Saudação alérgica como sinal cutâneo de rinite alérgica
Uma menina de 6 anos de idade com um histórico de eczema foi apresentada à clínica dermatológica com linhas horizontais ao longo do seu nariz que se desenvolveram durante as duas semanas prévias. Ela também reportou espirro perenial, congestão nasal e coceira, e rinorreia, a qual piorava no verão e no outono. No exame físico, duas linhas transversais cruzando a ponte do seu nariz foram notadas (Fig.A, setas), e a paciente foi observada esfregando seu nariz de baixo para cima (Fig.B), um movimento conhecido como "saudação alérgica". Um diagnóstico clínico de rinite alérgica foi feito.
Rugas nasais transversais devido ao hábito frequente de 'empurrar' o nariz para cima são um sinal de rinite alérgica, especialmente em crianças e em pacientes com condições atópicas. Após 2 semanas de tratamento com glicocorticoides nasais e anti-histamínicos orais, a paciente reportou alívio dos seus sintomas. Após 3 meses de acompanhamento, as mudanças/deformações na pele do nariz se resolveram.
O caso foi reportado e descrito no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.1).
RINITE ALÉRGICA
Rinite alérgica (RA) é uma das mais prevalentes doenças entre crianças, e na maior parte das vezes se manifesta inicialmente no início da infância, sendo o resultado de hipersensibilidade a alergênicos específicos, estes os quais engatilham uma reação inflamatória ligada a anticorpos IgE no tecido de revestimento interno do nariz. Apesar de qualquer paciente acima da idade de 2 anos ser suscetível à sensibilização por alérgenos no ambiente externo, a maior incidência é no grupo de idade de 14-16 anos. Alérgenos internos, em contraste, podem causar manifestações clínicas em crianças mesmo antes da idade de 2 anos, com o mais frequente fator causal em tais casos sendo alérgenos encontrados no pó de cupins, caspas de animais de estimação, mofos, pólen e, especialmente, baratas (!).
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Por exemplo, três tipos de pólen contêm epítopos que se anexam ao IgE. O IgE é encontrado na membrana celular externa dos mastócitos (células inatas e "sentinelas" do sistema imunológico), onde se liga ao receptor Fcε. Degranulação (sensibilização) dos mastócitos ocorre quando duas imunoglobulinas se anexam ao alérgeno, com ligação cruzada resultante e subsequente cascata inflamatória que reflete em uma constelação de sintomas caracterizando uma RA. Esses sintomas incluem espirro; nariz entupido; nariz cheio; descarga nasal; tosse; prurido nasal, ocular e faríngea; pressão no sino; dor de cabeça; e sangramento do nariz.
O espectro de antígenos presente no ambiente externo depende da estação do ano e da localização geográfica. Um conhecimento da prevalência de antígenos particulares ajuda na identificação e tratamento da RA, assim como na exclusão de alergia em certos casos. Por exemplo, um caso de nariz entupido no inverno geralmente não pode ser explicado por uma RA secundária a pólen, já que a grande maioria das plantas não florescem no inverno - reduzindo drasticamente a presença de pólen circulando na atmosfera. Sintomas persistentes ao longo de todo o ano podem indicar alérgenos comuns no ambiente interno, como proteínas de baratas, pó de cupim e mofo.
Uma resposta inflamatória geralmente ocorre nas porções tanto proximal quanto distal das vias aéreas (vias nasais e pulmonares) como o resultado de contato com alérgenos. Nesse sentido, é amplamente aceito que as vias aéreas são melhor entendidas como uma entidade funcional ao invés de um órgão discreto. Por exemplo, tem sido encontrado que a maioria dos indivíduos asmáticos também sofrem de RA.
Casos de RA podem se apresentar com sintomas clássicos ou atípicos. Em crianças, sinais e sintomas comuns podem incluir:
- Rinorreia, nariz entupido e gotejamento pós-nasal;
- Palidez dos turbinados no nariz, às vezes envolvendo secreção nasal clara;
- Espirro repetido;
- Prurido nasal, palatal, ocular e/ou auditivo;
- Ronco;
- Ocorrência frequente de garganta dolorida;
- Uma necessidade constante de manter a garganta limpa, tossindo;
- Dores de cabeça.
Indivíduos com RA também exibem sinais comportamentais particulares. A famosa "saudação nasal" ou "saudação alérgica" consiste de uma ação visando prevenir corrimento nasal (rinorreia) e fornecer alívio à coceira associada. Essa ação consiste de esfregar com a mão o nariz de baixo para cima, hábito que pode resultar em marcas horizontais bem características na pele do nariz, conhecidas genericamente como rugas nasais transversais (!).
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| Indivíduo com rinite alérgica e exibindo uma ruga transversal nasal resultante do hábito de dobrar o nariz para cima. |
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| Indivíduo de 11 anos de idade com uma ruga transversal nasal hipopigmentada de ~1 mm de espessura e assintomática, sem histórico de doença atópica e doença autoimune. A marca apareceu no final do verão, e provavelmente devido à exacerbação de uma alergia respiratória (ex.: maior presença de pólen no ar engatilhando reações alérgicas) resultando em saudação alérgica. Ref.7 |
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| Indivíduo de 13 anos de idade do sexo masculino exibindo um ruga nasal transversal hiperpigmentada, e aparentemente engatilhada e sustentada por vigorosa e frequente saudação alérgica reportada pelo paciente. Nem todos os pacientes com rinite alérgica exibem esse tipo de manifestação cutânea, sugerindo que existem fatores de predisposição (ex.: fraqueza inerente ao longo da junção das cartilagens lateral e alar do nariz) (!). O paciente em questão exibia também atopia. Ref.5 |
Pacientes com RA estão frequentemente sintomáticos, com o nariz entupido podendo levar a constantes dores de cabeça e dificuldade para dormir, e intervenções terapêuticas são de longo prazo. Isso resulta em maior risco de ansiedade, fobias e depressão nos afetados, especialmente crianças. Para controlar a desordem adequadamente no sentido de garantir uma boa qualidade de vida, existe a necessidade de prevenção do contato com os alérgenos de gatilho, farmacoterapia e, ocasionalmente, imunoterapia.
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(!) FIQUE ATENTO: Rugas nasais transversais associadas à rinite alérgica podem ser confundidas com linhas nasais transversais, uma manifestação cutânea bem distinta e espontânea ou congênita (Ref.4). A linha nasal transversal é caracterizada pela presença de uma linha, faixa ou sulco transversal na pele entre o meio e o terço inferior do nariz. Essa linha pode ser eritematosa, hipopigmentada ou hiperpigmentada, e, em alguns casos, associada com comedões, descolorações ou cistos mílios. Essa linha parece emergir como consequência de uma alteração no desenvolvimento embrionário durante a fusão das cartilagens alar e triangular do nariz, resultando em uma falha embriológica na linha de junção. Casos familiares têm sido descritos, e um possível padrão autossômico dominante tem sido proposto. A linha é benigna e assintomática, mas pode causar preocupação estética em alguns casos e precipitar a necessidade de uma correção cosmética. Outras condições que podem ser confundidas com as rugas nasais transversais incluem bandas nasais transversais pigmentadas e rugas de fotoenvelhecimento (Ref.6).
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| (A) Lesão linear transversal ao longo da parte inferior do nariz de um paciente de 7 anos de idade. O paciente tinha um histórico de dermatite atópica bem controlada, mas sem outros sintomas alérgicos, como asma ou rinite alérgica. (B) Dermatoscopia revelou pápulas branco-amareladas e elevadas seguindo uma distribuição linear, consistentes com cistos mílios. Um diagnóstico de linha transversal nasal com cistos mílios foi feito. Ref.19 |
Quando as rugas transversais são causadas apenas devido à saudação alérgica, as marcas - geralmente brancas, hipopigmentadas - desaparecem quando a ponta do nariz é dobrada para baixo. Manifestação cutânea espontânea na linha transversal nasal é sempre única ("ruga" única) e não desaparece ao dobrar a ponta do nariz para baixo. É possível que a saudação alérgica possa representar um gatilho para manifestações na linha transversal, provavelmente como evidenciado no caso do paciente da Ref.5.
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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2111716
- Cingi, C., Bayar Muluk, N., Scadding, G. K., & Mladina, R. (Eds.). (2021). Challenges in Rhinology. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-50899-9_14
- https://sbi.org.br/sblogi/mastocitos-caminham-ate-a-luz-dos-vasos-sanguineos-onde-secretam-seus-granulos-diretamente-na-circulacao-para-promover-o-recrutamento-de-neutrofilos-em-um-processo-inflamatorio/
- Martín et al. (2021). Transverse nasal line. Actas Dermo-Sifiliográficas, 111(8):690. Link (pdf): Images in Dermatology.
- Stoevesandt & Hamm (2013). Transverse nasal novelties: a critical re-evaluation of the “allergic salute.” European Journal of Dermatology 23(4), 526–527. https://doi.org/10.1684/ejd.2013.2067
- Zawar et al. (2018). Pigmented transverse nasal band: A distinct presentation. Journal of Cosmetic Dermatology. https://doi.org/10.1111/jocd.12678
- Cutrone, M. (2007). European Journal of Pediatric Dermatology Eur. J. Pediat. Dermatol. 17, 211-211.
- Ramírez-Bellver et al. (2019). Transverse Nasal Crease with Milia. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, Volume 7, Issue 6, P2023. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.02.028
