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Quais as causas e tratamento para o ronco?

- Atualizado no dia 12 de outubro de 2023 -

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            O ronco é um dos fenômenos do sono mais popularmente conhecidos e referenciados. Apesar de ser intimamente ligado ao ato natural de dormir e geralmente não gerar maior preocupação nas pessoas do que o incômodo sonoro, diversos problemas estão ligados, direta e indiretamente, a esse distúrbio sonoro. Existindo tratamentos disponíveis para o ronco, é preciso ficar atento, porém, a falsos ou inapropriados produtos que garantem a cura de qualquer forma de ronco, sem nem ao menos considerar a individualidade do paciente.

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   MECANISMO, APNEIA, E FATORES DE RISCO

           O barulho do ronco surge quando as partes moles da garganta, como a faringe e o palato mole, vibram com maior intensidade durante a passagem do ar. Normalmente, vários pequenos músculos mantêm a faringe aberta, mas, quando você vai dormir, os mesmos ficam bem mais relaxados, junto com a musculatura do palato mole. Quando isso acontece, fica mais fácil para a faringe vibrar - devido à maior resistência à passagem do ar - e ficar mais estreita. E quanto mais estreita, maior a vibração e mais alto o barulho produzido. Apesar de poder atingir todas as idades, o ronco é mais comumente observado em adultos de meia idade e mais velhos. A partir dessa idade, entre 10 e 20% das mulheres e entre 29 e 39% dos homens roncam habitualmente. Na população em geral, é estimado que 15% das pessoas roncam como um hábito.

   APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

           O problema de roncar não acaba apenas no barulho perturbador. Grande parte das pessoas que roncam também possuem uma condição conhecida como síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), a qual é uma doença crônica caracterizada pela dificuldade ou total impedimento na inspiração do ar, em intervalos e frequências que dependerão da gravidade na obstrução das vias aéreas. Forças de dilatação muscular inadequadas são sugeridas como um importante fator de risco para a patofisiologia da SAOS. E vários estudos mostram que esses constantes bloqueios na respiração podem aumentar os riscos para problemas cardiovasculares, surgimento de síndromes metabólicas, hipertensão, diabetes tipo 2 e morte prematura, além de privar o indivíduo de uma boa noite de sono, o que pode acarretar em menor capacidade de raciocínio e forte sonolência e cansaço durante o dia (nesses dois últimos casos, aumenta-se o risco de acidentes, especialmente com veículos automotivos).

          No caso das consequências cardiovasculares adversas, o SAOS causa um aumento de risco para disfunções ventriculares no coração, particularmente no lado esquerdo do órgão cardíaco. E importante mencionar que um estudo apresentado na 104° Reunião Científica e Encontro Anual da Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA) (Ref.23) encontrou que os indivíduos do sexo feminino são mais vulneráveis a esse tipo de disfunção devido ao SAOS do que aqueles do sexo masculino. O estudo mostrou que indivíduos de ambos os sexos que roncam e/ou que possuem SAOS mostram uma maior tendência de aumento na massa do ventrículo esquerdo (hipertrofia ventricular), significando que o músculo cardíaco precisa trabalhar mais para bombear o sangue. Porém, nas mulheres afetadas a massa ventricular mostrou ser maior na média.

          É estimado que quase 1 bilhão de adultos ao redor do mundo com idades entre 30 e 69 anos provavelmente possuem a condição, incluindo 425 milhões desse total com um quadro moderado a severo de SAOS (Ref.25).


   MULHERES NÃO RONCAM?

          Muito mais mulheres do que homens tendem a subestimar seus roncos ou não reportá-los. Um estudo publicado no periódico Journal of Clinical Sleep Medicine (Ref.21), analisando 1913 adultos (~49 anos de idade) com passagem prévia em uma clínica para avaliação do sono, encontrou que 88% das mulheres roncavam (591 de 675), mas somente 72% reportaram roncar. Em contraste, 92,6% dos homens roncavam, e 93,1% reportaram roncar. O estudo também encontrou que as mulheres roncavam tão alto quanto os homens, com uma média máxima de 50 decibéis entre elas e de 51,7 decibéis entre eles. Além disso, 36,5% das mulheres (69 de 189) que reportaram a si mesmas como não roncadoras mostraram ter roncos severos ou muito severos, enquanto que somente 11,7% dos homens (10 de 85) mostraram tal discrepância. Isso corrobora o fato de que apenas 38,4% das mulheres reportaram ter roncos severos ou muito severos, em comparação com 61,5% dos homens.

          De acordo com os autores do estudo, existe um estigma social associado com o ato de roncar entre as mulheres. Isso pode dificultar o diagnóstico de uma SAOS ao preveni-las de relatar o problema a um médico ou de visitar uma clínica de sono.


   FATORES DE RISCO       
       
           Obviamente, um dos sinais mais comuns de uma possível SAOS é a presença de ronco (presente em 89-98% dos afetados pela doença). Além do avanço da idade, diversos são os fatores de risco para o surgimento ou agravamento do ronco, entre eles podendo ser citados:

1. Sobrepeso ou obesidade: Isso significa que existirá mais gordura na região do trato respiratório superior, o que fará a estrutura da sua garganta estreitar ainda mais e, consequentemente, vibrar mais. Aliás, a obesidade é o fator de risco primário para a SAOS Mais recentemente, em um estudo publicado no periódico American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Ref.24), os pesquisadores mostraram através de análises  por imagem de ressonância magnética do trato respiratório superior que o emagrecimento surte seu efeito positivo de maior impacto na melhora da apneia ao induzir a perda de gordura na língua. A massa adiposa na língua como um fator importante de risco para a SAOS abre inclusive novas estratégias terapêuticas para o tratamento de pacientes em um futuro próximo.

2. Consumo de bebidas alcoólicas: O álcool (etanol, no caso) relaxa a musculatura na sua garganta. Deve-se evitar o consumo alcoólico pelo menos antes de ir dormir.

3. Respirar pela boca: Se um hábito individual ou obstrução do nariz por algum motivo (gripe, por exemplo) forçar a respiração pela boca, isso facilitará o ronco. O motivo é que as paredes de passagem do ar atrás da boca vibram mais facilmente do que aquelas atrás do nariz. Além disso, a obstrução no nariz pode criar um vácuo na região da faringe, fazendo com que as paredes da garganta se estreitem ainda mais. Respiração oral é um fenômeno comum em pacientes com SAOS durante o sono, ocorrendo mais frequentemente pouco antes ou depois de eventos de apneia e hipopneia (respiração anormalmente lenta ou superficial). Um evento de apneia ou hipopneia é geralmente acompanhado por uma longa e profunda respiração oral, provavelmente porque o paciente tenta compensar a depleção de oxigênio no corpo. Acaba sendo um ciclo de retroalimentação, onde a respiração com a boca alimenta a apneia e esta alimenta novamente a respiração com a boca. Pacientes que respiram com a boca tendem a ter uma SAOS mais severa (!).

4. Dormir de costas: Nessa posição, durante o sono, a língua pode cair para trás, dificultando a saída de ar e piorando o ronco. De fato, o ronco, na maioria das vezes, piora bastante quando a pessoa dorme de costas, especialmente se a língua for maior do que o normal. O ideal é dormir de lado.

5. Doenças, alergias, fumo e outras condições podem causar inflamação na garganta, diminuindo o espaço de passagem do ar.

6. Pequena passagem de ar: Algumas pessoas nascem com a passagem de ar na garganta mais estreita do que o normal, tendo, obviamente, uma maior chance de ter roncos frequentes.

7. A gravidez é um grande fator de risco para o ronco, muito provavelmente por causa do ganho de peso, edemas e congestões nasais nesse período. Os ronco costuma sumir ou diminuir bastante após alguns meses depois do parto.

8. Etnia parece também atuar na severidade da apneia. Chineses, por exemplo, tendem a ter vias aéreas e tecidos moles menores, mas um maior volume no palato mole com mais restrições ósseas. Ou seja, pacientes Asiáticos podem estar associados, no geral, a um maior risco de apneias mais severas.

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(!) Válido lembrar que respirar pelo nariz está associado a vários benefícios ausentes com a respiração pela boca, como redução na pressão sanguínea, filtro de alérgenos no ar, regulação da temperatura do ar inspirado, umidificação do ar inspirado (garantindo melhor hidratação da garganta) e redução da ansiedade. E respirar com a boca aumenta o risco de boca seca, mau hálito e garganta inflamada.
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            E apesar de mais de um terço das pessoas que roncam não possuírem apneia em grau significativo, cada vez mais estudos sugerem que danos no corpo possam estar relacionados com o simples ato de roncar. Já foi demonstrado que o ronco pesado pode causar danos neuromusculares no trato respiratório superior devido às constantes e energéticas vibrações atingindo essa área (Ref.20). Esses danos podem ser vistos tanto no nível estrutural quanto no nível molecular, incluindo perda de nervos e massa muscular no palato mole, distúrbios organizacionais de certas estruturas proteicas nas células, e prejuízos nas funções regenerativas. Esses danos podem também contribuir para o desenvolvimento de disfunções no ato de engolir e de apneias.

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   TRATAMENTOS

           E aqui que entra o mais importante. O ronco não precisa ser algo que persiga a pessoa por toda a vida. Existem vários tratamentos válidos para, se não curar, amenizar significativamente o problema. Mas é preciso lembrar que em todos os tratamentos, alguns funcionarão para uns e não para outros, ou podem ter mais efeito em uns do que em outros. Assim, podemos citar:

1. Com implantes removíveis especiais de peças entre os dentes, é possível empurrar a mandíbula para a frente, permitindo uma maior abertura para a passagem de ar na região da garganta. Só que esses implantes devem ser ajustados para cada tipo de arcada dentária, não bastando comprar um modelo qualquer e sair usando. Um grande problema desse tratamento é o desconforto que muitos podem sentir ao usar as peças dentárias, além da falta de eficiência em vários casos. Na imagem ao lado, alguns exemplos desses implantes.

2. Através de cirurgias, e outros procedimentos mais invasivos, é possível modificar diversas estruturas relacionadas com o trato respiratório, ajudando a desobstruir a passagem do ar. Mas as cirurgias não resolvem todos os casos.

3. Treinar a adoção de uma posição na hora de dormir que evite você ficar deitado de costas. O problema é que, em grande parte das vezes, é quase impossível controlar os movimentos involuntários no meio do sono.

4. No caso específico de roncos leves e moderados, exercícios de musculação com a língua e outras partes da boca podem ser úteis para impedir o relaxamento excessivo da musculatura. Só que esse tipo de tratamento possui eficácia muito limitada e não deve ser considerado como primeira via em caso de roncos mais fortes, especialmente se envolvem uma significativa apneia.

5. O uso de uma máquina ventilatória, conhecida como CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas, na tradução literal do inglês) traz excelentes resultados em casos mais severos de ronco e, principalmente, de fortes apneias associadas. Basicamente, o paciente coloca uma máscara no ronco durante o sono e um motor injeta ar com uma moderada pressão extra, forçando uma expansão na sua via respiratória. Isso diminui a resistência da passagem do ar, diminuindo os roncos e outros problemas relacionados com as obstruções respiratórias. Obviamente, nem todos os pacientes conseguem ficar confortáveis para dormir com o aparelho, com 25% dos pacientes não conseguindo obter efeitos positivos desse tipo de intervenção.


6. Tratamentos com certos tipos de ervas, enzimas e medicamentos só funcionarão caso exista alergia envolvida ou outras doenças afetando as vias aéreas. Fora isso, não existem pílulas ou suplementos milagrosos que curam ou tratam o ronco.

7. No caso de obstrução nasal, pode-se usar dilatadores nasais (um tipo de anel de plástico) para desbloquear seu nariz. Porém, usá-los como medida única terá pouco efeito na minimização do ronco.

8. Se você está acima do peso ideal (sobrepeso ou obeso), emagrecer ajuda bastante na amenização do ronco e no tratamento da SAOS. Aliás, recomendações mais recentes da Sociedade Torácica Americana (Ref.22) reforçam a importância de se manter a massa corporal ideal para tratar o problema, incluindo a opção pela cirurgia bariátrica no caso de pacientes obesos que não estão conseguindo responder a outras estratégias de emagrecimento.


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ALERTA!

           Existe um produto circulando pela internet (como o da imagem ao lado), especialmente nas redes sociais, com o nome de 'Faixa Anti-Ronco' prometendo acabar com o ronco. O objetivo dessa faixa é segurar o queixo e impedir que a boca abra durante a noite. Só que isso não acabará com o ronco e, sim, pode apenas minimizá-lo em parte dos casos. E como outras técnicas, nem todas as pessoas se sentem confortáveis com esse estratégia "anti-ronco". Além disso, essas faixas podem mascarar outros problemas mais sérios, como a apneia, já que apenas segurar a boca fechada não terá efeito sobre a abertura da passagem de ar na região da faringe, independente se o barulho do ronco diminuiu ou não. Como mostrado acima, são diversos os fatores para induzir ou agravar o ronco e as obstruções respiratórias, com a 'boca aberta' sendo apenas mais um deles. Essas faixas são apenas propagandas enganosas quando dizem que solucionam de uma vez por todas os roncos e problemas relacionados. Aliás, um estudo de 2014 não mostrou eficácia alguma dessas faixas tanto no ronco quanto na apneia (Ref.19) e esse tipo de produto nem ao menos é registrado em agências reguladoras, como o FDA.

          E, mais recentemente, uma tendência viral se espalhou no Tik Tok: mouth taping. O termo significa exatamente sua tradução do inglês para o português: tapar a boca com uma fita (ex.: fita porosa cirúrgica). É alegado que essa estratégia aplicada durante o sono melhora quadros de ronco, apneia, alergias, asma e mau hálito (I). Porém, NÃO existe suficiente evidência científica de suporte para esse método. Aliás, alguns estudos reportam que sintomas de apneia obstrutiva do sono podem até piorar quando alguns pacientes têm a boca tapada durante o sono (Ref.26). Existe também um fenômeno chamado de mouth puffing, onde as bochechas do paciente com a boca tapada são infladas durante a respiração no sono, indicando a tentativa de respirar pela boca (Ref.27). Tapar a boca de pacientes com SAOS pode prevenir a inalação mas não a exalação de ar com a boca. Além disso, tapar a boca não parece ter efeito positivo no controle da asma (Ref.28). Por outro lado, existem alguns estudos clínicos de pequeno porte e baixa qualidade sugerindo benefícios com o uso de fita durante o sono (fita porosa ou 3M) em indivíduos com SAOS leve (Ref.29-30).

Fitas são usadas horizontalmente e, mais comumente, verticalmente para tapar a boca durante o sono. Efeitos colaterais do mouth taping podem incluir dificuldade de respiração, irritação cutânea (de pele) e ansiedade. Não existe recomendação médica segura de uso e nem sólido suporte científico para a prática.

           Especialistas recomendam que a pessoa busque antes orientação médica e um diagnóstico e solução para o problema que está induzindo a respiração pela boca durante o sono (Ref.31-32). Em muitos casos, tapar a boca com a fita pode estar apenas remediando as consequências de um sério problema que pode piorar com o tempo, como a SAOS. Muitas causas para essa condição são fáceis de tratar com recursos clínicos ou cirúrgicos, como congestão nasal, alergias ou anormalidades anatômicas. E algumas alternativas efetivas à fita podem ser simples, como dormir de lado ou fazer lavagem com solução salina na região nasal (II). 

Para mais informações:

           Entre efeitos colaterais do mouth taping reportados de forma anedótica, temos (Ref.33-34):

- irritação nos [ou ao redor] dos lábios;
- dor durante a remoção da fita, especialmente naqueles com muitos pelos faciais;
- disrupção do sono devido à irritação da fita ou dificuldade de respirar pelo nariz (ex.: quando o problema causando a respiração pela boca é congestão ou obstrução nasal);
- ansiedade naqueles que sentem desconforto em ter a boca tapada com fita;
- desconforto ou dificuldade de respirar.

           Em alguns casos, otorrinolaringologistas podem recomendar o uso de fita ou de faixa anti-ronco para reduzir o vazamento de ar durante o uso de um dispositivo de CPAP durante o sono - mas apenas de forma auxiliar e não como substituto ou terapia isolada (Ref.35). 
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           Caso você perceba que está roncando, ou alguém ao seu redor dê o alerta, não ignore o fato. E se o ronco for muito forte e estiver associado com paradas respiratórias momentâneas (estreitamento repetitivo e colapso das vias aéreas superiores, com subsequente hipoxia), procure a ajuda de um especialista. Você pode estar prejudicando sua qualidade de vida e aumentando o risco de morte prematura sem necessidade. Uma estratégia é pedir ao parceiro que observe você durante o sono, buscando por fases quando a respiração é interrompida por um curto período de tempo acompanhado por uma arfada, sinais de uma apneia. Em último caso, busque um laboratório de monitoramento de sono para uma análise profissional e mais detalhada dos padrões respiratórios no sono.

          E esqueça curas milagrosas na internet, como pílulas mágicas e outros produtos que prometem tratamento generalizado para o ronco. São grandes as chances de serem completamente inefetivos ou, no máximo, amenizarem o problema apenas para um grupo limitado de indivíduos. Sempre busque orientação com profissionais de saúde que possuam competência na área.


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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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  3. http://www.smrv-journal.com/article/S1087-0792(14)00098-7/abstract
  4. http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2016.193.1_MeetingAbstracts.A7466
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  6. http://www.smrv-journal.com/article/S1087-0792(14)00098-7/abstract 
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  10. http://link.springer.com/article/10.1007/s11325-014-0987-8
  11. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2296119
  12. http://www.neurology.org/content/84/14_Supplement/P1.066.short
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  15. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2292637&EXTKEY=I72RSHA
  16. http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.200806-981OC#.V7JuVtepDIV
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  18. https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/cpap 
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  20. https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-019-0999-9
  21. http://jcsm.aasm.org/ViewAbstract.aspx?pid=31532
  22. https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/obstructive-sleep-apnea-in-adults.pdf
  23. https://press.rsna.org/timssnet/media/rsna/newsroom2018.cfm
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  25. Benjafield et al. (2019). Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 7, Issue 8, P687-698. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30198-5
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  27. Jau et al. (2022). Mouth puffing phenomena of patients with obstructive sleep apnea when mouth-taped: device’s efficacy confirmed with physical video observation. Sleep Breath 27, 153–164. https://doi.org/10.1007/s11325-022-02588-0
  28. Cooper et al. (2009). Effect of mouth taping at night on asthma control – A randomised single-blind crossover study. Respiratory Medicine, Volume 103, Issue 6, June 2009, Pages 813-819. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.02.003
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  33. https://www.sleepfoundation.org/snoring/mouth-taping-for-sleep
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