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Abuso e manejamento responsável dos opioides


- Artigo atualizado no dia 13 de julho de 2019 -

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         A indústria farmacêutica teve um lucro em torno de 10% maior nos primeiros meses de 2016 em comparação com o mesmo período de 2015 aqui no Brasil. Sim, a venda de medicamentos cresce cada vez mais, mas, infelizmente, a maior parte dessa tendência não é nada saudável para a população. Isso porque esse crescimento estrondoso acompanha também um aumento no uso de medicamentos sem receita médica, muitas vezes em abusos e outras administrações incorretas (como usar antibióticos contra viroses). Os medicamentos para emagrecimento são um dos campeões de venda, acompanhados de perto pelos analgésicos. Entre os analgésicos, e olhando agora para o contexto global, os opioides têm ganhado nos últimos anos um preocupante destaque, especialmente para as agências de saúde dos EUA, país onde existe um enorme e letal abuso desses fármacos. Porém, um curioso fenômeno inverso ocorre aqui no Brasil em relação a essa classe de medicamentos.

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   CRISE DOS OPIOIDES

         Cerca de 80% de todo o consumo de morfina no mundo é feito pela população dos EUA, um número mais do que estrondoso quando consideramos que os Norte-Americanos representam apenas pouco mais de 5% da população mundial. A morfina, assim como outros opioides, é uma substância derivada dos alcaloides constituintes do ópio, os quais são extraídos da planta conhecida como papoila-dormideira (Papaver somniferum). Outros dois conhecidos representantes dessa família é a perigosa heroína e a ainda mais perigosa fentanila. Praticamente todos os opioides são obtidos através da modificação química da morfina - uma exceção importante, por exemplo, é a fentanila, a qual é completamente sintética -, sendo que muitos são utilizados como medicamentos anestésicos e analgésicos de alta intensidade por agirem nos receptores opioides neuronais, os quais estão relacionados com a sensação de dor.



          Diferente dos analgésicos comuns, os opioides causam extrema dependência química caso o seu uso não seja cuidadosamente monitorado por profissionais da área de saúde. Eles são apenas indicados para casos moderados e severos de dor, com enfoque nesse último, especialmente antes, durante ou depois de cirurgias, e durante o tratamento de cânceres.

          Os efeitos dos opioides (ou opiáceos) são um chamativo mortal para futuras vítimas. Sua ação é rápida e gera forte estado de euforia, relaxamento e grande alívio de dor. Além disso, essas substâncias são altamente viciantes e o pior: geram um tolerância fortíssima nos usuários frequentes, sendo necessárias doses cada vez maiores para satisfazer o dependente. Não é à toa que existam tantos casos de médicos e enfermeiros envolvidos no consumo abusivo de morfina dentro dos hospitais, lugares onde concentram-se a maior parte desses medicamentos. A causa para a forte tolerância não está ainda totalmente esclarecida, mas seus efeitos são devastadores.

          O uso constante dos opioides já causa dano em qualquer concentração, principalmente nas funções neurológicas do indivíduo. Com concentrações maiores e maiores a longo prazo, todo o corpo passa a sofrer danos, desde hormonais até imunológicos, podendo causar uma pane total no organismo (1). Nos EUA, cerca de 130 pessoas morrem por dia por causa do vício com opioides, sendo o cantor Prince sua vítima de maior destaque nos últimos anos. A morfina, a fentanila e a heroína são os atuais líderes de fatalidades, sendo a overdose a causa de morte mais comum.




            A situação nos EUA é tão séria que pesquisas sugerem que a nova tendência por lá observada nos últimos, onde a população branca está morrendo mais do que a população negra -  mesmo considerando as diferenças socioeconômicas -, possui uma das causas o abuso dos opioides. A lógica funciona assim: os médicos - brancos em sua esmagadora maioria - receitam livremente esses opioides para pacientes brancos, muitos sob o provável financiamento das empresas farmacêuticas. Mas, quando chega um paciente negro, grande parte dos médicos tende a não receitar opioides para esse paciente por causa de um estereótipo preconceituoso, ou seja, de que o negro irá vender o medicamento no tráfico ou consumi-lo como uma droga recreativa. Assim, para não se envolverem em qualquer suposto problema com a lei e terem, provavelmente, sua relação de lucro com as  empresas farmacêuticas cortadas, muitos médicos estariam empurrando esses medicamentos altamente viciantes mais para os brancos.

           De fato, no meio desse absurdo todo, mais de 12 milhões de pessoas, brancas em sua maioria, estão dependentes dessas substâncias no país, e morrem em números bem maiores do que os índices nacionais registrados para os acidentes com veículos motores. Mais de 97 milhões de pessoas no território Norte-Americano tomaram analgésicos prescritos em 2015 e, destes, cerca de 12 milhões o fizeram sem supervisão de um médico, a maioria opioides. Em 2016, os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) nos EUA reportaram 42 mil mortes decorrentes de overdose com opioides. Em 2017 foram registradas 70 mil mortes derivadas de overdoses medicamentosas, sendo 68% delas envolvendo um opioide prescrito ou ilícito. De 1999 até 2017, foi um total de quase 400 mil mortes provocadas pelo uso indevido desses fármacos.


            Até 2016, o opioide isolado que mais vinha matando nos EUA era a heroína, mas desde então a fentanila tomou o posto. Esse opioide é completamente sintético, ou seja, não é uma derivação química direta do ópio. A fentanila é uma droga muito potente, e está sendo usada em adulteração com outras drogas nas ruas de forma descontrolada. Como é puramente sintética, é difícil rastreá-la e mais fácil consegui-la ilegalmente.


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(!) Existe um debate no meio acadêmico sobre se os derivados da maconha podem ser alternativas de prescrição mais seguras aos opioides, com o potencial de diminuir as mortes por overdose. Enquanto que as evidências de suporte até o momento não são conclusivas, elas são promissoras (Ref.16-17). Para saber mais sobre a maconha (riscos e benefícios), acesse: Fumo e uso recreativo da maconha: lobo sob pele de cordeiro
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           Em 2017, as agências de saúde chegaram a recomendar que o governo do presidente Donald Trump declarasse uma situação de emergência nacional (Ref.12). Na época, já eram mais de 2 milhões de norte-americanos com problemas graves associados aos opioides e um número de mortes, já citado, cerca de seis vezes maior do que registrado em 1999. Desde então uma epidemia de opioides foi oficialmente decretada e diversos esforços governamentais têm sido feitos para resolver ou pelo menos amenizar a situação, incluindo abrir investigações contra a indústria farmacêutica. De fato, os especialistas afirmam que a crise não acabará a menos que exista um freio na quantidade dos opioides legais prescritos e frequentemente vendidos de forma suspeita e sem controle pelas companhias farmacêuticas, e os quais tendem a iniciar a dependência nas pessoas e levá-las às drogas mais fortes não-prescritas ou ilícitas.

           Em um caso notável, a Johnson & Johnson, uma das maiores companhias farmacêuticas do mundo, está atualmente em julgamento em um processo legal multi-bilionário encaminhado pelo estado Norte-Americano de Oklahoma (Ref.14). Os Procuradores acusam a companhia de fazer propaganda falsa ao vender analgésicos (mascarando os riscos de vício) e de fornecer opiáceos em excesso ao mercado, ajudando a fomentar a epidemia de opioides e tornando-se a principal protagonista por trás da crise. O estado de Oklahoma argumenta que a Johnson &Johnson criou um grave problema que custará entre US$12,7 bilhões E US$17,5 bilhões para ser resolvido nos próximos 20-30 anos. A companhia nega as acusações e afirma que sempre comercializa seus produtos de forma responsável. Foi o primeiro dos 2 mil casos trazidos para tribunal pelos governos estadual, local ou tribal contra firmas farmacêuticas nos EUA. Acusações similares pelo estado de Oklahoma foram feitas às companhias farmacêuticas Teva Pharmaceuticals e a Purdue Pharma, mas ambas concordaram em pagar ao estado US$85 milhões e US$270 milhões, respectivamente, fechando acordos para evitar desgaste da imagem pública.
             

   DOAÇÕES DE ÓRGÃOS

          Como a maioria das mortes causadas pelos opioides englobam indivíduos com menos de 45 anos, houve inclusive um efeito colateral positivo em meio a essa tragédia: aumento no número de órgãos cardíacos em bom estado de saúde doados, resolvendo parte do problema enfrentado no campo de transplantes dos EUA.

           Um estudo publicado recentemente no periódico The Annals of Thoraci Surgery (Ref.15), acompanhando dados de órgãos doados e transplantados de 2000 até 2017, mostrou que dos 15904 órgãos cardíacos transplantados de doadores adultos nesse período, 10,8% deles foram oriundos de indivíduos que morreram de overdose por opioides, seguindo mortes por impacto (30,5%), hemorragias/derrames (22,1%) e feridas por armas de fogo (18,3%). Em 2017, as mortes por overdose responderam por mais de 20% dos órgãos transplantados em 11 estados, enquanto que em 2000 a mais alta taxa (5,6%) foi encontrada em apenas um estado (os outros possuíam menos de 1% dos doadores). Os doadores cardíacos que morreram por overdose (opioides), em específico, representaram 14,2% do total em 2017, hoje a porcentagem é de 16,9% (um aumento de 14 vezes a taxa de 2000).

          Muitos dos doadores cardíacos que morreram de overdose tinham menos do que 40 anos, não possuíam diabetes, hipertensão e, portanto, vêm representando doadores de alta qualidade, garantindo uma potencial maior longevidade para os receptores. Outros órgãos desse tipo de doador também tiveram aumentos expressivos, já representando 7% de todos os pulmões transplantados de 2010 até 2017. Existe, no entanto, a questão do aumento de infecções pelo vírus da Hepatite C - onde o vírus é transmitido entre os usuários de drogas injetáveis -, mas como os mecanismos analíticos de inspeção médica melhoraram bastante nas últimas décadas e como a doença já é curável, esse não é um problema preocupante frente ao bom estado dos órgãos doados.

          Nos EUA, mais de 36500 transplantes foram realizados em 2018, representando um contínuo e elevado aumento nas últimas décadas. Aproximadamente 3400 desses procedimentos foram transplantes cardíacos. Na média, 18 pacientes morrem todos os dias no país esperando um transplante em 2017. A necessidade por novos doadores continua alta.

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    E NO BRASIL?

          Indo no sentido oposto da tendência norte-americana, o Brasil é um dos países que menos consomem opioides no mundo, gerando, inclusive, preocupações nas agências de saúde contrárias àquelas refletidas para os EUA. Como mencionado no início, o abuso de medicamentos aqui é um grande problema, especialmente aqueles voltados para o emagrecimento (muitos deles de tarja preta). Já no caso dos opioides, o consumo chega a ser muito menor do que o recomendado pelo consenso médico! Sim, enquanto possuímos uma média de consumo de 5 mg por pessoa, países desenvolvidos possuem uma média superior a 20 mg!

          É meio confuso, mas o nível de desenvolvimento de um país (IDH) está diretamente associado ao consumo de opioides, ou seja, quanto maior o consumo, até um certo limite, maior o IDH. Sim, porque o uso de opioides dentro dos hospitais é de extrema importância para tratar quadros graves de dor, principalmente relacionados à cirurgias e a tratamentos de cânceres. Quanto melhor o conforto do paciente, melhor o prognóstico da doença e melhor a qualidade de vida do mesmo. Então, por que aqui no Brasil, o consumo não aumenta?

           A OMS (Organização Mundial de Saúde) deixa claro: o consumo de opioides por um país é de suma importância para o setor médico, mas deve ser rigidamente controlado para abusos e casos de dependência desses medicamentos não se tonarem um problema de saúde pública. Assim, fica fácil entender porque o consumo de opioides está relacionado ao grau de desenvolvimento de um país: quanto mais desenvolvido for o país, melhor ele saberá lidar com o uso de opioides. Já países menos desenvolvidos, como o nosso, ficam com medo de liberarem um maior uso desse medicamentos, prevendo desastrosas consequências no número de dependentes químicos entre a população. Até os médicos do nosso sistema de saúde ficam receosos de fornecerem esses medicamentos, o que pode fazer muitos pacientes sofrerem, desnecessariamente, com fortes dores provocadas por doenças diversas. Soma-se a isso o despreparo de grande parte dos nossos profissionais de saúde em saber diagnosticar, com precisão, o nível de dor do paciente. Assim, analgésicos não muito eficientes para um determinado caso são receitados de forma incorreta, com a tendência sempre de manter os opioides como última opção.

            Essa preocupação não é algo de completa ignorância por parte dos governos 'subdesenvolvidos', especialmente quando analisamos a atual crise pela qual vêm passando os EUA em relação ao uso indiscriminado de opioides. Porém, isso não é também desculpa para manter os pacientes em dor desnecessária. A função do governo é essa: garantir a melhor qualidade de vida possível para a sua população, considerando sempre os riscos e tomando as melhores decisões administrativas. Para isso, é necessário um maior investimento da educação básica e superior, formando cidadãos mais conscientes e profissionais da saúde mais preparados, além da diminuição da burocracia necessária para se conseguir os opioides (o artigo do INCA da referência abaixo (*) explica com mais detalhes essa situação). Mesmo com todas as restrições legais brasileiras, existe um pequeno número de casos de abuso e dependências desses medicamentos aqui no país, especialmente da codeína (2).

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    CONCLUSÃO

           No final, os opioides são uma espada de dois gumes: podem ser extremamente benéficos ou extremamente maléficos, dependendo do manuseio da arma. Enquanto o relaxamento burocrático excessivo pode trazer péssimas consequências para a saúde pública de um país, como os EUA, o extremo travamento na liberação desses medicamentos constituem também um grave problema médico, como no Brasil. É preciso razoabilidade, profissionalismo e foco no paciente. Além disso, é necessário impedir que as influências da indústria farmacêutica ditem as vendas abusivas desses medicamentos, como provavelmente ocorre nos EUA. E caso você esteja enfermo e sentindo muita dor, exija do seu médica o uso de opioides caso os analgésicos tradicionais não estejam funcionando. Mas, na situação oposta, não aceite a prescrição de opioides por médicos, ou qualquer outra pessoa, caso sua dor não seja significativa. O envolvimento consciente e responsável do paciente também é de extrema importância nesse cenário.


(1) A indústria farmacêutica ganham ainda mais lucro com a venda de medicamentos que irão tentar minimizar os efeitos da dependência dos opioides vendidos pelas companhias farmacêuticas. E é preciso lembrar também que o problema do abuso desses medicamentos nos EUA não vem apenas do desleixo médico ou farmacêutico. A intensa venda de opioides sem prescrição no mercado negro é outro grande responsável pela crise.

(2) Os opioides associados aos tratamentos médicos podem ser divididos em duas categorias: fortes e fracos. Os fortes possuem potentes efeitos analgésico e viciante, como a morfina, a metadona e a oxicodona. Os fracos possuem moderados efeitos analgésico e viciante, como a codeína e o tramadol.

Dr. House
CURIOSIDADE: Quem acompanha ou conhece a série ´House´, deve ter notado que o Dr. Gregory House, personagem principal da série, é um dependente químico de analgésicos, fazendo todo tipo de tramoia e se metendo em vários problemas para conseguir quantidades abusivas dos mesmos. Os analgésicos em questão são justamente representados por um opioide, a hidrocodona.




AVISO IMPORTANTE: Nunca faça uso de opioides sem expressa prescrição e acompanhamento médico! O vício com essas substâncias não é muito diferente do vício com narcóticos, onde a própria heroína é um opioide. Tratamentos feitos com esses medicamentos são muito breves e em doses extremamente controladas, só sendo recomendados em casos de real necessidade.

(*) INCA


Artigo relacionado: Qual é o problema dos inibidores de apetite?


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16485087
  2.  http://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/guidelines_factsheet-a.pdf
  3. https://www.drugabuse.gov/about-nida/legislative-activities/testimony-to-congress/2016/what-federal-government-doing-to-combat-opioid-abuse-epidemic
  4. https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/prescription-drugs/opioids/how-do-opioids-affect-brain-body
  5. http://www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/
  6. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/spring11/articles/spring11pg9.html
  7. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395904004476
  8. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/controle_da_dor.pdf
  9. http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_eletronico/Dor.html
  10. Abuso e dependência dos derivados do ópio (Ministério da Saúde)
  11. https://www.cdc.gov/drugoverdose/index.html
  12. https://www.nytimes.com/interactive/2017/08/03/upshot/opioid-drug-overdose-epidemic.html
  13. https://www.cdc.gov/opioids/index.html
  14. https://www.bbc.com/news/world-us-canada-48437082
  15. https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(19)30588-0/fulltext
  16. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-06/sm-m060619.php
  17. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02791072.2019.1626953