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Até onde as evidências científicas dão suporte à quiropraxia?

- Atualizado no dia 17 de fevereiro de 2022 -

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          A cada ano que passa, vemos um aumento na utilização de medicinas complementares e alternativas ao redor do mundo, particularmente massagem e manipulação quiroprática, para tratar um enorme espectro de condições médicas. No entanto, essas alternativas à medicina tradicional quase sempre não possuem suporte científico de eficácia além de possíveis efeitos placebos (1). Dois que parecem escapar dessa regra é a acupuntura (2) e a já mencionada quiropraxia.

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(1) Acesse: Placebos são poderosos analgésicos
(2) Acesse: Qual é a eficácia da acupuntura?

          Porém, assim como a acupuntura, a quiropraxia possui um número muito limitado de condições para as quais existe mínimo suporte cientifico em termos de valor terapêutico. Apesar disso, tanto a acupuntura quanto a quiropraxia prometem a resolução e mesmo prevenção de inúmeros problemas no corpo, alegações terapêuticas geralmente justificadas por mecanismos pseudo-científicos.

          Mas quais são os problemas visados pela quiropraxia com real suporte científico de eficácia? Existem efeitos colaterais de importante gravidade associados com as manipulações quiropráticas?

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   QUIROPRAXIA

          A manipulação quiroprática foi fundada por Daniel David Palmer nos EUA em 1895, gradualmente atraindo seguidores e praticantes entre médicos e outros profissionais de saúde. Hoje, a quiropraxia é ensinada, no mínimo, em 40 universidades e faculdades, em 16 diferentes países, a maioria localizada em seu país de origem. A quiropraxia é praticada ao redor de todo o mundo e é regulada por lei em 40 países, como os EUA, Austrália, Alemanha, França, Brasil, Japão, Inglaterra, e Dinamarca. Além disso, existem pelo menos 17 periódicos que trazem a manipulação quiroprática como tema central das suas publicações ao redor do mundo.


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OBSERVAÇÃO: É válido mencionar que o uso da terapia de manipulação da coluna espinhal - base central da quiropraxia - data de pelo menos 400 a.C., sendo aceita e rejeitada ao longo dos séculos pelos profissionais de medicina.
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          De acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) a quiropraxia é uma "profissão de cuidados com a saúde preocupada com o diagnóstico, tratamento e prevenção de desordens no sistema neuromusculoesquelético, e os efeitos dessas desordens na saúde em geral". Os procedimentos englobados pelo tratamento quiroprático enfatizam técnicas manuais, incluindo ajustamento e/ou manipulação das juntas, frequentemente com o foco específico em um conceito conhecido como 'subluxação' (termo geralmente aplicado para caracterizar uma vértebra que perdeu a posição e/ou função normal em relação às outras vértebras, gerando uma disfunção mecânica; ou seja, uma "coluna espinhal fora da linha"). Os métodos de tratamento usados pelos quiropráticos variam de alongamento até pressão prolongada para manipulações específicas das juntas.

          A base para a quiroprática na restauração e na proteção da saúde é a relação entre estrutura - especificamente a coluna espinhal e o sistema musculoesquelético - e função, particularmente como algo coordenado pelo sistema nervoso. Nesse sentido, o corpo seria considerado como um sistema neuromusculoesquelético no qual uma desordem em uma parte gera distúrbios a outras partes. No entendimento tradicional dessa medicina alternativa, desordens na estrutura corporal seriam removidos para que os estresses no sistema nervoso do corpo possam ser aliviados e a saúde geral do corpo possa ser restaurada.

          Sem uso de medicamentos ou de cirurgias, a mais comum terapia manual é a manipulação espinhal (manipulação articular), e outros formas de tratamento também podem ser usadas, como aconselhamento de exercícios físicos e de nutrição. 

          Porém, apesar dos profissionais de quiropraxia tratarem com mais frequência de problemas relacionados ao sistema musculoesquelético - em especial dores no pescoço, dores de cabeça e dores na parte inferior das costas -, muitos praticantes quiropráticos insistem em estender seu leque de tratamentos para uma infinidade de doenças no corpo (incluindo profilaxia), com base no argumento de que a intervenção quiroprática ativa a habilidade natural do corpo de curar a si mesmo e de que o sistema nervoso é o mais importante determinante para o estado de saúde de um indivíduo.

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   EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

          Para começar, o conceito de 'subluxação' como a causa de doenças diversas não possui plausibilidade biológica e possivelmente prova de validade, especialmente considerando que a maioria das doenças hoje são consideradas como sendo multicausais. De fato, um notável estudo de revisão sistemática publicado em 2018 justamente em um jornal voltado para a quiropraxia (Chiropratic & Manual Therapies, Ref.5) chamaram a atenção para esse grave problema ao mostrar que não existe evidência de suporte na literatura acadêmica de que o tratamento quiroprático surte efeito na prevenção primária ou no início da prevenção secundária para doenças em geral. Os autores do estudo pedem que os profissionais de quiropraxia não defendam esse papel de prevenção via manipulação quiroprática sem evidências científicas de suporte, sob o risco de trazer prejuízos para a saúde pública.

          Na medicina tradicional, sim, encontramos certas práticas preventivas de sucesso e cientificamente baseadas, como a vacinação, boa nutrição e a higiene bucal. Além disso, como manipulações quiropráticas vão prevenir algo ligado, por exemplo, a fatores genéticos e epigenéticos, ou mesmo virais ou bacterianos? É preciso ter bom senso. Aliás, historicamente, alguns proeminentes praticantes quiropráticos nessa linha mais pseudocientífica têm sido extremamente críticos da vacinação, e um número de praticantes mais tradicionalistas ainda mantêm essas atitudes, um problema que ganhou maior foco recentemente no Canadá (Ref.27).

           Saindo agora da prevenção para o tratamento ou cura de doenças diversas, encontramos limitado, escasso ou inexiste suporte científico para várias alegações terapêuticas, e muitas vezes envolvendo estudos de baixa qualidade. Por exemplo, um estudo de revisão publicado em 2015 (Ref.6), analisando revisões sistemáticas na literatura acadêmica, não encontrou evidência científica conclusiva para o uso de quiropraxia no tratamento de asma, cólica infantil, transtorno do espectro do autismo, problemas gastrointestinais, fibromialgia, dor nas costas e síndrome do túnel carpado. Alegada melhora de problemas gastrointestinais com a manipulação espinhal é relatada por vários quiropráticos, de forma anedótica, mas sem mínimo suporte científico (Ref.7). Existe recente evidência preliminar e limitada suportando melhora na função motora em pacientes com derrame crônico ou subagudo (Ref.37).

          De fato, um estudo de revisão sistemática recente, publicado em 2021 no periódico Chiropractic & Manual Therapies (Ref.40), não encontrou evidência de suporte para o tratamento quiroprático voltado para problemas sem relação direta com o sistema musculoesquelético (ex.: hipertensão, asma, cólica, enxaqueca), invalidando mais uma vez a alegação de que o tratamento de disfunções espinais com quiropraxia possui efeitos fisiológicos em órgãos diversos e suas funções. 

           Por outro lado, para o caso específico de dores na parte inferior das costas (dor lombar, lombalgia), existe relativa boa evidência para a efetividade da quiropraxia quando aliada a outros tratamentos tradicionais (Ref.8) ou possuindo efeitos similares a terapias tradicionalmente recomendadas quando isolada (Ref.9-11). No entanto, uma revisão mais recente de estudos controlados randomizados, publicado no periódico Manuelle Medizin (Ref.28), concluiu que o tratamento quiroprático visando lombalgia não é efetivo e nem clinicamente relevante.

          Existe também moderada a forte evidência científica dando suporte para o tratamento de curto, médio e de longo prazo para dores na região do pescoço e ombros com o uso da manipulação quiroprática, apesar de, em geral, outros tratamentos baseados na medicina tradicional - não necessariamente medicamentosos (ex.: fisioterapia) - também se mostrarem tão ou mais efetivos.  

           Importante lembrar que é difícil separar reais efeitos da quiropraxia - e de outras técnicas de manipulação manual - do efeito placebo, devido a inerentes limitações no desenho dos estudos randomizados que usam como controle manipulações não-específicas (sham) (Ref.38). De fato, o efeito placebo possui forte valor terapêutico, especialmente para quadros de dores crônicas.

            Não existe evidência de boa qualidade para o uso de quiropraxia em bebês, crianças e adolescentes (Ref.41). Mais estudos de melhor qualidade são necessários e pais precisam ficar alertas para evitar expor os filhos a riscos de efeitos adversos desnecessários decorrentes da manipulação quiroprática.

           Importante realçar, a "teoria" de subluxação que dá suporte tradicional à quiropraxia é mais do que controversa e mesmo rejeitada por boa parte dos profissionais quiropráticos modernos. Em específico, como afirmar que existe uma vértebra fora do lugar? Existem variações normais e saudáveis entre as pessoas em termos de coluna vertebral, ou seja, pequenos desvios não necessariamente estão ligados a prejuízos à saúde. Duas premissas originalmente baseiam a quiropraxia:

I. Mal alinhamentos na coluna espinhal - chamados de subluxações - acabam interagindo danosamente com os nervos espinhais, causando um desbalanço na atividade nervosa do corpo, e resultando em um organismo não-saudável e em doenças;

II. Subluxações são "removidas" via "ajustamentos" na coluna.

          Hoje, especialistas quiropráticos mais cientificamente baseados e responsáveis refutam essa hipótese (desenvolvida no século XIX), e afirmam que os quiropráticos modernos em geral já deixaram de lado a noção de subluxações espinhais como causa de doenças (Ref.15). Neurologistas quiropráticos, por exemplo, usam manipulações espinhais e das extremidades não para "ajustar", mas para enviar sinais nervosos para áreas específicas do cérebro, visando o tratamento de certas condições. Nesse sentido, são sugeridos mecanismos espinais segmentais e potencialmente mecanismos complementares regulando respostas inflamatórias (ex.: citocinas) para explicar efeitos terapêuticos positivos para o tratamento de dores crônicas nas costas e no pescoço (Ref.39).

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   EFEITOS ADVERSOS

          Só nos EUA, cerca de 12% da população recebe tratamento quiroprático todo ano, e a maioria dos pacientes é tratada com manipulação articular da coluna espinhal. Nesse sentido, torna-se mais do que importante entender não só a eficácia da quiropraxia como também os possíveis efeitos adversos, especialmente quando as medicinas alternativas em geral carregam uma fama de "natural" e uma suposta "ausência de efeitos colaterais", diferente dos medicamentos e outras intervenções da medicina tradicional.

          Na manipulação da coluna espinhal temos um tratamento manual onde a junta vertebral é passivamente movida entre amplitude normal de movimentação e os limites da sua integridade normal (não excede o limite anatômico). Frequentemente envolve um empurrão de alta velocidade, uma técnica na qual as juntas são ajustadas rapidamente, frequentemente acompanhada por ondas sonoras na forma de um estalo (3). E são esses movimentos que geram certa preocupação quando efetuados na parte superior da coluna espinhal, apesar de especialistas afirmarem ser altamente improvável que manipulações com mínima força e amplitude gerem danos nas artérias localizadas na região do pescoço.


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(3) Leitura recomendada: Faz mal estalar os dedos?

           No geral, periódicos voltados para a quiropraxia tendem a reportar que os eventos adversos associados com essa terapia são de curta duração, variam de leves a moderados na maioria dos casos, e afetam até 50% dos pacientes. Entre esses eventos adversos, os mais comuns são dor musculoesquelética, cansaço, rigidez, tontura, desconforto radiante, dor de cabeça e náusea, e são mais reportados por mulheres e ocorrem particularmente quando a manipulação visa a parte superior da coluna espinhal.

           Mas para os eventos adversos mais sérios, temos bem menos registros na literatura acadêmica, apesar deles existirem e poderem estar sendo subestimados ou sub-reportados. O mais sério e controverso deles são possíveis dissecções das artérias vertebrais (DAVs) devido ao alongamento excessivo desses vasos durante a manipulação rotacional, e a qual parece ocorrer mais comumente ao nível da junta atlantoaxia. Esse dano pode ser seguido de sangramento intramural ou formação de pseudo-aneurisma, o que pode resultar em trombose, embolismo, espasmo arterial, incapacitação permanente ou mesmo morte. É uma rara mas importante causa de derrame isquêmico, especialmente em pacientes mais jovens. Várias etiologias já foram identificadas como fatores de risco, incluindo fraturas cervicais, quedas, exercícios físicos e, na questão de interesse, manipulação quiroprática (Ref.30).

           Para exemplificar, podemos citar um relato de caso publicado em 2020 no periódico International Journal of Spine Research (Ref.31). Uma mulher de 30 anos de idade apresentou-se ao departamento de emergência reclamando de dor no lado esquerdo do pescoço, tontura e vômito, ocorrendo pouco tempo depois de uma manipulação cervical quiroprática. Exame físico foi notável pelo fato da recusa da paciente em abrir seus olhos, nistagmo lateral esquerdo sutil, leve diplopia (visão dupla) e lado esquerdo cervical sensível ao toque. Imagem de angiografia por tomografia computadorizada do pescoço revelou uma dissecação da artéria vertebral esquerda. Imagem por ressonância magnética revelou um subsequente infarto cerebelar esquerdo. Seguindo um tratamento de três meses com anticoagulantes orais, a paciente teve uma boa recuperação sem sérias sequelas neurológicas ou eventos adversos.

           No entanto, quiropraxistas questionam a real associação causal entre manipulação articular e DAVs, alegando frequentemente que existe (de fato) uma relação conhecida entre dores de pescoço e a condição (dor de cabeça e/ou de pescoço são os sintomas iniciais mais comuns de um DAV) que pode explicar muitos casos reportados na literatura. Um estudo de revisão sistemática e meta-análise de 2016 (Ref.18) encontrou apenas uma baixa associação com manipulações articulares na região do pescoço, o que os autores sugeriram ser não-significativa quando possíveis co-fatores de risco são considerados; nesse sentido, os pesquisadores concluíram que não existe evidência de suporte para associar a manipulação quiroprática com o DAV.

          Apesar de existirem estudos onde a associação entre DAV e quiroprática persiste mesmo quando se levam em conta co-fatores de risco, com a manipulação articular podendo ser causa direta ou piorar o problema já em andamento (Ref.17), no geral não existe sólida evidência de suporte para uma mais firme conclusão. A questão se torna ainda mais complicada quando levamos em conta que os eventos de DAV por quaisquer causas entre a população geral serem muito raros (2,9 para cada 100 mil habitantes/ano). Outros especialistas já sugerem que é quase impossível confirmar ou refutar a hipótese de causalidade primária ou secundária, sendo portanto uma melhor opção se os quiropraxistas seguissem sempre as recomendações já estabelecidas para a redução de sérios eventos adversos no geral:

I. Enquanto a técnica de manipulação cervical estiver sendo conduzida, é necessário ser específico quando manipulando um único segmento espinhal;

II. Minimizar a extensão de movimento;

III. Minimizar a força aplicada.

          Independentemente da controvérsia, casos de DAV continuam sendo reportados na literatura acadêmica e associados com a prática quiroprática (Ref.36). Pacientes que desenvolvem sintomas neurológicos seguindo uma manipulação quiroprática precisam procurar imediatamente um médico para diagnóstico precoce e tratamento efetivo.

          Além do acalorado debate em relação ao DAV, temos também eventos adversos oftálmicos associados às manipulações articulares, primariamente a partir de efeitos na artéria carótida e placas arteriais. Derrame, dissecação carótida, oclusão da artéria retinal central, nistagmo, síndrome de Wallenberg, oftalmoplegia, síndrome de Horner, perda de visão, fratura vertebral, derrames cervicais arteriais, diplopia, ruptura traumática hemorrágica coroideia e ptose têm sido todos reportados em raras ocasiões seguindo a manipulação quiroprática (Ref.23, 29). Dissecações internas na carótida ocorrem aproximadamente 3-5 vezes com maior frequência do que a DAV na população geral, mostrando que esses vasos são mais suscetíveis a esse tipo de dano. No caso de derrames, aproximadamente 100 eventos já foram reportados seguindo a manipulação quiroprática. Hipotensão intracraniana espontânea também possui como importante fator de risco a manipulação quiroprática (Ref.37)

          Em 2018, foi publicado um estudo de caso sobre uma paciente de 59 anos que desenvolveu uma hemorragia pré-retinal logo após a manipulação quiroprática do pescoço de alta-velocidade e baixa-amplitude na região posterior da coluna espinhal, mas que espontaneamente se resolveu (Ref.23). 

          Mais recentemente, em São Paulo, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foi reportado no periódico Neurology (Ref.33), reportou o caso de uma mulher de 48 anos de idade que desenvolveu uma lesão na medula espinhal, uma dissecação da artéria vertebral e um derrame no cerebelo seguindo uma manipulação quiroprática, com sintomas de súbita dor no pescoço e fraqueza generalizada durante a manipulação, e presença de espondilite anquilosante não diagnosticada como um fator de risco para fraturas espinhais.

          Existe também o reporte de um aumento de risco para a hérnia discal lombar com a manipulação articular, porém as evidências científicas de suporte são escassas e de baixa qualidade. 

          No final, o risco para sérios eventos adversos parecem ser baixo durante as manipulações quiropráticas, tanto para crianças quanto para adultos, mas o real valor desses riscos ainda é motivo de controvérsias na literatura acadêmica (Ref.26). Considerando casos reportados e isolados, manipulações articulares podem inclusive levar à morte e a deficiências permanentes dependendo do paciente e do quiropraxista. De qualquer forma, recomenda-se que o profissional quiroprático cheque o histórico de um paciente com cuidado e realize exames antes de um tratamento (exclusão de anomalias anatômicas e neurológicas, por exemplo), além de realizar a técnica manipulativa seguindo as recomendações já estabelecidas de segurança.

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   CONCLUSÃO

          Para certos quadros de dores (algias) musculoesqueléticas, em específico a lombalgia, dores nos ombros e dores no pescoço, a quiropraxia possui limitado a bom suporte científico de eficácia, esta a qual demonstra ser similar aos tratamentos tradicionais. Porém, para problemas que fogem do sistema musculoesquelético, evidências de suporte ou são de baixa qualidade ou são inexistentes, apesar da insistência contrária de muitos profissionais quiropráticos (lembrar que não são todos, onde outros muitos levam a sério uma metodologia cientificamente baseada e rejeitam a hipótese pseudo-científica da subluxação).

          Fica então, uma dica: se você for procurar um quiropraxista, fuja daqueles que justificarem seus tratamentos com base no conceito da subluxação e que tentem empurrar promessas de cura para problemas fora do campo musculoesquelético. Procure também confirmar a formação do profissional. E importante: NÃO existe evidência de boa qualidade para o uso da quiropraxia para tratar bebês, crianças e adolescentes.

          Eventos adversos são comuns nas manipulações quiropráticas, mas são raros aqueles de maior gravidade. Nesse sentido é válido lembrar que como a quiropraxia é realizada principalmente para tratar problemas associados a dores musculoesqueléticas, placebos também podem ser uma alternativa interessante de tratamento com a vantagem de não estarem associados a efeitos adversos, apesar de nem todos os indivíduos serem suficientemente suscetíveis a esse efeito. Existem outras medicinas alternativas que podem ser testadas nesse sentido. Para saber mais, acesse: Placebos são poderosos analgésicos.

          E no caso específico da lombalgia, temos uma poderosa ferramenta de prevenção e de tratamento, não associada com efeitos adversos significativos, e frequentemente ignorada até mesmo pelos praticantes profissionais de atividades físicas: o fortalecimento dos músculos do core. Para saber mais, acesse: Fortalecimento do core: pode tratar e prevenir a dor lombar associada ou não às corridas


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. nccih.nih.gov/health/chiropractic
  2. https://medlineplus.gov/chiropractic.html
  3. https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-018-4539-y
  4. Eduardo Sawaya Botelho Bracher, Camila de Carvalho Benedicto, Ana Paula Albuquerque Facchinato; Quiropraxia; Rev. Med. (São Paulo), 2013 jul.-set., 93(3):173-82.
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5885462/
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4591574/ 
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3027333/ 
  8. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/article-abstract/2680417 
  9. https://www.bmj.com/content/364/bmj.l689 
  10. https://www.hindawi.com/journals/ecam/2012/953139/
  11. https://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(15)00184-0/fulltext 
  12. https://headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/head.13501
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6440032/
  14. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1356689X09002112
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6413643/
  16. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161475413000687
  17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1905885/ 
  18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4794386/
  19. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/07853890.2019.1590627
  20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1905885/
  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4794386/#
  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439034
  23. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2451993617303195?via%3Dihub
  24. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016147541400178X 
  25. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1529943016302042
  26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5366149/
  27. https://healthsci.mcmaster.ca/news-events/news/news-article/2020/05/05/canadian-chiropractors-remove-vaccination-info-on-websites-after-media-coverage
  28. Thiele, R. (2021). Chiropractic treatment of low back pain. Manuelle Medizin. https://doi.org/10.1007/s00337-021-00770-1
  29. El Hamichi et al. (2020). Case Report: Suprachoroidal Hemorrhage after Chiropractic Manipulation of the Neck, Optometry and Vision Science, Volume 97 - Issue 7 - p 482-484. https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000001533
  30. Mitra et al. (2021). Chiropractic associated vertebral artery dissection: An analysis of 34 patients amongst a cohort of 310. Clinical Neurology and Neurosurgery, 206, 106665. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2021.10666
  31. Nolan & Krauss (2019). A Case report of Vertebral Artery Dissection following a cervical manipulation. International Journal of Spine Research, 1(1): 001-003. https://doi.org/10.17352/ijsr.000001
  32. Fernando et al. (2021). Acute Subdural Hemorrhage as the Initial Presentation of Intracranial Hypotension Following Cervical Chiropractic Manipulation: A Case Report and Systematic Review. https://doi.org/10.1177%2F1941874420977767
  33. Ramos et al. (2021). Spinal Cord Injury, Vertebral Artery Dissection, and Cerebellar Strokes After Chiropractic Manipulation. Neurology. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000013078
  34. Hartnett et al. (2021). Malpractice Litigation Involving Chiropractic Spinal Manipulation. World Neurosurgery, Volume 149, Pages e108-e115.
  35. Mitra et al. (2021). Chiropractic associated vertebral artery dissection: An analysis of 34 patients amongst a cohort of 310. Clinical Neurology and Neurosurgery, 206, 106665.
  36. Chen et al. (2021). Carotid Artery Dissection and Ischemic Stroke Following Cervical Chiropractic Manipulation: Two Case Reports. Vascular and Endovascular Surgery. https://doi.org/10.1177/15385744211072660
  37. Holt et al. (2021). The Effects of 4 Weeks of Chiropractic Spinal Adjustments on Motor Function in People with Stroke: A Randomized Controlled Trial. Brain Sciences, 11(6), 676. https://doi.org/10.3390/brainsci11060676
  38. Lennep et al. (2021). Placebo effects in low back pain: A systematic review and meta-analysis of the literature. European Journal of Pain, Volume 25, Issue 9, Pages 1876-1897. https://doi.org/10.1002/ejp.1811
  39. Gevers-Montoro et al. (2021). Neurophysiological mechanisms of chiropractic spinal manipulation for spine pain. European Journal of Pain, 25(7), 1429–1448. https://doi.org/10.1002/ejp.1773
  40. Côté et al. (2021). The global summit on the efficacy and effectiveness of spinal manipulative therapy for the prevention and treatment of non-musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature. Chiropractic & Manual Therapies 29, 8. https://doi.org/10.1186/s12998-021-00362-9
  41. Driehuis et al. (2019). Spinal manual therapy in infants, children and adolescents: A systematic review and meta-analysis on treatment indication, technique and outcomes. PLoS ONE 14(6): e0218940. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218940