O que é a Síndrome de Koro?

- Atualizado no dia 19 de outubro de 2023 -

Um homem de 27 anos, caucasiano (!), solteiro, sem filhos, heterossexual e licenciado em Educação Física. Ele recorreu ao Serviço de Urgência de Psiquiatria, enviado pelo Médico de Família, com queixas de angústia e inquietude relacionadas, segundo o doente, com o início recente de um relacionamento afetivo. Referia que há cerca de quatro anos começou a ficar preocupado e com medo "de não se conseguir excitar" e que o seu "pênis encolhesse e retraísse para o interior do abdome". Descrevia esses pensamentos como intrusivos, repetitivos e absurdos.

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(!) Importante realçar que não existem raças humanas em um sentido biológico do termo, apesar de terminologias raciais ainda comumente marcarem a literatura médica. Para mais informações, acesse: Existem raças humanas?

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Durante os primeiros meses esses estranhos pensamentos do paciente não foram perturbadores, mas progressivamente ele desenvolveu necessidade de verificar o tamanho do pênis várias vezes ao dia. Para diminuir a ansiedade provocada pelos pensamentos obsessivos sobre o tamanho do pênis, começou a ter pensamentos e imagens mentais repetitivas sobre atos sexuais, a consumir pornografia compulsivamente e a aumentar os comportamentos masturbatórios (de algumas vezes por semana a várias vezes ao dia). Considerava esses pensamentos e comportamentos como não prazerosos, causadores de "sofrimento, vergonha e constrangimento", realizados unicamente com o objetivo de reduzir a ansiedade provocada pelas obsessões. Negava presença de outros sintomas obsessivo-compulsivos (nomeadamente: obsessões somáticas, religiosas, simetria, contaminação, entre outras).

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O paciente não tinha história de tratamentos psiquiátricos ou psicológicos anteriores e negava hábitos tabagistas e consumo alcoólico ou de drogas ilícitas. Não apresentava antecedentes de doença não psiquiátrica nem tomava qualquer medicação. Não foi determinada ou sugerida existência de acontecimentos relevantes, comportamento ou exposição a eventos estressantes ou potencialmente traumáticos na infância ou na adolescência. No tocante à atividade sexual, a idade de início foi aos 17 anos, tendo tido relacionamentos heterossexuais com três parceiras. Relatava que a vida sexual correu dentro da normalidade, com atividade sexual satisfatória e com uso de preservativo.

Fora o relatado comportamento obsessivo e estranhos pensamentos ligados ao seu órgão peniano, nenhuma outra significativa alteração mental foi notada. Aliás, o paciente manteve o contato ocular durante a consulta psiquiátrica e possuía um discurso coerente e organizado, com volume e fluxo normal.

Com base nos critérios clínicos da Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), o paciente teve alta do serviço de urgência com o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Além disso, foi também diagnosticado com Síndrome de Koro, uma condição tipicamente ligada a fatores culturais e particularmente associada ao Sudeste Asiático, apesar do paciente em questão ser residente de Portugal.

Após tratamento psicofarmacológico com fluvoxamina, sob contínuo acompanhamento psiquiátrico, o paciente teve marcante melhora ao final de 4 meses, sem queixas psicopatológicas significativas nas consultas seguintes. Dois anos após a primeira avaliação, o paciente apresentava estado mental sem alterações.

O caso foi descrito e reportado em 2018 no periódico Jornal Brasileiro de Psiquiatria (Ref.1).

SÍNDROME DE KORO

A síndrome de Koro é um transtorno psiquiátrico ligado à cultura e caracterizado por ansiedade severa. Na descrição clássica da síndrome, o paciente é marcado por uma forte crença de que o seu pênis está encolhendo e retraindo para dentro do seu corpo, processo que resultaria em sua imediata morte. A crença na retração da genitália masculina (especificamente para dentro do abdômen) e eventual desaparecimento do pênis é forte mesmo na ausência de qualquer mudança na estrutura e nas dimensões penianas.

Mais frequentemente reportada na China, Japão e Índia, e também chamada de "síndrome do encolhimento peniano", diferentes designações têm sido utilizadas, mas a que assume maior expressão é suoyang na China, associada à crença enraizada de que o pênis encolhe por défice do elemento masculino yang. Na Índia, surge sob a designação de "jhinjhini bimari" ou "kattao" e, na Tailândia, "rok joo".

O termo koro teve origem na Malásia e faz alusão à cabeça de tartaruga, que se retrai para dentro da carapaça, simbolizando o órgão genital masculino a encolher. A primeira descrição científica foi realizada em 1895 por Blonk, cirurgião indonésio. A síndrome de koro, em termos clínicos, caracteriza-se por um episódio de ansiedade súbito e intenso relacionado com a crença de que os órgãos genitais estão a retrair-se e a encolher para o interior do organismo, e que isso pode conduzir à impotência, à esterilidade e eventualmente à morte. Outros sintomas incluem sensações de ajustamento no formato do pênis, de obstrução urinária, de infertilidade, e sensações de coceira dentro da região genital. O episódio de Koro pode durar de alguns minutos até uma hora, e os afetados podem tentar inclusive amarrar pesos no pênis para fisicamente impedi-lo de "continuar" retraindo.

Existem relatos de casos onde os sintomas do Koro continuam por anos, significando uma possível comorbidade com o transtorno dismórfico peniano, também conhecido como síndrome do pênis pequeno (obsessão e preocupação excessiva sobre o tamanho peniano mesmo este estando em uma faixa normal) (!).

(!) Leitura recomendada: Técnicas de aumento peniano: Fato ou Ilusão?

A síndrome, usualmente, apresenta forte contexto cultural - ou de exportação cultural - e afeta geralmente jovens, solteiros e de baixo nível socioeconômico (apesar de significativa a ocorrência em indivíduos casados ou em algum outro tipo de relacionamento amoroso estável). Existem referências de mulheres afetadas durante epidemias de Koro e em raríssimos casos isolados, manifestando o mesmo tipo de sintomas, mas centrados na retração dos mamilos ou dos grandes lábios/vulva.

Três sintomas precisam estar tipicamente presentes para caracterizar a Síndrome de Koro (Ref.3):

1. Percepção de aguda retração do pênis (ou mama ou vulva nos indivíduos do sexo feminino);

2. Reação aguda de pânico ou similar (com manifestações somáticas e psicológicas);

3. Medo agudo de perigo iminente, mais comumente morte (ou debilidade sexual), resultante da retração peniana.

Recentemente na Índia foi reportado um surto epidêmico de Koro envolvendo uma população de 52 migrantes do leste e centro do país trabalhando próximo de uma clínica psiquiátrica; treze casos foram reportados (8 homens e 5 mulheres), e muitos conheciam a "condição" e acreditavam que era algo contagioso (Ref.4). No surto, ansiedade da morte, perda de libido e insônia foram reclamações comuns. Homens temiam impotência e mulheres temiam a perda da capacidade de gravidez. Os fatores contribuintes para a crise foram trabalhar perto de um "hospital de doenças mentais", processo de migração e compartilhamento de moradia com os primeiros afetados.

A partir desse último relato, é relevante reforçar que a síndrome de Koro, apesar de habitualmente surgir de forma isolada, pode também progredir e alastrar-se à comunidade, originando epidemias. As epidemias são mais frequentes nos países do Sudeste Asiático e ocorrem habitualmente em períodos de maior tensão política, socioeconômica e social. Talvez o mais notável surto epidêmico registrado ocorreu em Singapura, em 1967, onde foram relatados 536 casos de Koro (521 homens e 15 mulheres) após os meios de comunicação informarem sobre a existência de carne de porco envenenada e de que todos os que tivessem comido dessa carne podiam padecer de Koro. Nesse contexto, em apenas um dia, num hospital de Singapura, apareceram 75 casos registrados de Koro (inclusivamente oito casos femininos). O surto coincidiu com um período histórico de conflito político e ético entre chineses e malaios, no qual os malaios não ingeriam carne de porco e os chineses comiam, sentindo-se ameaçados pelos malaios.

Outros dois surtos de escalas ainda maiores podem ser citados (Ref.5):

- Na Tailândia, milhares de casos foram identificados após a Guerra do Vietnã.

- Na província de Guangdong, China, dois surtos similares ocorreram entre 1984 e 1985, com aproximadamente 2 mil casos reportados.

A questão da migração - e o estigma, crenças culturais e a hostilidade associadas - parece ser um fator importante para a manifestação da síndrome. Recentemente, na Indonésia, pesquisadores reportaram o caso de um homem de 30 anos de idade, casado, que trabalhava em um local de construção em Bnadung, Sumatra (Ref.10). Um dia, ele viajou para fora da cidade a serviço, para uma área em Kalimantam, onde ficou por 30 dias. Ali, ele conheceu uma mulher e se casou com ela escondendo seu status de casado. Após completar seu trabalho, o homem retornou para Bandung para encontrar sua primeira esposa. Desde que retornou da viagem, começou a exibir isolamento social, baixo humor, palpitações, fraqueza, fatiga, irritabilidade, raiva e ansiedade. Uma semana depois, ele se sentiu diferente durante uma relação sexual com a esposa: sentia algo estranho com seu pênis e não conseguiu satisfazê-la. No próximo dia, ele observou que seu pênis estava ficando menor, engatilhando um grande medo nele de perder o órgão peniano e morrer devido à condição. Ele inclusive começou a colocar pesos pendurados no pênis, mas sem "resultado". Ele acreditava que estava sendo punido por Deus devido às suas ações (traição da esposa). O paciente também acreditava que a esposa em Kalimantan usou magia mística contra ele - crença reforçada pela consulta com um médium -, e reportou que um amigo teve experiência similar.

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Embora o foco de discussão da síndrome de Koro mantenha-se no Sudeste Asiático, relatos de casos têm sido reportados em todo o mundo, especialmente no Oeste da África, onde, assim como em várias culturas Asiáticas, o valor de um homem (e mulheres) é fortemente e frequentemente ligado ao seu órgão genital e capacidade reprodutiva. Na Nigéria, a síndrome é comumente reportada, e relacionada com crenças sobrenaturais, como bruxaria e vudu (!), e alegados "ladrões de pênis" (Ref.6). Entre os Nigerianos afetados, a suspeita associada com a retração peniana geralmente se transforma em um ataque de pânico severo ligado ao medo de perda da potência e virilidade masculina, com sintomas subsequentes de tremor, choque e relutância em verificar se o pênis ainda está lá. Esse ataque de pânico é frequentemente acompanhado por um grito de alarme, chamando a atenção e ajuda do público em volta.

(!) Leitura recomendada: O que é o efeito placebo? E qual a relação entre vudu e nocebo?

Nas sociedades Ocidentais em geral, incluindo Europa e América, os casos reportados são raros, geralmente em grupos étnicos bem circunscritos em que os doentes possuem antecedentes de perturbação psiquiátrica (depressão, esquizofrenia, abuso sexual ou abuso de substâncias tóxicas). Sintomas nesse contexto também tendem a ser distintos, às vezes nem mesmo envolvendo percepção de retração peniana para dentro do corpo, mas simples redução e desaparecimento do pênis, e também envolvem comportamentos masturbatórios obsessivos-compulsivos (Ref.5). A manifestação sintomática é frequentemente associada com maconha, álcool, intoxicação por anfetamina, ou abstinência de heroína. Esses casos - muitas vezes acompanhados de psicose - têm sido descritos como "Koro secundário" para diferenciá-los de uma real Síndrome de Koro.

Entre as mulheres Ocidentais, os casos são ainda mais raros. Podemos citar um relato de caso publicado em 2019 no periódico The Eropean Journal of Psychiatry (Ref.7) de uma mulher Britânica de 27 anos que, após o traumático término do seu namoro de 7 anos, passou a ter a sensação que o seu órgão genital (vagina) estava encolhendo ("se tornando achatada") e retraindo para dentro do seu abdômen; ela também reportou que sentia suas mamas encolhendo. Esses "pensamentos eram tão recorrentes e perturbadores" que ela "checava seus genitais e suas mamas em frente ao espelho" com significativa frequência.

Considerando todos os pontos acima explorados, especialistas têm criticado a descrição da Síndrome de Koro como algo ligado simplesmente a fatores culturais e mais como um transtorno social causado por distorções de crenças relacionadas ao corpo (Ref.4). A Associação Americana de Psiquiatria, no DSM-5, inclusive mudou a classificação histórica da síndrome como um transtorno cultural-associado para um transtorno obsessivo-compulsivo-associado (Ref.3).

> CURIOSIDADE: Existem duas síndromes similares ao Koro também reportadas na literatura acadêmica. A primeira, quase exclusivamente presente na Índia, é a Síndrome de Dhat, caracterizada por um medo da morte devido à perda de sêmen (Ref.8). A segunda parece ter apenas dois casos reportados na literatura acadêmica, e, basicamente, é uma manifestação oposta ao Koro: na Síndrome de Roko, o indivíduo do sexo masculino afetado possui uma forte crença que o seu pênis irá aumentar e ficar muito aparente para as outras pessoas (extrema protusão para fora do abdômen), gerando grande ansiedade relativa a ereções involuntárias (Ref.9).

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

Liliana & Morgado (2018). Koro syndrome associated with obsessive-compulsive disorder: clinical case and brief review. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 67(2). https://doi.org/10.1590/0047-2085000000196
Elghazouani & Barrimi (2018). Koro syndrome : when culture interacts with psychopathology. Revue Medicale de Bruxelles, 39(2):108-110. https://doi.org/10.30637/2018.17-097
Chowdhury & Brahma (2020). Update on Koro research methodology. Indian journal of psychiatry, 62(1), 102–104. https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_183_19
Banerjee et al. (2020). “Koro and Migration”: Observational Study of an Outbreak of Koro in a Migrant Population Working in South India. Journal of Psychosexual Health, Vol. 2, Issue 2. https://doi.org/10.1177%2F2631831820934988
Stip et al. (2021). Classical Koro and Koro-Like Symptoms: Illustration from Canada. Journal of Psychosexual Health, Vol. 3, Issue 3. https://doi.org/10.1177%2F26318318211028845
Okechukwu, Chidiebere Emmanuel (2021). Shrinking and psychological disappearance of the penis: A salient psychocultural issue in Nigeria. Current Medical Issues, Volume 19, Issue 2, Page 117-118. https://www.cmijournal.org/text.asp?2021/19/2/117/313807
Chowdhury & Chawla (2019). Koro in female: A case report and a mini review. The European Journal of Psychiatry, 33(4), 182–185. https://doi.org/10.1016/j.ejpsy.2019.06.004
Devaraj, Navin Kumar (2018). Dhat Syndrome as a Manifestation of a Culture-Bound Syndrome - A Case Report. Central Asian Journal of Medical Sciences, 4:306-308. https://doi.org/10.24079/CAJMS.2018.12.009
Stip et al. (2021). The Roko Syndrome: A Mirror of Koro Syndrome. Journal of Psychosexual Health, Vol. 3, Issue 1. https://doi.org/10.1177%2F2631831821991799
Ima & Effendy (2023). Genital Retraction Syndrome (Koro): A Case of the Culture-Bound Syndrome in Migrant in Indonesia. ICONAP 2022, pp. 96–100. https://doi.org/10.2991/978-94-6463-120-3_15