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Itália, Alemanha e Coreia do Sul: o que podemos aprender com esses países?




- Artigo atualizado no dia 26 de abril de 2020 -

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          A epidemia de COVID-19 - doença causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2 - avança a passos largos ao redor do mundo. São quase 2 milhões de casos confirmados e mais de 114 mil mortes Porém, as taxas de casos confirmados e de mortalidade têm variado drasticamente. Três exemplos bem notáveis que podem ser citados são a Alemanha, a Itália e a Coreia do Sul, este último amplamente reconhecido como um modelo a ser seguido. Mas qual a causa dessas diferenças? O que alguns países podem ensinar ao Brasil? Qual é a atual situação no nosso país?


   ITÁLIA

          Apesar de outros países estarem em situação de pior ou similar caos, como os EUA, França e Espanha, a Itália foi o primeiro país fora da China a se tornar um novo epicentro da doença e alcançou uma taxa de mortalidade de 12% em relação aos casos confirmados Hoje são quase 160 mil casos confirmados e mais de 20 mil mortes no país. No entanto, o elevado número de casos confirmados e de mortes não pode ser explicado simplesmente porque a epidemia começou mais cedo na Itália do que em outros países Europeus.

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          Alguns fatores de causa são claramente associados à questão demográfica e background de doenças na população Italiana. O país possui a população mais idosa da Europa e a segunda população mais idosa do mundo depois do Japão, e a COVID-19 possui uma forte dependência da idade para a severidade da infecção e risco de morte. A proporção da população acima dos 65 anos no país é de 23,1%. Até o final de março, a média de idade das pessoas infectadas com o SARS-CoV-2 e que estavam morrendo na Itália era de 80 anos, e a média de idade dos pacientes requerendo suporte hospitalar crítico tem sido 67 anos. Além disso, a gravidade do COVID-19 é dependente da presença de comorbidades concomitantes, e a Itália possui uma alta proporção de pacientes com histórico de fumo e altas taxas de doença pulmonar obstrutiva crônica e doença cardíaca isquêmica.

          Um segundo conjunto de fatores é o fardo aumentado de casos que se apresentou ao sistema de saúde. A proporção de pessoas infectadas devem ter sido muito altas em áreas específicas que estavam altamente afetadas. Na cidade de Vò, todos os 3300 habitantes foram testados no dia que o primeiro caso foi detectado na terceira semana de fevereiro, e 3% foram encontrados de estarem infectados. Seguindo uma agressiva aplicação de testes, a epidemia foi extinta da região. No entanto, em outras partes da Itália, é provável que a prevalência da infecção estava várias vezes mais alta na ausência de intervenções públicas de saúde efetivas. Para exemplificar, é provável que o sistema de saúde foi sobrecarregado em Bergamo devido a uma massiva transmissão viral durante a partida da Champions League em 19 de fevereiro de 2020 (Atlanta vs Valencia), onde um terço da população da região participou das celebrações ao longo de toda a noite. A vida Italiana é famosa por sua socialização e frequentes congregações e aglomerações. É possível também que nos estágios iniciais do surto, não houve muita adoção de práticas padrões de higiene, e instruções para ficar em casa provaram-se difíceis de serem aceitas, com várias reclamações registradas junto à polícia.

          Um terceiro conjunto de fatores é relativo à capacidade do sistema de saúde e decisões feitas durante a administração dos casos apresentados nos hospitais. A Itália possui um sistema público de saúde altamente competente, mas possuindo apenas um modesto número de camas de UTI e um número bem pequeno de camas de tratamento sub-intensivo. No geral, são 5090 camas de UTI (8,4 para cada 100 mil habitantes) disponíveis na Itália, e 2601 camas em unidades de tratamento coronário (4,3 para cada 100 mil), em contraste, por exemplo, com um número muito maior de camas de UTI nos EUA (36 para cada 100 mil).

          Além da limitação hospitalar, a Itália estava no período de inverno, quando os hospitais tendem a funcionar perto da capacidade total, especialmente devido à epidemia sazonal de gripe. E como o SARS-CoV-2 era um vírus novo, muitos pacientes com sintomas relativamente modestos foram admitidos, sobrecarregando ainda mais centros de saúde. Isso piorou quando os casos mais severos de COVID-19 começaram a chegar, já com limitadas vagas de atendimento. O colapso iminente dos hospitais também podem explicar a alta taxa de infecção dos profissionais de saúde no país. Já pelo dia 30 de março, 8920 médicos e enfermeiros estavam infectados na Itália, promovendo ainda mais perda de capacidade hospitalar, respondendo por cerca de 9% das infecções na Itália. Isso também facilitou a contaminação de outros pacientes sendo tratados por outras comorbidades e aumentando as taxas de mortalidade ao longo do país.

           A Itália é um país decentralizado, colocando outro empecilho para o controle do surto. Houve um atraso do primeiro caso detectado (21 de fevereiro) até o primeiro decreto de contenção a partir do governo que isolou as regiões de relevância 3 dias depois. Algumas cidades carregaram a maior parte da epidemia até o final de março, testemunhando os primeiros colapsos de hospitais. As regiões da Lombardia, Emilia-Romagna e Veneto registraram os maiores números de indivíduos infectados, representando 46%, 13% e 9% de todos os casos da Itália, respectivamente. A demora da resposta governamental piorou a situação da alta concentração de casos.

           Existe também pesada sazonalidade de mortes na Itália, com 25% mais mortes no inverno quanto comparado com o verão. Várias das mortes excessivas estão relacionadas a infecções respiratórias e são de ocorrência anual. No entanto, nos 3 meses anteriores ao surto, existiram menos mortes do que tipicamente é observado nos meses de inverno nas cidades do Norte da Itália, e, portanto, deixando uma grande quantidade de indivíduos suscetíveis para o SARS-CoV-2 - e, de fato, a taxa de mortalidade no norte alcançou quase o triplo da média nacional e apenas uma hipótese até momento foi proposta para explicar parte do porquê (maior poluição do ar).

         Por fim, devido ao atraso da resposta governamental e inclusive resistência prolongada de muitos políticos que subestimaram a epidemia, medidas altamente restritivas de isolamento foram impostas quando muitos infectados já estavam circulando. É possível que, nessa situação, as medidas de distanciamento social amplo - aplicadas de forma desesperada e cega - não funcionaram como deveriam a curto prazo porque muitos infectados foram mantidos dentro das suas casas, junto com pessoas idosas em muitos casos, facilitando a contaminação dessas últimas.


   ALEMANHA

          A Alemanha possui o quinto maior número de casos confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2, acumulando no momento um total de 131,1 mil. No entanto, ao mesmo tempo, é o país Europeu, de longe, com o menor número relativo de mortes: 3261 no total (2,5% de taxa de mortalidade, comparado com uma média global de 5% e em torno de 10% em países vizinhos - França, Itália e Espanha).

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          Uma das razões para explicar essa anômala taxa de mortalidade é uma questão de puro acaso: vários dos primeiros Alemães infectados eram pessoas jovens e ricas que contraíram o vírus em resorts de ski na Áustria e na Itália. Esses indivíduos tinham maior resistência à doença e também melhor acesso a hospitais de alta qualidade. A segunda razão é que a Alemanha também testou várias pessoas com poucos ou nenhum sintomas, diminuindo a taxa de mortes em relação aos casos confirmados - o país atualmente realiza quase 16 mil testes para cada milhão de habitantes. A terceira razão é que a Alemanha possui um robusto sistema público de saúde com uma grande quantidade de camas de tratamento intensivo  - cerca de 28 mil equipadas com ventiladores, ou 34 para cada 100 mil pessoas; em comparação, a taxa na Itália é de 12 e na Holanda é de 7. Aliás, quando haviam 100 mil casos confirmados na Alemanha, o país estava até mesmo aceitando pacientes de países vizinhos que tiveram vários colapsos nos centros de saúde.

         Por fim, a líder do país, a chanceler Angela Merkel, uma cientistas bem treinada, não teimou em seguir as orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS), enquanto muitos países tinham líderes e outros políticos resistindo o máximo para aceitar a real gravidade do novo coronavírus. No geral, houve pouca resistência política para a implementação de medidas mais restritivas de isolamento social no país e, de fato, comparado com outros países Europeus, os casos confirmados na Alemanha vêm crescendo de forma bem mais lenta, mesmo com um alto número de testes sendo realizados.


   COREIA DO SUL

          Os Sul-Coreanos emergiram em meio à pandemia como um sinal de esperança e um modelo a ser seguido. Com 50 milhões de habitantes, o país conseguiu em pouco tempo reduzir drasticamente a taxa de novos casos desde o dia 8-10 de março, após um período de crescimento exponencial dos casos entre 23 de fevereiro e 8 de março. Nas últimas duas semanas, o número de casos confirmados acumulados ficou entre 10 mil e 10,6 mil, e a taxa de mortalidade é de apenas 2,2%, aumentando um adicional de 0,25% desde o dia 9 de abril (1,95%). E, diferente da China, eles não precisaram implantar medidas autoritárias e altamente restritivas de isolamento social e de quarentena total em diferentes cidades (lockdown).

          Por trás do sucesso observado na Coreia do Sul, está até o momento o mais expansivo e mais bem-organizado programa de testes no mundo, combinado com esforços extensivos para isolar pessoas infectadas e traçar e colocar em quarentena seus contatos. Até o momento, o governo Sul-Coreano testou um total de 527438 pessoas, a uma taxa de mais de 10,2 mil testes para cada milhão de habitantes. Até meados de março, era o país com a maior taxa de testes, com exceção de Baharain, um pequeno país situado no Golfo Pérsico. Na mesma época, os EUA estavam aplicando apenas 74 testes para cada 1 milhão de habitantes.

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           O país vinha preparado para a epidemia desde 2015, quando um empresário Sul-Coreano veio contaminado com a síndrome respiratória do Oirente Médio (MERS) para a Coreia do Sul após visitar três países do Oriente Médio. Tratado em três centros de saúde do país antes de ser diagnosticado com a doença e ser isolado. Porém, já era tarde demais: o paciente tinha deflagrado uma cadeia de transmissão que infectou 186 e matou 36, incluindo vários outros pacientes hospitalizados por outras comorbidades e profissionais de saúde. O rastreamento, testes massivos e a quarentena de quase 17 mil pessoas derrubou o surto após 2 meses.

          Em outras palavras, a experiência mostrou à Coreia do Sul que a aplicação massiva de testes laboratoriais é essencial para controlar a emergência de uma nova doença. Além disso, leis colocadas em vigor desde desde o surto de MERS deu ao governo autoridade para coletar dados de telefones celulares, cartões de créditos, entre outros, daqueles que testaram positivo, com o objetivo de reconstruir seus passos. As informações - não-associadas com dados pessoais - é então compartilhada em aplicativos de redes sociais que permitem que outras pessoas determinem onde elas podem passar com o menor risco de cruzarem caminho com pessoas infectadas.

           Também muito importante, pouco tempo depois dos primeiros casos do novo coronavírus emergirem na China, o Centro de Controle de Doenças da Coreia do Sul (KCDC) correu para desenvolver seus testes e cooperou com empresas para o desenvolvimento de kits comerciais de testes. O primeiro teste foi aprovado no dia 7 de fevereiro, quando o país tinha apenas alguns casos isolados, e o distribuiu para centros de saúde regionais. Apenas 11 dias depois, uma mulher de 61 anos de idade, conhecida como 'Caso 31' testou positivo. Ela tinha se reunido nos dias 9 e 16 de fevereiro com membros da mega-Igreja Shincheonji, em Daegu, a cerca de 240 km ao sudeste de Seoul, já se sentido um pouco doente. Nesses encontros religiosos, cerca de 500 membros sentaram lado a lado no chão da igreja durante 2 horas de prática.

          Nos próximos 12 dias, o país identificou mais de 2900 novos casos, a maioria membros da igreja Shincheojii. Em 29 de fevereiro, o KCDC reportou mais 900 novos casos, acumulando um total de 3150, e fazendo o surto Sul-Coreano se tornar o maior fora da China. O surto inicialmente sobrecarregou as capacidades de teste e dos detetives de doença do KCDC. Nesse sentido, o rastreamento se concentrou no grupo ligado à igreja, no qual 80% daqueles reportando sintomas respiratório testaram positivo para o COVID-19, comparado com apenas 10% em outros grupos.

          Pacientes de alto-risco com doenças crônicas pré-existentes ganharam prioridade na hospitalização. Aqueles com sintomas moderados foram enviados para locais públicos ou privados de amplo espaço, onde receberam suporte médico e observação. Aqueles que se recuperaram e testam negativo duas vezes são liberados. Contatos próximos e aqueles com sintomas mínimos cujos membros familiares estão livres de doenças crônicas e que podem medir suas próprias temperaturas são ordenados a realizarem uma auto-quarentena por 2 semanas. Um time de monitoramento local é chamado duas vezes diariamente para assegurar que o estado de quarentena não seja violado e analisar o desenvolvimento de sintomas. Quem viola a quarentena pode encarar uma multa de até 3 milhões de won (~US$2500), e é previsto que essa multa alcance até 10 milhões de won e seja adicionada com 1 ano de prisão caso uma nova lei seja aprovada.

          Essas medidas têm efetivamente controlado a disseminação do vírus até o momento.


   SINGAPURA E HONG KONG

         Dois outros exemplos que seguem o modelo da Coreia do Sul são os governos de Singapura e de Hong Kong. Apesar de representarem pequenas ilhas, ambas as cidades-estados pertencem à China e estão em contato próximo com a área continental, o epicentro inicial da doença. No entanto, conseguiram realizar um eficiente controle e até o momento acumularam 1013 casos confirmados e 4 mortes (Hong Kong), e 3252 casos e 10 mortes (Singapura). Como explicar taxas de casos e de mortalidade tão baixas?

          Primeiro, ambas as regiões - territórios autônomos - possuem um único governo, evitando as tensões entre autoridades nacionais e locais. Segundo, ambos os governos seguem rigidamente a evidência científica e escutam os cientistas e as orientações da OMS. As duas nações basearam suas políticas em dados detalhados sobre o estado das suas epidemias, reunidos via extensivo programa de testes de contatos e de casos confirmados e de pessoas que entraram nos hospitais com doenças respiratórias não-explicadas. Aliás, médicos podem ordenar testes para outros pacientes baseados em seus próprios julgamentos clínicos ou epidemiológicos. Como resultado, Singapura têm feito 12800 testes para cada milhão de habitantes; Hong Kong tem feito 13800 testes para cada milhão de habitante - duas das mais altas taxas de testes no mundo.

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          Ambas as cidades-estados hospitalizaram aqueles com testes positivos, independentemente se expressavam ou não sintomas, para preveni-las de infectar outros. Contatos próximos dos casos confirmados e todos os cidadãos retornando de fora do território nacional são obrigatoriamente colocados em quarentena domiciliar por 2 semanas. Ambas também baniram quase todos o não-cidadãos de entrarem em seus territórios. Em Hong Kong, pessoas em quarentena usam pulseiras eletrônicas que podem rastreá-los. Em Singapura, as pessoas precisam responder a mensagens nos aparelhos móveis de telefonia que revelam suas localizações várias vezes ao dia. Quem viola o regime de quarentena encaram multas e penas de prisão.

           Essas medidas estritas de controle permitiram que restrições mais flexíveis pudessem ser impostas para o restante dos cidadãos não afetados até pouco tempo atrás. Singapura inclusive manteve as escolas, cinemas e bares abertos, apesar da orientação de uma distância mínima entre as pessoas. Hong Kong, apesar das escolas fechadas e orientação de que os civis trabalhassem de casa, permitiu que bares e restaurantes continuassem abertos.

          No entanto, com o número de casos voltando a aumentar de forma moderada nas últimas semanas, ambas as nações impuseram restrições mais duras. Desde 28 de março, restaurantes em Hong Kong estão limitados a 50% da capacidade normal e devem oferecer sanitizadores para as mãos e checar a temperatura corporal dos seus funcionários; salas de karaokê e casas de jogos estão fechadas desde 1 de abril, e bares desde 3 de abril. Singapura fechou suas escolas no dia 8 de abril, impôs restrições a restaurantes e ordenou que todos os serviços não-essenciais fossem fechados ou tivessem seus funcionários trabalhando a partir de casa, e pediu a todos os habitantes a permanecerem em casa o tanto quanto possível.


   BRASIL: ONDE ESTAMOS?

          Com base nas experiências relatadas acima, fica claro que o Brasil segue um péssimo caminho de controle da epidemia. Aqui no país, já são mais de 60 mil casos confirmados e mais 4 mil mortes oficialmente registradas. Esses números - já bem ruins considerando que o surto no Brasil teve um início relativamente recente em relação a outros países - estão ainda subestimando seriamente os reais números. Isso porque até poucos dias atrás nosso país possuía uma taxa de testes ridícula, de apenas 296 testes para cada milhão de habitantes. E a situação não melhorou muito hoje, porque ainda acumulamos apenas ~1373 testes/milhão. Em outras palavras, a principal arma efetiva para o controle da epidemia com maior custo-efetivo - alternativa à falta de vacina e às medidas mais custosas de isolamento social - praticamente não existiu e não existe em mínima eficiência no território Brasileiro: aplicação em massa de testes e ações rápidas para o rastreio e isolamento dos casos confirmados.

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          Para citar um exemplo, na contagem da Fiocruz (a), até 4 de abril deste ano, o Brasil teve 33,5 mil internações por SRAG, muito acima da média desde 2010, de 3,9 mil casos. Mesmo em 2016, quando houve um surto de H1N1, foram registrados 10,4 mil casos no mesmo período do ano. Segundo especialistas, provavelmente quase todos os casos de excesso são devido à COVID-19, mesmo levando em conta a inclusão de casos oriundos da rede privada, antes não levados em conta para o levantamento nacional. E grande parte desses casos não foram testados. Já um estudo no Rio Grande do Sul realizado por pesquisadores da Universidade Federal de Pelotas revelou que o número real de casos no estado pode ser até 15 vezes maior do que o registrado pelo governo (b).

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Para mais informações, acesse:

          Tudo isso explicita um sério atraso e escassez na aplicação de testes. Como não há testes para todos os casos suspeitos, pacientes e óbitos, e como os sintomas são parecidos com outras doenças, muitos profissionais de saúde, na dúvida, escrevem apenas diagnósticos de pneumonia e insuficiência respiratória. E é isso também que vai escrito no atestado de óbito e registrado em cartório.

           Nesse cenário, o rastreamento de casos e uso desses dados para aplicação de medidas mais precisas de contenção do vírus se tornam impossíveis, o que se soma negativamente à estrutura bastante limitada do nosso sistema de saúde. Hospitais em vários estados no Brasil estão próximos da capacidade máxima, especialmente em São Paulo, Manaus e no Rio de Janeiro, e a população acaba não tendo noção da real situação quando vê apenas os números oficiais de COVID-19 publicados pelo governo. A própria OMS já alertou esta semana que medidas de relaxamento do isolamento social devem ser realizadas apenas quando o país é capaz de testar todos suspeitos, algo muito longe da atual realidade Brasileira.

             O hospital de referência no tratamento da Covid-19 da prefeitura do Rio, o Ronaldo Gazolla, em Acari, na Zona Norte da cidade, tem mais de 90% das vagas ocupadas nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs). É ele que concentra a maioria dos leitos disponíveis (170 no total) para tratamento de pacientes vítimas do novo coronavírus na capital. Aliás, no início deste mês o presidente Jair Bolsonaro chegou a usar o Hospital Ronaldo Gazzola como exemplo de que havia exagero na prevenção à Covid-19.

          Falando no presidente, temos nas suas ações o segundo e talvez mais grave problema: desprezo à ciência e total descompromisso com as orientações da OMS e das agências de saúde. Enquanto o Ministério da Saúde fala uma coisa, o presidente fala e faz outra contrária. Por puro interesse político, Bolsonaro coordena uma campanha de desinformações, criticando o isolamento social e tratando a pandemia como algo sem importância. Somando-se a isso, Bolsonaro fanaticamente promove um medicamento (hidroxicloroquina) para o tratamento do COVID-19 - como se o fármaco fosse a solução da pandemia - sem comprovação científica de eficácia e cercado de evidências conflitantes (1).

          Com medo de serem demitidos, tanto o Ministro da Ciência, Tecnologia e Telecomunicações quanto o Ministro da Saúde não criticam as ações de Bolsonaro e de aliados do governo federal, deixando a população ainda mais confusa. Isso acabou resultando também em um grande racha entre governo federal e governos estaduais, onde as autoridades locais, em sua maioria, tentam seguir as orientações da OMS.

          Com conflitos de liderança, atraso de ações e falta de testes, o futuro da epidemia é incerto no Brasil, mas tende a caminhar para um trágico cenário, especialmente considerando que os casos de gripe e de outras doenças respiratórias irão aumentar em exponencial com a chegada cada vez mais próxima da estação mais fria (2). E ainda nem chegamos no pico da epidemia de COVID-19.

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> (1) Leitura recomendada: Cloroquina e hidroxicloroquina são eficientes contra o novo coronavírus?

> (2) Um estudo preprint (ainda não revisado por pares) publicado no periódico bioRxiv, estimou ~27 milhões de casos e mais de 700 mil mortes caso o 'isolamento vertical' proposto por Bolsonaro fosse colocado em prática. Para mais informações, acesseCientistas Brasileiros preveem catástrofe com relaxamento nas medidas de distanciamento social
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 ÁFRICA DO SUL

          Para entendermos a importância das medidas de isolamento horizontal - distanciamento social amplo - não precisamos recorrer apenas à China. A África do Sul conseguiu recentemente achatar a curva de contágio - diminuir drasticamente as taxas de novos casos para evitar o colapso do sistema de saúde - com rígidas medidas restritivas, mesmo não empregando massivos testes (<1500/milhão). O país detectou seu primeiro caso no dia 5 de março e, nas próximas semanas, observou uma curva exponencial de crescimento de novos casos similar à vista nos EUA, Reino Unido e vários outros países enfrentando graves epidemias. No dia 15 de março, o presidente do país, Cyril Ramaphosa, declarou um estado nacional de emergência, banindo visitantes de países de alto risco, proibindo grandes aglomerações de pessoas, fechando mais da metade das suas fronteiras, e fechando escolas. No dia 27 de março, o governo decretou um lockdown de 21 dias, fechando todas as suas fronteiras e isolando todos - exceto aqueles realizando serviços essenciais - em suas casos (permitindo apenas a compra de alimentos e medicamentos, ou a coleta de pagamentos).

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          Baseando-se na trajetória de outros países e fatores sócio-econômicos e demográficos específicos da África do Sul, projeções de evolução epidêmica - antes das medidas rígidas de isolamento social - previam um total de casos confirmados de 4 mil já pelo dia 2 de abril. Hoje, o país acumula apenas 2415 casos confirmados e 27 mortes.

           Agora, o país está se preparando para enviar dezenas de milhares de profissionais de saúde comunitária para as vilas e cidades para realizarem uma triagem dos habitantes e direcionar indivíduos com sintomas para testagens. Ao ter controle de surtos em pequenas visas e casos isolados, o governo Sul-Africano espera conter re-emergências de massivas disseminações do vírus à medida que as medidas de lockdown forem gradualmente sendo retiradas nas próximas semanas.

          Apesar da efetividade dessas medidas, é incerto se em países em desenvolvimento, como a África do Sul, elas são a melhor opção, já que podem fragilizar ainda mais populações que vivem em estado de pobreza. Por isso, até que uma vacina emerja, ações como as observadas na China e na África do Sul deveriam vir apenas após medidas mais brandas de distanciamento social amplo e mais robustas de testes massivos e de  rastreamento de casos não deem resultado.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2764369
  2. https://www.nature.com/articles/d41586-020-01044-x 
  3. https://www.sciencemag.org/news/2020/03/coronavirus-cases-have-dropped-sharply-south-korea-whats-secret-its-success
  4. https://www.sciencemag.org/news/2020/04/suppress-and-lift-hong-kong-and-singapore-say-they-have-coronavirus-strategy-works
  5. https://portal.fiocruz.br/
  6. https://g1.globo.com/rj/rio-de-janeiro/noticia/2020/04/14/maioria-dos-leitos-de-utis-no-rio-ja-esta-ocupada-por-pacientes-com-coronavirus.ghtml
  7. https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2020/04/14/falta-de-testes-pode-indicar-que-o-numero-de-mortes-por-coronavirus-pode-ser-maior.ghtml 
  8. https://saude.gov.br/
  9. https://www.sciencemag.org/news/2020/04/south-africa-flattens-its-coronavirus-curve-and-considers-how-ease-restrictions