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Como prevenir infecções urinárias recorrentes?


- Atualizado no dia 15 de setembro de 2021 -

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          Bastante comuns entre a população, especialmente entre as mulheres, as infecções do trato urinário podem representar um grande incômodo e também levar a graves complicações. Como são tratadas tipicamente com antibióticos - quando a intervenção medicamentosa é necessária - e estão associadas com várias morbidades, torna-se fundamental o desenvolvimento de novas estratégias para prevenir ao máximo o problema. Nesse sentido, pesquisadores Norte-Americanos recentemente descobriram que beber um extra de água pode diminuir drasticamente a recorrência dessas infecções nas mulheres.

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   INFECÇÃO URINÁRIA

          As infecções do trato urinário (ITU) estão entre as mais comuns entre as pessoas, podendo envolver tanto o trato urinário baixo quanto o superior ou ainda ambos. As ITUs ocorrem quando bactérias entram no trato urinário e o infeccionam, e a forma mais comum é a infecção da bexiga, chamada também de cistite. O corpo às vezes pode combater por conta própria a infecção sem quaisquer problemas. No entanto, a infecção pode causar desconforto e pode às vezes se espalhar para os rins. As infecções nos rins, conhecidas como pielonefrite, são bem menos comuns mas mais sérias.



   FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO

          Algumas pessoas possuem um risco maior de desenvolverem uma ITU. Mulheres e meninas estão em um grupo notável de maior risco comparado com os homens e meninos devido às diferenças anatômicas na região genital, onde a uretra é mais curta e mais próxima do ânus, o que torna mais fácil para bactérias diversas entrarem no trato urinário. De fato, a maioria das ITUs são causadas pela bactéria Escherichia coli, a qual normalmente vive no intestino humano. Aproximadamente 75-95% dos casos de cistite sem complicações são causadas pela E. coli (Ref.10), mas vários grupos de bactérias estão envolvidos, e podem incluir atipicamente fungos, como o gênero Candida (Ref.11). Outros fatores de risco que podem ser citados:

- Ter tido ITU prévia;
- Atividade sexual, e especialmente um novo parceiro sexual;
- Mudanças na flora ou na acidez vaginal causada pela menopausa ou uso de espermicidas;
- Gravidez;
- Idade (adultos mais velhos são mais vulneráveis);
- Mobilidade reduzida (ex.: após cirurgia ou prolongado repouso em cama);
- Incontinência urinária ou implantação de cateter urinário;
- Pedras nos rins;
- Aumento da próstata
- Transplante renal.

          É estimado que mais de 50% das mulheres apresentarão um episódio ITU durante a vida. Até 15% das mulheres desenvolvem infecções do trato urinário a cada ano e pelo menos 25% delas terão uma ou mais recorrências. Em mulheres sexualmente ativas, a incidência de cistite é estimada em 0,5 a 0,7 episódio por indivíduo/ano. Em mulheres jovens, os maiores fatores de risco para a cistite são atividade sexual recente ou frequente, uso do espermicida nonoxinol-9 (inclusive em preservativos) e antecedente de ITU.

          A prevalência de bacteriúria (presença de bactéria na urina) assintomática é de até 10% na gravidez, podendo ser observada do início da gestação ao 3º trimestre e 25 a 57% destas bacteriúrias não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive pielonefrite, devido à dilatação fisiológica do ureter e pelve renal facilitando o refluxo. A incidência de bacteriúria também aumenta em relação ao número prévio de gestações. Aproximadamente 2,3% das mulheres grávidas desenvolvem ITU sintomática. ITU em gravidez se associa a um maior índice de prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, além de maior morbidade materna. 

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(!) Às vezes, testes de urina detectam bactéria apesar da pessoa não possuir quaisquer sintomas notáveis. Isso é chamado de 'bacteriúria assintomática', e geralmente é inofensiva.
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          Em crianças muito novas, pode existir às vezes problemas estruturais no trato urinário que podem levar a ITUs mais frequentes. Outros fatores que aumentam o risco de ITUs em crianças incluem o hábito de não urinar com frequência suficiente ou limpar de trás para frente a região anal após a defecação (nas meninas, isso pode forçar a entrada de bactérias no trato urinário).

          Nesse sentido, no geral, hábitos de higiene pessoal podem ajudar a prevenir ITUs recorrentes tanto em adultos quanto em crianças. Algumas dicas:

- Urine antes e depois de uma atividade sexual;
- Mantenha-se bem hidratado e urine regularmente;
- Tome banhos de chuveiro ao invés de banhos de banheira;
- Minimize duchas, e sprays ou pó na região genital;
- Quando ensinar as meninas a se limparem após as evacuações, reforce que o sentido de limpeza deve ser da frente para trás.


   SINTOMAS E TRATAMENTOS

          Entre os sinais e sintomas mais comuns para uma infecção na bexiga, temos:

- Dor ou queimação ao urinar;
- Urinação frequente;
- Sentir a necessidade de urinar apesar de já estar com a bexiga vazia;
- Febre baixa (<38,3°C)
- Urina esbranquiçada ou com sangue;
- Pressão ou cãibra na região da virilha ou abdômen inferior.

          Como já dito, as infecções nos rins (pielonefrite) são muito menos comuns mas bem sérias. Sinais de aviso incluem dor na parte inferior das costas (dor nos flancos), febre alta (>38,3°C), náusea ou vômito, mudanças no estado mental, calafrios, ou suores noturnos. Você deve urgentemente buscar ajuda médica ou ir a um hospital nesse cenário. A pielonefrite  precisa ser tratada rápida para evitar danos de longo prazo. 

          Crianças pequenas podem não conseguir se expressar sobre seus sintomas, mas alguns possíveis sinais são:

- Febre de causa desconhecida;
- Mudança na cor ou no cheiro da urina;
- Vômito;
- Afobação ou mudanças no apetite.

           Um médico deve ser procurado caso você tenha qualquer um dos sintomas acima, e com urgência caso os sintomas estejam indicando uma possível infecção renal. Outras doenças mais graves também podem apresentar sintomas similares. A maioria das ITUs são causadas por bactérias e podem ser tratadas com antibióticos, porém é preciso tomar cuidado com a crescente crise de resistência bacteriana, sempre utilizando esses medicamentos sob orientação médica e respeitando a forma de administração (doses, horários, etc.) indicada pelo profissional de saúde. O desenvolvimento de bactérias resistentes em um paciente pode favorecer ITUs recorrentes.

          Para algumas mulheres na pós-menopausa, as ITUs podem ser tão recorrentes que se tornam uma condição crônica, requerendo doses diárias de poderosos antibióticos à medida que as populações bacterianas vão evoluindo e se tornando cada vez mais resistentes no corpo da paciente (!). Para mulheres mais velhas, essas infecções podem persistir por até 10 anos e, às vezes, torna-se inclusive uma opção a remoção da bexiga.

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(!) Para saber mais sobre o assunto, acesse: O que são as Superbactérias e a Resistência Bacteriana?

          Um estudo recente publicado no Journal of Molecular Biology (Ref.3) mostrou que a parede da bexiga de mulheres na menopausa com ITU recorrente carregam comunidades de bactérias causadoras de infecções, como a E. coli, Staphylococcus hominis e a Bacillus firmus, algo antes desconhecido e que pode ajudar a melhor entender essa condição crônica e a reduzir a quantidade de antibióticos prescritos.


   CISTITE PÓS-COITO

         A associação entre atividade sexual e cistite aguda (historicamente "cistite da lua de mel", ou cistite pós-coito), em decorrência da bacteriúria pós-coito, é bem estabelecida na literatura acadêmica. A menor ocorrência de bacteriúria assintomática entre celibatárias corroboram com a existência desta associação.

          Em mulheres jovens, e em geral saudáveis, infecções do trato urinário recorrentes são comumente limitadas a cistite recorrente frequentemente associada com relação sexual, portanto o termo "cistite pós-coito" ou, mais popular, "cistite de lua de mel". Nesse cenário, fatores comportamentais que podem influenciar a incidência de ITU recorrente inclui o uso de camisinhas ou espermicidas, frequência do coito e número de parceiros sexuais. No entanto, a importância desses e de outros fatores não-comportamentais (ex.: índice de massa corporal) são ainda debatidos na literatura acadêmica.

          É geralmente aceito que a principal rota de infecção é a rota fecal-perineal-uretral, a qual pode envolver passos intermediários de colonização periuretral ou vaginal da microbiota responsável. Durante a relação sexual com penetração, o parceiro sexual do sexo masculino é uma ferramenta "passiva" que facilita a inoculação e avanço de bactérias uropatogênicas através da abertura da uretra. É reportado na literatura acadêmica um aumento de até 10 vezes a concentração de bactérias na urina após uma relação sexual, resultando em aumento no risco de desenvolvimento de ITU dentro de 24 horas após o ato sexual (Ref.13).

            Nesse sentido, existe evidência de que uma menor distância entre a abertura da uretra e o canal vacinal e entre a abertura da uretra e o ânus facilita a ocorrência de cistite pós-coito (Ref.14).


           Outro fator de risco é realizar uma penetração vaginal após realizar uma penetração anal (seja com o pênis, seja com outras ferramentas ou mesmo dedos). Isso porque o canal anal possui uma grande quantidade de E. coli e outras bactérias, aumentando o risco de levar patógenos para a abertura uretral.

           Em relação aos métodos contraceptivos, o uso do Diafragma e geleia espermicida também tem sido considerados fatores predisponentes à ITU. A presença do diafragma pode levar à uma discreta obstrução uretral que não se associa a maior risco de infecção. No entanto, quando da associação com a geleia espermicida, ocorrem alterações do pH e da flora vaginal (perda dos lactobacilos que mantém a acidez do pH vaginal) que podem favorecer a ascendência de germes ao trato urinário. O uso de preservativos só propicia ITU quando contém espermicidas.

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IMPORTANTE: Uretrite, assim como cistite, representa um quadro inflamatório do trato urinário inferior, tipicamente causado por infecção bacteriana. Porém, no caso da uretrite (inflamação da uretra), esta é causada frequentemente por organismos sexualmente transmitidos, sendo um sinal de uma doença sexualmente transmissível, como clamídia ou gonorreia. Relações sexuais recentes ou frequentes também são fatores de risco para a uretrite.

> Existe uma confusão na literatura acadêmica quanto ao uso do termo "cistite de lua de mel" (honeymoon cystitis). Alguns autores usam o termo para se referirem não apenas a quadros de cistite, como também a quadros de uretrite, com causa infecciosa ou não-infecciosa (ex.: fricção do pênis com a uretra), e associadas com uma relação sexual prévia.
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   MAU USO DE ANTIBIÓTICOS

           Em um estudo publicado recentemente no periódico Infection Control and Hospital Epidemiology (Ref.6), pesquisadores analisaram dados clínicos de 670450 mulheres Norte-Americanas com infecções do trato urinário sem complicações, e encontraram que quase metade delas (46,7%) receberam prescrições inapropriadas de antibióticos, e que mais de três quartos (76,1%) receberam um curso de antibióticos mais longo do que o necessário. Nas zonas rurais, esses problemas se mostraram ainda mais graves. Nos EUA, anualmente cerca de 10,5 milhões de visitas ambulatoriais ocorrem por causa de ITUs, e são uma causa comum para o uso de antibióticos em mulheres.

           De fato, médicos tendem a tratar episódios de infecção do trato urinário com antibióticos de amplo espectro e cursos de excessiva duração, o que pode alimentar ainda mais a crise de resistência bacteriana e mesmo as recorrências de infecção na mulher. Além disso, existem frequentes diagnósticos errôneos em pacientes com sintomas genital-urinários, especialmente nos atendimentos ambulatoriais, aumentando ainda mais a exposição desnecessária a antibióticos. Em um estudo investigando um departamento de emergência, 66% das mulheres que se apresentaram com sintomas genital-urinários foram diagnosticadas e tratadas por uma ITU, mas apenas 48% delas tiveram cultura positiva para a urina (ou seja, 52% não estavam infectadas com bactéria e não deveriam ter sido expostas a um antibiótico) (Ref.7).

          Uso frequente de antibacterianos que altera a microbiota vaginal normal composta de Lactobacillus acidophilus, possibilitando a colonização por Escherichia coli, predispondo às infecções
através da aderência destas bactérias ás células uroepiteliais. O agente etiológico de maior prevalência na ITU é a E. coli, responsável por 57,5% das infecções e também é a bactéria que apresenta maior resistência ao antibiótico Ampicilina em 61% dos casos (Ref.8).

          Segundo especialistas, mediante a resistência que os uropatógenos vêm desenvolvendo torna-se necessário e indispensável à realização da urocultura com antibiograma para determinar a bactéria responsável pelo processo infeccioso e listar os antibióticos mais adequado para o
mesmo.

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   BEBA ÁGUA!

             Um estudo publicado em 2019, visando mulheres com ITU recorrente mas na pré-menopausa, e liderado pelo Dr. Yair Lotan, professor de Urologia e chefe do Centro Médico de Oncologia Urológica do UT Southwestern, EUA, mostrou que pacientes que ingerem mais água por dia experienciam bem menos infecções na bexiga. E a diferença foi mais do que substancial.

          O estudo, publicado no JAMA Internal Medicine (Ref.4), realizou um teste clínico randomizado envolvendo 140 mulheres saudáveis na pré-menopausa (idade média de 35,7 anos) experienciando cistite recorrente. As participantes foram divididas aleatoriamente entre dois grupos: um bebendo um total de 1,5 litro de água em adição aos seus fluídos totais já sendo regularmente consumidos diariamente (grupo da água) e outro grupo que permaneceu consumindo a mesma quantidade regular de fluídos (grupo de controle). Ambos os grupos foram acompanhados por 12 meses.

          Os resultados mostraram um total de 327 episódios de cistite, onde 111 ocorreram no grupo da água e 216 ocorreram no grupo de controle, ou seja, uma redução de 48% com o consumo extra de água. Cerca de 93% das mulheres no grupo da água tiveram dois ou menos episódios de cistite comparado com 88% de mulheres no grupo de controle que tiveram três ou mais episódios. Além disso, a média anual estimada do número de regimes anti-microbianos (antibióticos em sua maioria) usados para tratar os episódios de cistite foi de 1,9 no grupo da água comparado com 3,6 no grupo de controle; a média do intervalo de tempo entre os episódios foi de 142,9 dias no grupo da água comparado com 85,2 dias no grupo de controle; e o tempo médio para o primeiro episódio foi de 148 dias no grupo da água comparado com 93,5 dias para o grupo de controle.

          Aproximadamente 27% das mulheres com o seu primeiro episódio de cistite irão ter, no mínimo, 1 recorrência dentro de 6 meses, e entre mulheres com ITU prévia, 44% a 70% terão uma recorrência dentro de 1 ano. Muitas mulheres com cistite possuem significativas morbidades como dor, desconforto geral, e menor qualidade de vida. E é estimado que 15% dos medicamentos anti-microbianos usados em humanos são para o tratamento de uma ITU.

          Nesse sentido, uma medida simples de prevenção - no caso, uma ingestão extra de no mínimo 1,5 litro de água para as mulheres com baixa ingestão total de fluídos (!) - pode diminuir bastante esse fardo medicamentoso e de morbidade entre as mulheres com ITU recorrente. Isso se torna ainda mais importante no contexto da crise de resistência bacteriana que enfrentamos hoje.

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(!) Agências de saúde recomendam que as mulheres consumam 1,6-2,2 litros de água a partir de fluídos. Na média, estudos mostram que 40% das mulheres (60% em alguns países) consomem menos do que 1,6 litro de água de fluídos por dia (baixo consumo). É importante destacar que a maior parte dos alimentos sólidos também possuem bastante água, mas vêm associados geralmente com uma grande quantidade de calorias, por isso o consumo de boa parte da água diária total a partir de fluídos poucos calóricos (como sucos naturais ou mesmo água filtrada) é recomendado. Para saber mais, acesse: É preciso ingerir 2-3 litros de água pura por dia?
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          O benefício do aumento no consumo de fluídos para a prevenção de cistite é pensado de ser oriundo da diluição e lavagem de substratos utilizados pelas bactérias para o crescimento no tecido da bexiga (limpa o ambiente e reduz a quantidade de nutrientes disponíveis).

 
   ALERTA: EXCESSO DE ÁGUA!

          Apesar de boa hidratação e um consumo extra de água seja recomendado para ajudar na prevenção de infecções do trato urinário e para o tratamento de enfermidades diversas, é preciso evitar o consumo excessivo de água, algo que pode levar a um quadro grave de hiponatremia (nível muito baixo de sódio no sangue, Na <134 mmol/L). Esse tipo de intoxicação com água possui uma taxa de mortalidade de ~18%. De fato, é comum a recomendação, inclusive médica, para se consumir bastante água durante um episódio de ITU, com o objetivo de "lavar o trato urinário" e ajudar na recuperação, algo que pode ser facilmente distorcido pelo paciente.

          Podemos citar um caso reportado e descrito em 2016 no periódico BMJ Case reports (Ref.9), onde uma paciente de 59 anos de idade apresentou-se ao departamento de emergência com sintomas de ITU. Durante sua estadia no hospital, ela passou a manifestar uma progressiva tremedeira e confusão mental. Ela vomitou várias vezes, estava trêmula e exibia significativa dificuldade de fala. 

        O parceiro da paciente reportou que ela tinha acordado no final de semana com disúria (dor ao urinar) e dor na parte inferior do abdômen, sintomas que ela atribuiu à sua recorrente ITU. Nesse sentido, ao longo do dia, a paciente consumiu vários litros de água com base em "recomendação médica" relativa a episódios prévios similares.

          Testes hospitalares indicaram hiponatremia de 123 mmol/L, alcalemia (pH 7,5) com reduzido nível venoso (3,71 kPa) de CO2 e de bicarbonato (21 mmol/L). A alcalose (sangue mais básico do que o normal) foi causada pelos sucessivos vômitos. 

          A paciente teve seu consumo de fluídos restrito a 1 litro nas 24 horas seguintes. Pela manhã seguinte, ela estava se sentindo clinicamente muito melhor, e o nível de sódio no soro sanguíneo aumentou para 135 mmol/L 13 horas após amostragem inicial.

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   CONCLUSÃO

          Junto com medidas tradicionais de prevenção, como não segurar urina, urinar antes e depois das relações sexuais e assegurar boa higiene pélvica, a ingestão extra de água (~1,5 litro) para mulheres com infecções do trato urinário recorrentes e que tenham uma baixa ingestão diária de fluídos (água filtrada, sucos, chás, etc.) podem reduzir drasticamente os episódios de cistite.

> Vídeo recomendado:

           


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/for-patients/common-illnesses/uti.html 
  2. Rossi et al. Infecção uninária não complicada na mulher: diagnóstico; Rev Assoc Med Bras 2011; 57(3):258-261
  3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022283619302025?via%3Dihub 
  4. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2705079 
  5. https://www.utsouthwestern.edu/newsroom/articles/year-2018/bladder-infection-women.html
  6. Clark et al. (2021). Rural–urban differences in antibiotic prescribing for uncomplicated urinary tract infection. Infection Control & Hospital Epidemiology, 1–8. https://doi.org/10.1017/ice.2021.21
  7. Victoria et al. (2021). Fear and Frustration among Women with Recurrent Urinary Tract Infections: Findings from Patient Focus Groups. The Journal of Urology, Volume 206, Issue 3, Page: 688-695. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000001843
  8. Santos et al. (2021). Diagnóstico da Infecção do Trato Urinário e indicação de Antibioticoterapia através da Medicina Laboratorial. v.10, n.9, e17310917599, ISSN 2525-3409. http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v10i9.17599
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  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482435/
  11. Gajdács et al. (2020). Increasing relevance of Gram-positive cocci in urinary tract infections: a 10-year analysis of their prevalence and resistance trends. Scientific Reports 10, 17658. https://doi.org/10.1038/s41598-020-74834-y
  12. Naddaf L, Mohaan I, yousef F. (2017). Bacterial Acute Cystitis In Females In sexual-active Age. Tishreen University Journal, 39(3). http://journal.tishreen.edu.sy/index.php/hlthscnc/article/view/3874
  13. Schwartz et al. (2015). Uropathogenic Escherichia coli Superinfection Enhances the Severity of Mouse Bladder Infection. PLoS Pathog 11(1): e1004599. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1004599
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  15. Heilberg & Schor (2003). Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário: ITU. Revisão da Associação Médica Brasileira, 49(1). https://doi.org/10.1590/S0104-42302003000100043