permanente pode ocorrer no revestimento membranoso do ouvido médio ou da tuba auditiva, o que agrava o problema.

          Qualquer evento que interfira com a adequada ventilação do ouvido médio pode predispor ao barotrauma. As infecções de vias aéreas superiores e a rinite alérgica são as causas mais comuns. Essas condições estão associadas com edema de mucosa na abertura da tuba auditiva, edema ou hiperplasia linfoide em torno do orifício da tuba auditiva e anormalidades que estreitam a abertura dessa última, levando ao mecanismo de válvula. Aliás, tripulantes da aviação civil são aconselhados a não voar com sintomas respiratórios devido ao alto risco de barotrauma.

           Causas menos comuns de barotrauma incluem: tumores, pólipos, desvio septal, estenose da tuba auditiva e anormalidades anatômicas que impedem uma ventilação normal do ouvido médio.

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   MEDIDAS DE PREVENÇÃO

          Curiosamente, apesar de ser um problema comum enfrentado por muitos passageiros, instruções prévias nos aeroportos tipicamente não são fornecidas para prevenir o barotrauma; nesse sentido, a condição persiste como um problema negligenciado de saúde pública em termos de medidas de segurança aeroespacial.

- Prevenção primária

(a) Bocejar, mastigar e engolir podem ser de grande ajuda: Durante decolagens e aterrissagens, mastigar chiclete e engolir (saliva, bebida, etc.) ativam os músculos que por sua vez ativam a abertura bilateral das tubas auditivas. Para os bebês, deve-se oferecer leite materno ou mamadeira na descida e para crianças maiores líquidos com frequência

(b) Não durma durante a subida e a descida dos voos: Acordado durante períodos de mudanças súbitas de pressão, você pode colocar em prática as medidas preventivas sempre que desconforto é sentido nos ouvidos.

(c) Remarque planos de viagem quando sintomas respiratórios ou no ouvido estiverem presentes: Se possível, é melhor não viajar de avião se você está sofrendo com resfriado, sinusite, congestão nasal, cirurgia recente no ouvido ou infecção de ouvido.

(d) Use tampões de ouvido (protetores auriculares ou earplugs): Esses acessórios equalizam lentamente a pressão contra o tímpano durante decolagens e aterrissagens.

(e) Use descongestionantes: Esses medicamentos podem ajudar se administrados 30 minutos até 1 hora antes da viagem. Os indivíduos que vão voar e apresentam infecções no trato aéreo superior e/ou rinite alérgica devem tomar um descongestionante antes do voo e usar spray ou gotas nasais durante o voo para reduzir o edema de mucosa que frequentemente precipita o barotrauma.

- Prevenção secundária

(a) Manobra de Valsalva: A manobra de Valsalva pode prevenir um barotrauma durante a descida se o paciente sentir desconforto no ouvido. Essa manobra é realizada ao forçar exalação moderada contra a glote fechada. Comumente é feita ao se fechar a boca, tapar o nariz com os dedos e soprar contra a boca e o nariz fechados, como se estivesse para encher um balão. Isso contrai vários músculos na faringe no sentido de elevar o palato mole e abrir a garganta; em especial, o músculo  tensor do véu palatino também age para abrir a tuba auditiva, ajudando a prevenir deformações na membrana timpânica devido a mudanças de pressão. Essa manobra é frequentemente usada para clarear os ouvidos e os seios (cavidades ósseas) da face durante mudanças de pressão no ambiente.


(b) Sangramento no ouvido: No caso de sangramento, uso de algodão ou tampão adequado é frequentemente recomentado, seguido de detalhado exame médico por um especialista.

- Prevenção terciária

          Para passageiros de voos comerciais muito frequentes, tubos cirurgicamente colocados nos tímpanos geralmente ajuda a drenar fluídos no ouvido médio, particularmente para aqueles que são suscetíveis a barotraumas severos no ouvido. Esse tubo ajuda na ventilação de ar no ouvido médio, e equaliza a pressão entre o ouvido externo e o ouvido médio.

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IMPORTANTE: Para alguns, o equilíbrio entre pressão média e externa no ouvido pode ser facilmente conseguido por meio da deglutição, movimentos da mandíbula e bocejos. Já para outros é necessário realizar a manobra de Valsalva várias vezes na descida e mesmo assim muitos passageiros não obtêm resultado. Em caso de persistência dos sintomas, um médico deve ser consultado.

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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Bhattacharya et al. (2019). "Airplane ear"-A neglected yet preventable problem. AIMS public health, 6(3), 320–325. https://doi.org/10.3934/publichealth.2019.3.320 
  2. Bastos & Souza (2004). Barotite média em tripulantes da aviação civil. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 70(1). https://doi.org/10.1590/S0034-72992004000100017 
  3. Vertchenko & Dickman (2012). Verificando a lei de Boyle em um laboratório didático usando grandezas estritamente mensuráveis. Revista Brasileira de Ensino de Física, 34(4). https://doi.org/10.1590/S1806-11172012000400012