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Sangramento na gengiva pode ser um sinal de baixos níveis de vitamina C no corpo

- Atualizado no dia 20 de agosto de 2021 -

         Um recente estudo de revisão publicado no periódico Nutrition Reviews encontrou uma significativa associação entre tendência de sangramento gengival e hemorragia retinal com baixos níveis de vitamina C. O achado corrobora evidências prévias e alerta contra a generalização de quadros de sangramento gengival como sinal exclusivo de gengivite e baixa higiene bucal.

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   VITAMINA C E SAÚDE

           A vitamina C (ácido ascórbico) é um nutriente essencial para os humanos que deve ser consumido de forma regular para prevenir deficiências. Manutenção da reserva corporal de vitamina C é dependente do consumo via dieta, eficiência de absorção, reciclagem e reabsorção renal desse nutriente. Concentrações de vitamina C no sangue e tecidos são estritamente controladas através de transportadores sódio-dependentes de vitamina C (SVCTs). Diferentes tecidos e órgãos possuem necessidades e, consequentemente, concentrações variáveis para essa vitamina. Tecidos com as mais altas concentrações da vitamina C incluem o cérebro, adrenais e glândulas pituitárias. Isso reflete uma das principais funções desse micronutriente, a qual é agir como um cofator para uma família de metaloenzimas biossintéticas e regulatórias, incluindo aquelas envolvidas na síntese de catecolaminas e hormônios peptídicos. Em especial, a vitamina C é bem estabelecida de atuar na otimização das funções imunológicas.

          Escorbuto é uma síndrome clínica que resulta da deficiência de vitamina C, e popularmente conhecida por induzir inchaço e sangramento nas gengivas. Evidência arqueológica mais antiga conhecida de escorbuto data de 3800-3600 a.C., no Antigo Egito. Contos de piratas e de navegantes Britânicos tornaram essa doença famosa, mas o primeiro reporte descritivo conhecido da condição data do ano 1550 a.C., quando as pessoas acuradamente descreviam o diagnóstico e o tratamento usando cebolas e vegetais. Hipócrates (460-377 a.C.), Grego Antigo notório na história da Medicina, oficialmente chamou a doença de "ileos ematitis" com a descrição "a boca fica ruim; a gengiva se descola dos dentes; sangue escorre pelo nariz... ulcerações nas pernas, algumas dessas são curadas... a pele fica fina." Costumava ser uma doença com alta taxa de mortalidade até meados do século XVIII, e a Companhia Oriental Unida da Índia perdeu mais marinheiros para o escorbuto do que em campos de batalha durante o século XVII.

          Na primeira metade do século XVIII, um estudo clínico conduzido por James Lind da Marinha Britânica Real determinou que o consumo de limões e de laranjas levava à remissão da doença, e, em 1927, a estrutura do ácido ascórbico foi publicada. Casos modernos da doença são raros, mas ainda reportados na literatura acadêmica (!).

          As reservas de vitamina C no corpo (~1500 mg no total) são geralmente zeradas em 4 a 12 semanas após o consumo desse micronutriente ser cessado, com sintomas de deficiência aparecendo após os níveis serem reduzidos para menos de 350 mg. Pequenas quantidades de vitamina C são encontradas dentro de leucócitos, glândulas adrenais, ou a pituitária, e a concentração de plasma reflete largamente o consumo alimentar recente. A melhor forma de prevenir a deficiência de vitamina C é o consumo regular de frutas e de vegetais regularmente. A maioria dos animais consegue produzir endogenamente vitamina C, mas humanos e outros primatas não possuem a enzima L-gulonolactona oxidase para tal.

           Estudos mais recentes têm também indicado que a vitamina C atua na regulação genética e epigenética via enzimas que regulam a transcrição de genes e a metilação do DNA e de histonas (1). Como resultado, a vitamina C possui o potencial de regular milhares de genes no corpo e, portanto, interfere de forma pleiotrópica na saúde humana e no desenvolvimento de doenças.

(1) Leitura recomendadaEpigenética, Plasticidade Fenotípica e Evolução Biológica

          Historicamente, o consumo recomendado de micronutrientes tem sido baseado na quantidade total diária suficiente para prevenir doenças secundárias à deficiência. Porém, quantidades maiores até um certo limite podem ser o ideal para o organismo. Deficiências em micronutrientes diversos é comum ao redor do mundo, mesmo em países desenvolvidos, devido a dietas quantitativamente e/ou qualitativamente inadequadas. 

          No caso da vitamina C, um consumo de 100-200 mg/dia mantém as concentrações em um status adequado a saturado de 50-75 µmol/L. Um consumo diário de 40-45 mg/dia é talvez suficiente para a prevenção de doenças associadas à deficiência, mas evidência mais recente sugere um consumo mínimo de 95 mg/dia para prevenir problemas no funcionamento normal do corpo (+). Quando as concentrações caem para um estado de hipovitaminose (<23 µmol/L), sintomas de insuficiência de vitamina C se tornam aparentes, como fatiga, letargia e mudanças de humor (ex.: irritabilidade e depressão). Pessoas com hipovitaminose C estão em alto risco de desenvolverem deficiência nessa vitamina (<11 µmol/L), colocando-as em risco de desenvolverem escorbuto, uma condição clínica fatal se deixada sem tratamento.

(+) Para mais informaçõesRecomendação diária da OMS para o consumo de vitamina C precisa ser atualizado

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   SANGRAMENTO GENGIVAL 

          De acordo com a Associação Dental Americana (Ref.2), se sua gengiva sangra com facilidade (ex.: durante a escovação dental), isso é um forte sinal de que sua higiene bucal pode estar baixa, indicando um possível quadro de gengivite - um estágio inicial de doença periodontal (infecção dos tecidos ao redor dos dentes, causado por um acúmulo de placa bacteriana). E isso, de fato, pode ser verdade. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de gengivite incluem genética, gravidez, diabetes, certos medicamentos (ex.: esteroides) e uso de tabaco.

          Porém, de acordo com um estudo de revisão sistemática e meta-análise publicado esta semana no periódico Nutrition Reviews (Ref.3), e realizada por pesquisadores da Universidade de Washington, EUA, outra causa sendo negligenciada para o sangramento da gengiva é deficiência ou hipovitaminose de vitamina C. Para essa conclusão, os pesquisadores analisaram 15 testes clínicos em 6 países, englobando 1140 participantes saudáveis, e dados de 8210 residentes Norte-Americanos.

          Os resultados das análises mostraram que o sangramento das gengivas após leve toque de instrumentos externos (ex.: escova de dente), ou tendência de sangramento gengival, e também sangramento nos olhos, ou hemorragia retinal, estavam associados com baixos níveis de vitamina C na circulação sanguínea (<28 μmol/L). Prevalência tanto de hemorragia retinal quanto da tendência de sangramento gengival mostraram aumentar mesmo dentro da faixa protegendo contra escorbuto (11-28 μmol/L). Nesse sentido, os pesquisadores encontraram que aumentar o consumo diário de vitamina C nos indivíduos com baixos níveis de vitamina C no plasma ajudou a reverter os problemas de sangramento.

          Para pessoas com com níveis de vitamina C no plasma sanguíneo acima de 48 μmol/L, suplementação não surtiu efeito de qualquer extensão na reversão da tendência de sangramento gengival.

          Segundo os pesquisadores, apesar do estudo de revisão não comprovar causa e efeito, a coincidência desses problemas hemorrágicos com os baixos níveis de vitamina C - e reversão do quadro hemorrágico após suplementação - pode refletir uma patologia sistêmica microvascular que é reversível com o aumento do consumo diário desse micronutriente. Esse quadro de hemorragia sistêmico pode inclusive afetar seriamente outros órgãos, como cérebro, coração e rins.

           Os pesquisadores recomendaram um consumo de alimentos não-processados ricos em vitamina C, como laranja, kiwi e acerola. No caso da pessoa não conseguir ingerir esses alimentos, eles recomendaram suplementação de 100 a 200 miligramas diários de vitamina C. Indivíduos sob dietas muito restritivas, como a paleodieta e dieta cetônica, estão em considerável risco de estarem com baixos níveis de vitamina C.

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          A associação entre sangramento gengival e níveis de vitamina C foi reconhecida há mais de 30 anos. De fato, dois estudos de co-autoria do ex-reitor da Escola de Odontologia da Universidade de Washington, Paul Robertson, publicados em 1986 e 1991, identificaram o sangramento gengival como um marcador biológico para os níveis de vitamina C. No entanto, de acordo com os autores do novo estudo, essa conexão foi de alguma forma perdida nos debates acadêmicos.

          Generalizar qualquer sangramento na gengiva como sinal de gengivite e acreditar que aumentar a higiene bucal é a solução do problema, pode acobertar um deletério caso de hipovitaminose, com o potencial de aumentar o risco para derrames. 


   (!) RELATO DE CASO (Exemplo)

           Um garoto de 8 anos e 7 meses de idade com autismo - diagnosticado aos 4 anos de idade - foi apresentado ao Departamento de Odontologia Pediátrica por causa de uma gengiva inchada associada com sangramento por 2 semanas (Figura 1). A criança não falava, e histórico foi tomado da mãe. Três semanas prévias, o paciente expressou febre alta com calafrios e rigor. Febre durou por 2 semanas, durante a qual o inchaço na gengiva se desenvolveu. 

          O paciente tinha baixo apetite e significativa perda de peso. Ele perdeu 7 kg em 3 semanas. Uma semana antes, a criança tinha caído, mas não existia fratura acusada por radiografia. Porém, desde o evento, a mãe notou que ele estava com dificuldade de andar. Sua condição piorou a uma extensão que sua mãe precisou ajudá-lo a se levantar quando estava sentado.  

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          O paciente era o filho mais novo de quatro irmãos e seu irmão mais velho era um portador de talassemia (distúrbio sanguíneo que envolve menores quantidade de proteína transportadoras de oxigênio do que o normal).

           Durante o exame clínico, a criança aparentava inquieta e miserável. Intra-oralmente, existiam várias áreas gengivais de hipertrofia e eritematosas, particularmente nos dentes maxilares anteriores, mandibulares anteriores e mandibulares posteriores. As gengivas estavam vermelhas e roxeadas, e sangravam facilmente sob contato. Os inchaços eram quase simétricos nos locais afetados. Placas dentárias eram mínimas e improváveis de terem causado os inchaços.

           Além da região bucal, não havia outros achados relevantes no paciente, incluindo nos nodos linfáticos. Seu fígado e baço não estavam hipertrofiados. Não havia deformidade musculoesquelética. Nenhum déficit neurológico foi encontrado no exame. A única exceção foram múltiplas petéquias (pequenos sangramentos locais) na perna.

          Exame laboratorial do perfil sanguíneo (plaquetas, hemácias, leucócitos, capacidade coagulatória, e níveis de fosfatase alcalina, cálcio e de fosfato) não encontrou anormalidades. Radiografia dos membros inferiores também não encontrou nada notável.

           Os médicos estavam muito intrigados com o caso, até que a mãe relatou o estranho hábito alimentar do filho. O paciente recusava todos os alimentos servidos no hospital e somente se mostrava disposto a comer a comida trazida de casa, no caso miojo, arroz, sopa simples (sem vegetais) e biscoitos. Essa dieta estava estava sendo seguida pelo paciente pelos últimos seis meses. E nenhum dos alimentos dessa dieta continha vitamina C. 

           Após suplementação oral com 100 mg de vitamina C três vezes ao dia, a febre abaixou dentro de 24 horas. Alguns dias depois, a hipertrofia gengival mostrou dramática melhora, reduzindo de tamanho e ficando menos avermelhada. Dentro de 1 semana, a febre e as petéquias se resolveram, e o paciente se tornou mais vívido e alegre. Após alta hospitalar, o paciente voltou a ser capaz de andar novamente. Um mês depois, estava completamente recuperado (Figura 1), e de volta à sua rotina normal, incluindo capacidade de corrida. Sua massa corporal aumentou de 21 kg para 24,7 kg.



           O caso foi reportado e descrito no periódico International Journal of Clinical Pediatrics (Ref.5).

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. https://www.mdpi.com/2072-6643/12/7/2008/htm
  2. https://www.mouthhealthy.org/en/az-topics/g/gingivitis
  3. https://academic.oup.com/nutritionreviews/advance-article-abstract/doi/10.1093/nutrit/nuaa115/6124136
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493187/
  5. Lim & Juanna (2018). Scurvy: A Case Report on a Child With Autism. International Journal of Clinical Pediatrics, Volume 7, Number 4, pages 59-62. https://doi.org/10.14740/ijcp321