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A transexualidade é uma doença?


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         Recentemente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) retirou a transexualidade da categoria de 'distúrbios mentais' na nova atualização da Classificação Internacional de Doenças (ICD, na sigla em inglês), a ICD-11 (Ref.1). A decisão foi um marco histórico, o qual ocorre 40 anos após a homossexualidade ser retirada da lista, na década de 1990. Apesar disso, diferente da homossexualidade, a transexualidade ainda não foi retirada da ICD, tendo apenas sido desconsiderada uma doença e transferida para a categoria 'condição relativa à saúde sexual'. De qualquer forma, é uma conquista importante para os indivíduos transexuais, a qual vem para ajudar a combater o pesado preconceito sofrido por esse grupo.

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   TRANSGENERIDADE E TRANSEXUALIDADE

          Antes englobadas no 'transtorno de identidade de gênero' ou como uma 'disforia de gênero' dependendo do grau da incongruência (até o ICD-10), a transgeneridade e a transexualidade são uma condição na qual a identidade de gênero da pessoa - masculino, feminino ou outro - contradiz as características sexuais do seu corpo (macho ou fêmea), como as genitálias (cromossomos sexuais expressos, normalmente XY e XX). Essa situação pode trazer um grande desconforto para a pessoa, especialmente em um contexto de preconceito e medo de não aceitação.



         É estimado que, nos EUA, quase 1 milhão de adultos são transgêneros (~1 em cada 250). Para um indivíduo ser considerado transgênero ou transexual, é preciso que o conflito de identidade continue por um longo período. Como esse conflito ocorre irá variar de pessoa para pessoa. Para alguns, por exemplo, pode vir apenas como uma atitude de se vestir e agir como uma pessoa do sexo oposto tradicionalmente faz (travetismo), enquanto outros podem exigir uma transição física para o sexo oposto com o uso de hormônios (andrógenos ou estrógenos) - acompanhado ou não de cirurgia de mudança de sexo (transexuais).

- Transgênero: Você não se sente confortável com a identidade de gênero ou comportamentos que tradicionalmente estão associados com o sexo biológico oposto.

- Gênero Diverso: Você pode não se sentir como sendo apenas um homem ou apenas uma mulher, mas se identificar com ambos os gêneros.

- Transexual: Você se identifica com o sexo oposto àquele com o qual você nasceu, e escolhe usar hormônios ou se submeter a cirurgias para mudar fisicamente suas características sexuais. O sentimento intenso de não pertencimento ao sexo anatômico ocorre sem a manifestação de distúrbios delirantes e sem bases orgânicas (como o hermafroditismo ou qualquer outra anomalia endócrina).

           A causa para a transexualidade e para a transgeneridade em geral é desconhecida, mas fatores biológicos parecem atuar em maior ou exclusivo peso, segundo as atuais evidências científicas (Ref.1, 7). Atuação de hormônios durante o desenvolvimento embrionário, genes e fatores ambientais (incluindo mecanismos epigenéticos) podem estar envolvidos (1). Pessoas que nascem com genitálias ambíguas (2), parecem tender mais a desenvolver a transexualidade. Porém, é importante lembrar que esses indivíduos não estão sofrendo de uma 'doença mental' ou fazendo uma simples 'escolha' de identidade, como muitos erroneamente inferem. Desde a infância o conflito de identidade de gênero pode se manifestar. Se o seu filho mostra-se incerto sobre seu gênero, dê suporte ao que ele diga e faça, procurando ajuda especializada sempre que necessário.

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(1) Cuidado para não extrapolar isso para a questão da orientação sexual, para a qual existem evidências científicas suficientes que corroboram uma associação exclusivamente biológica. Para saber mais, acesse: A homossexualidade é biológica ou social?

(2) Indivíduos que, por causa de uma má formação durante o desenvolvimento embrionário, ficam com uma genitália mal desenvolvida e difícil de ser determinada como sendo do sexo masculino ou do sexo feminino, apesar da genética ser bem definida (normalmente XX ou XY). Só lembrando, os órgãos reprodutores e genitálias no macho e na fêmea se diferenciam a partir do mesmo tecido no feto.
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         Entre sinais da transgeneridade ou transexualidade, podemos citar, nas crianças:

- uma aversão aos seus próprios genitais;
- um sentimento de rejeição por parte das pessoas próximas e de solidão;
- uma crença de que quando crescerem se tornarão do sexo oposto;
- uma afirmação explícita de que queriam ser do sexo oposto (falas como "Eu queria ser um/a menino/a");
- vestir-se como o sexo oposto (travestismo).

        Já nos adultos podemos citar:

- travestismo;
- solidão;
- querer viver como uma pessoa do sexo oposto;
- desejar não ter seus genitais.

         Tanto as crianças quanto os adultos podem carregar sinais como:

- andar, falar ou se comportar de outras maneiras tipicamente associadas ao sexo oposto;
- depressão ou ansiedade;
- afastamento das interações sociais.

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    'TRATAMENTOS' (Transexualidade)

          Pessoas transgêneras sofrem significativas disparidades de saúde em múltiplas áreas, fomentadas pelo estigma social, assédio, preconceito (governamental e social), violência (física e sexual) e mesmo despreparo dos profissionais de saúde em geral (algo que vem sendo trabalhado em busca de melhora pelos centros acadêmicos de formação médica). Isso acaba fomentando uma maior taxa de depressão, mortalidade e suicídios nesse grupo. Revisões sistemáticas reportam que 19-20% das mulheres transgêneras estão infectadas com o vírus HIV ao redor do mundo, e que grande parte adia tratamento médico por causa da discriminação. Nos EUA, em específico, pesquisas sugerem que os transgêneros possuem 4 vezes mais chances de viverem na extrema pobreza, 2 vezes mais chance de serem desempregados e quase 2 vezes mais chances de viverem nas ruas.

         Hoje a transgeneridade e a transexualidade estão sendo retiradas aos poucos do campo das doenças, algo reforçado pela ICD-11. Isso tende a romper o condicionamento da prática assistencial dirigida a um diagnóstico psiquiátrico, este o qual acaba muitas vezes sendo um vetor de patologização e de estigma, porque atribui uma patologia ao paciente sem questionar as questões históricas, políticas e subjetivas dessa psiquiatrização.

         Nesse sentido, quando nos referimos a 'tratamentos', nos voltamos para a questão da transexualidade, onde busca-se atender as exigências de indivíduos que procuram modificar seu corpo para que este se encaixe na sua identidade de gênero, aliviando assim o imenso desconforto carregado. Aqui, pode-se escolher a terapia de hormônios - testosterona para homens transexuais (feminino para masculino) e estrógenos para mulheres transexuais (masculino para feminino) - ou mesmo intervenções cirúrgicas para uma completa mudança de sexo, incluindo implante de silicone nos seios, redução do pomo de Adão, bilateral mastectomia (remoção de ambas as mamas), histerectomia (remoção do útero), salpingo-oforectomia (remoção das trompas de Falópio e ovários), faloplastia (construção de um pênis a partir do tecido da vagina e pele da parte interior antebraço ou da parte inferior da parede abdominal), metoidoplastia (construção de um pênis a partir do clitóris), escrotoplastia (construção de um escroto), implante testicular, implante de pênis, vaginoplastia (construção de uma vagina), vulvoplastia (construçaõ de uma vulva), clitoroplastia (construção de um clitóris funcional), penectomia (remoção do pênis) e orquidectomia (remoção dos testículos).

         A decisão para os tratamentos hormonais e cirúrgicos requer bastante pesquisa, preparação e suporte. Para crianças, a decisão é feita com seus pais, e o processo pode ser longo e emocional. Além das terapias hormonais e procedimentos cirúrgicos, os tratamentos também podem incluir terapia de voz e remoção dos pelos corporais.

          Aqui no Brasil, a legalização da cirurgia de transgenitalização e de procedimentos afins foi um processo longo e cercado de diversas discussões que tiveram início em 1979, quando o CFM (Conselho Federal de Medicina) foi consultado pela primeira vez sobre a inclusão de próteses mamárias em pacientes do sexo masculino (Ref.12). Tais discussões, sempre amparadas no Código de Ética Médica e no Código Penal, colocavam em pauta a licitude ética e penal da "cirurgia de conversão sexual", já que se considerava inicialmente o procedimento como uma "mutilação grave" e "ofensa à integridade corporal". Além disso, foram problematizadas as possíveis implicações jurídicas que tal intervenção geraria, podendo a alteração da genitália servir como argumento para a modificação da identidade sexual, o que poderia estar relacionado ao crime de atribuição de falsa identidade, conforme Artigo 307 do Código Penal.

          No âmbito acadêmico ainda existem muitas discussões sobre a eficácia e balanço de riscos e benefícios dessas intervenções. No geral, os estudos mostram que ambos os procedimentos geram uma maior qualidade de vida para os transgêneros. No caso da terapia hormonal, existem efeitos colaterais, obviamente, mas os quais tendem a ser bem inferiores aos benefícios. Possíveis prejuízos podem acometer a saúde óssea devido ao uso de estrógenos para mulheres transexuais e um provável maior declínio da saúde cardiovascular (como maior aumento do nível de triglicerídeos e LDL, e diminuição do HDL no uso de andrógenos, e maior aumento de triglicerídeos no uso de estrógenos) - algo que pode ser minimizado com mudanças no estilo de vida, especialmente na alimentação e nas atividades físicas. Já no caso das cirurgias, os riscos envolvidos englobam erros procedimentais, infecções e complicações pós-operatórias.

        Os procedimentos cirúrgicos de mudança de sexo são os mais discutidos, por serem a intervenção mais profunda nos indivíduos transgêneros. Um estudo de 2011 que ganhou bastante destaque e distorção em meio ao público e da mídia, publicado em 2011 na PLOS ONE (Ref.20), tinha encontrado - ao analisar transexuais na Suécia a longo prazo antes e após a intervenção cirúrgica - que esse procedimento ainda mantinha um maior índice de mortalidade de doenças cardiovasculares e suicídio, tentativas de suicídio e hospitalização psiquiátrica em comparação com uma população saudável como controle. Mas os autores deixaram claro que o procedimento alivia o desconforto dos transexuais, apesar de não ser suficiente para completamente suprimi-lo.

         Um estudo apresentado este ano na 33° Conferência da Associação Europeia de Urologia (Ref.21) mostrou, por exemplo, que 80% de transexuais mulheres analisados reportaram uma substancial melhora de qualidade de vida após a cirurgia. O estudo englobou 156 transexuais, acompanhando-os durante 6 anos após os procedimentos cirúrgicos. E, novamente, os autores também deixam claro que a qualidade de vida ainda continua menor do que a população em geral, algo que pode ser explicado pelo contínuo do preconceito e estigma.

           Ainda é difícil estabelecer conclusões e análises em diversos parâmetros associados aos transgêneros porque eles compreendem apenas uma parcela muito pequena da população global, sendo difícil conduzir grandes estudos de alta qualidade. Soma-se como problematização a forte discriminação contra esse grupo.

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   OMS, TRANSGENERIDADE E TRANSEXUALIDADE

        A Classificação Internacional Estatística de Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (ICD) é a maior base de saúde estatística a nível global. O ICD mapeia a condição humana desde o nascimento até a morte: qualquer dano ou doença que nós enfrentamos durante a vida - e do qual podemos morrer - é computado no seu banco de dados. Além disso, o ICD captura os fatores influenciando a vida, ou externas causas de mortalidade e morbidade, fornecendo um completo quadro de todos os aspectos que podem afetar a saúde humana. É uma referência absoluta mundial, unindo as mais variadas línguas das mais variadas populações, para garantir fácil acesso de dados relativos à saúde para todas as áreas da medicina.

         Nesse sentido, marca-se um passo mais do que histórico a nova atualização do ICD (ICD-11) pela OMS, onde a incongruência de gênero (transgeneridade e transexualidade) foi retirada do quadro de transtornos mentais. Os especialistas mostram que já está mais do que claro que os transgêneros não sofrem de uma doença mental, onde as evidências científicas são praticamente conclusivas ao apontar que a questão do gênero entre os humanos é distinta daquela associada ao sexo biológico (macho e fêmea), englobando também um espectro muito mais complexo do que simplesmente 'masculino' e 'feminino'.

          A decisão foi bastante celebrada pelo movimento LGBT. Em uma entrevista para o jornal 'O Globo' (Ref.22), a militar Bruna Benevides, afastada de seu cargo na Marinha sob justificativa de ser incapaz devido a um quadro de "transexualismo", afirmou que a mudança na classificação é um passo importante para garantir os direitos da população trans, e acrescentou: "Espero que cada vez mais as pessoas entendam que não há nada de errado em ser transexual, e é apenas mais uma possibilidade de ser e existir, e é legítima."

         Porém, os transgêneros ainda continuaram a serem enquadrados dentro do ICD - diferente da homossexualidade que foi completamente retirada há quatro décadas atrás - por causa dos tratamentos que esses indivíduos podem necessitar para se sentirem mais confortáveis com seus gêneros e com a sociedade em geral, especialmente considerando o forte preconceito que ainda acompanha a transexualidade.       

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   CONCLUSÃO

         Apesar dos vários problemas ainda a serem enfrentados, avanços significativos
nas discussões sobre saúde dos transgêneros, em particular dos transexuais, vêm se consolidando. Aqui no Brasil, isso vem sendo feito também com considerável taxa de sucesso através da sólida pactuação de interesses entre o movimento social de transexuais e transgêneros e o Ministério da Saúde. Infelizmente, também temos ainda uma forte, ilógica e crescente briga relativa à 'ideologias de gênero', onde grupos distorcem completamente as lutas por igualdade de gênero e orientação sexual.

        Segundo os apoiadores da assim chamada 'ideologia de gênero' existe uma espécie de movimento que tenta impor a ideia de que qualquer um pode ter o gênero e orientação sexual que quiser, independentemente do sexo biológico. Por trás da conspiração, estaria a ONU e outros grupos que querem 'destruir' a noção tradicional de família e dos papeis "corretos" da mulher e do homem na sociedade. Os defensores da delirante 'ideologia de gênero' muitas vezes são compostos por setores religiosos e conservadores.

         Primeiro, como já discutido em outro artigo (1), a orientação sexual é definida por fatores biológicos e não como algo fruto do construtivismo social ou escolha do indivíduo. Você não impõe uma orientação sexual em uma pessoa, como é comumente e erroneamente disseminado. Isso é um mito, traz graves consequências sociais e chega até mesmo a basear leis homofóbicas em países como a Rússia (3). Outro grande erro também é associar orientação sexual com gênero.


         A expressão do gênero também tende a ser explicada por fatores exclusivamente biológicos, como mencionado neste artigo, não existindo evidências científicas mostrando que isso é algo que pode ser aprendido ou imposto. Além disso, é algo muito mais amplo do que simplesmente dividir as pessoas em masculino e feminino, diferente do que pode ser feito com o sexo biológico (aliás, até mesmo em termos biológicos existem pessoas hermafroditas, com genitálias ambíguas e com cromossomos sexuais variantes, como XXY).

        Essas discussões falaciosas aqui no nosso país acabam justificando relatórios mostrando que entre 2008 e 2014, o Brasil liderou o ranking mundial de assassinatos de travestis e transexuais, com mais de 600 deles mortos, seguido do México, como menos de 200 no mesmo período (Ref.23).

         A luta deve ser pela igualdade e pela democracia, e não pelo ódio.



REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://medlineplus.gov/ency/article/001527.htm
  2. https://medlineplus.gov/ency/article/003269.htm
  3. https://www.cdc.gov/lgbthealth/transgender.htm
  4. https://www.opm.gov/policy-data-oversight/diversity-and-inclusion/reference-materials/gender-identity-guidance/
  5. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/transexualidade_travestilidade_saude.pdf
  6. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15532739.2017.1374227
  7. http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2016/gender-lines-science-transgender-identity/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4802845/
  9. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0194306
  10. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0110016
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5227946/
  12. http://www.scielo.br/pdf/csc/v14n4/a15v14n4.pdf
  13. http://www.scielo.br/pdf/pusp/v28n1/1678-5177-pusp-28-01-00072.pdf
  14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5182227/
  15. http://pediatrics.aappublications.org/content/141/4/e20173742
  16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ca.23001
  17. https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/102/11/3914/4157557
  18. https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/102/11/3904/4157556
  19. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/Transgender-and-transsexuality?viewAsPdf=true
  20. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0016885
  21. https://eau18.uroweb.org/first-accurate-data-showing-transgender-surgery-can-lead-to-a-better-life/
  22. https://oglobo.globo.com/sociedade/transexualidade-sai-da-categoria-de-transtornos-mentais-da-oms-22795866
  23. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-73302017000100009