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O apêndice intestinal é realmente inútil?



- Artigo atualizado no dia 14 de junho de 2019 - 

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           Quem já teve apendicite sabe que a dor experimentada é infernal, e, provavelmente, deve estar amaldiçoando o apêndice inflamado até hoje. O ódio aumenta ainda mais com as alegações de que essa estrutura seria apenas um vestígio evolucionário sem utilidade e redundante, uma ideia fomentada desde o final do século XIX, quando os trabalhos de Darwin deflagraram um robusto campo de estudos sobre a Evolução Biológica (1). Mas, afinal, o apêndice é um órgão vestigial inútil ou cumpre importante função biológica a ponto de ter sido selecionado positivamente durante o percurso evolucionário de várias espécies de mamíferos?

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(1) Leitura recomendada: Evolução Biológica é um FATO CIENTÍFICO

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   APÊNDICE

          O apêndice intestinal é uma diminuta e estreita extensão, em formato de verme, localizada na primeira porção do intestino grosso (ceco, através da sua parede posterior-medial), e sendo comum também em diversos outros mamíferos. Interessantemente, seu formato varia entre indivíduos e é encontrado em cinco diferentes posições, sendo a retrocecal a mais comum. Assim como o ceco, o apêndice é irrigado pela artéria mesentérica superior, e seu tamanho pode variar entre 5 e 35 centímetros nos adultos. Nos humanos, essa estrutura já se torna visível na 8º semana de gestação e, pela 14-15° semana, um denso tecido linfoide começa a se desenvolver em seu interior.

          A parede do apêndice possui uma composição similar àquela do cólon: mucosa, submucosa, musculatura externa e serosa. Porém, como mencionado, o apêndice também contém tecido linfoide denso constituindo uma estrutura parecida com um nódulo linfático, com células B formando folículos e células-T na região interfolicular.



          Mas o aspecto mais popularmente associado com o apêndice é a apendicite. Cerca de 7% da população mundial irá ter problemas com o apêndice, a maioria jovens adultos, com um pico entre 10 e 20 anos de idade, e uma prevalência ligeiramente maior nos homens. As causas específicas para a apendicite permanecem desconhecidas, podendo resultar de uma direta obstrução luminal (2), mas também é associada com vários agentes infecciosos e outros fatores ambientais e mesmo genéticos. Dieta pode ser também um fator de causa, já que a inflamação do apêndice é muito mais presente em países industrializados do que naqueles em desenvolvimento. Existe também a hipótese da higiene, proposta em 1989, na qual é sugerido que o ambiente cada vez mais limpo e sanitizado leva o sistema imune a diariamente receber menos estímulo, e tendendo, portanto, a responder excessivamente a antígenos externos, e a engatilhar problemas autoimunes, alergias, inflamações e apendicite.

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(2) Devido à possível entrada de corpos estranhos (pequenas pedras de fezes, e, mais raramente, parasitas intestinais, cálculos da vesícula biliar ou aumento do volume dos gânglios linfáticos da região) dentro da estrutura do apêndice, este pode ter sua saída obstruída. Com isso, as bactérias que ficaram em seu interior, ao produzirem gases, causam a distensão da parede do apêndice e extrema dor.
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          Independentemente da causa da apendicite, caso o processo inflamatório continue avançando, uma necrose pode tomar conta do local (aumentando ainda mais o número de bactérias ali) e chegar em um estágio onde as paredes do apêndice podem ser furadas, deixando pus e diversas bactérias invadirem outras regiões do corpo. Se não tratado (cirurgia de remoção), a taxa de mortalidade é alta. Os sintomas incluem dores fortes na região inferior do abdômen, com duração de vários dias sem melhora. Como diversos outros problemas inflamatórios e infecciosos nessa parte do corpo, a apendicite pode também provocar dor abdominal, e somente um exame especializado poderá fazer o correto diagnóstico.

          Nesse sentido, existiria uma função muito importante do apêndice no sistema digestivo que justificasse o considerável e perigoso risco de inflamação dessa estrutura? Estudos nos últimos anos vêm mostrando que sim, os quais derrubam a antiga ideia de que esse órgão seria apenas um vestígio evolutivo sem utilidade.

          De fato, são raríssimas as má-formações atingindo o apêndice, como duplicações e sua ausência (agênese) - em torno de 0,004% e 0,008% respectivamente - ou seja, essa estrutura foi e continua sendo altamente conservada na população humana ao longo de inúmeras gerações, fortemente sugerindo um importante papel para o organismo. Ao contrário, nossos terceiros molares (dentes do siso), estão tendendo a desaparecer na população desde que mudamos drasticamente nossa dieta há milhares de anos, algo que modificou nossa mandíbula e tornou esses dentes obsoletos e uma fonte de problemas por estarem mal posicionados. Nesse caso, sim, os sisos são vestígios evolucionários sem utilidade.

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   EVOLUÇÃO DO APÊNDICE

          Desde o século XIX, era tradicionalmente assumido que o apêndice representava apenas um órgão vestigial sem utilidade resultado da atrofia de um ceco mais extenso de um ancestral herbívoro que passou a não mais ser requerido quando a dieta humana se diversificou, tornando-se bem menos vegetariana. De fato, o ceco nos herbívoros é mais robusto e essencial, onde alimento processado é armazenado e uma abundante quantidade de bactérias ali atua para a quebra da celulose e liberação de nutrientes. Nos humanos e diversos outros mamíferos, esse órgão se tornou apenas uma bolsa sem-saída formando uma parte do intestino grosso.

           No entanto, o apêndice existe há mais de 80 milhões de anos no clado dos mamíferos, reaparecendo muito mais vezes do que sendo perdido, e sendo altamente conservado entre as espécies, o que sugere uma real função biológica e forte seleção positiva forçando sua persistência em várias linhagens evolutivas.

          Corroborando isso, já foi mostrado que não existe correlação entre o tamanho do ceco e a presença e tamanho do apêndice. Uma associação entre a diminuição no tamanho do ceco, hábitos alimentares e a emergência de uma estrutura apendicial não é uma regra na evolução do apêndice, este o qual - ou estruturas similares - já mostrou ter aparecido de forma independente em 30 ocasiões e perdido apenas 12 vezes no percurso evolucionário de mais de 500 espécies de mamíferos.

          No entanto, as estruturas apendiciais diferem consideravelmente entre os grupos taxonômicos, sugerindo um complexo e diverso processo evolutivo. Estudos anatômicos e filogenéticos nos mamíferos já mostraram que o apêndice está presente nos primatas, lagomorfos (como os coelhos), alguns roedores e em alguns marsupiais, nestes últimos os quais apareceu no mínimo em três ocasiões independentes. Em ratos, porcos, gatos e cães, por exemplo, essa estrutura está ausente. Enquanto que peixes e anfíbios não possuem ceco e tecido linfoide na posição correspondente no intestino, as aves possuem um tecido linfoide nesse local. Já entre os marsupiais, o vombate possui um longo apêndice mas não possui um ceco. Os gorilas apresentam um apêndice muito similar ao humano (vermiforme), mas difere substancialmente em sua morfologia nos outros primatas.

          E o mais importante, em todos os animais possuindo um ceco, essa estrutura contém grandes quantidades de tecido linfoide, agregado em massas distintas ou difusamente espalhado ao longo de toda a extensão do ceco. Nesse sentido, é notável que o ceco e o apêndice apresentam um excesso de tecido linfoide em relação ao restante do intestino. Em espécies onde a fermentação alimentar ocorre na parte digestiva anterior ao intestino, o ceco perdeu sua função ao longo do processo evolutivo, mas reteve sua função imunológica. Somando-se a isso, o apêndice é lar de um rica e estável microbiota.

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   FUNÇÕES BIOLÓGICAS

         O apêndice possui uma grande quantidade e diversidade de importantes células do sistema de defesa imunológico, como a IgA (imunoglobina-A) - responsável por neutralizar vírus, bactérias e toxinas - e vários tipos de células-T. Aliás, no ceco e no apêndice é onde ocorre a maior produção de IgA, esta a qual é uma importante ferramenta de controle da enorme microbiota intestinal e de proteção contra a grande quantidade de antígenos e de bactérias prejudiciais ingeridos com a alimentação. O cólon, por exemplo, é especializado na absorção de água e eletrólitos, e sua proteção contra a translocação de bactérias é proporcionada principalmente pela sua grossa camada mucosa e pela secreção de IgA oriunda em grande parte do apêndice/ceco.

          No entanto, além de um ajudante extra na imunidade do sistema digestivo através de células-T e IgA, hoje a comunidade científica defende que o principal papel do apêndice seja como uma reserva natural de bactérias benéficas, cujo propósito seria restaurar com maior eficiência e rapidez a microbiota intestinal após infecções e outros desequilíbrios associados.

          Um estudo Australiano de 2015 publicado na Nature Immunology (Ref.1), corroborando estudos anteriores, encontrou que células linfoides inatas (ILCs, na sigla em inglês), presentes no apêndice, parecem ser essenciais para proteger o corpo contra infecções bacterianas em períodos de baixa no sistema imune ao possibilitarem a manutenção de um estoque de bactérias benéficas na estrutura apendicial. Durante infecções bacterianas mais pronunciadas (ou intoxicação alimentar) atingindo o intestino, essas ILCs defendem o apêndice da invasão, preservando as bactérias benéficas oriundas do intestino nele acumuladas. Enquanto isso, a microbiota acaba sendo "lavada" do intestino grosso através da diarreia, como um mecanismo de proteção (carregando embora a maior parte das bactérias, patogênicas ou não), mas sem afetar a microbiota do apêndice. Quando o corpo consegue combater grade parte da infecção ou da intoxicação, as bactérias benéficas da nossa microbiota protegidas no apêndice estariam prontas para repovoar tanto o intestino grosso como o delgado, facilitando o restabelecimento do equilíbrio microbiótico e favorecendo uma recuperação mais rápida. E não apenas em infecções agudas, a reserva de bactérias do apêndice pode continuamente colaborar para manter a microbiota intestinal em equilíbrio, minimizando variações deletérias em sua composição devido a fatores diversos, como estresse, uso de antibióticos e mudanças na alimentação (especialmente no quesito fibras) (2).

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(2) Leitura recomendada: A importância das fibras para a nossa flora bacteriana


          Aliás, o formato e localização do apêndice dão forte suporte para o seu papel de reserva bacteriana, ao isolar as bactérias ali se desenvolvendo e por estar afastado do fluxo fecal, este o qual costuma trazer bactérias patogênicas. A estrutura do apêndice também é ideal para a preservação e proteção de organismos comensais e, de fato, é bastante rico em biofilmes (colônias de bactérias aderentes crescendo em uma matriz extracelular), o mais comum estado estável para o crescimento bacteriano. Além disso, sua microbiota é similar àquela do reto, apesar de mais diversa, corroborando o papel de reserva bacteriana. Para finalizar, estudos com ratos mostram que aqueles que têm seus apêndices retirados demoram mais tempo para recuperarem sua microbiota original do que aqueles com o apêndice após infecções (Ref.4).

          Ter um apêndice saudável, portanto, pode ser um importante fator de proteção extra para o intestino e da sua microbiota. E como a microbiota intestinal está associada com várias outras doenças fora do sistema digestivo, incluindo cardiovasculares, metabólicas e neurodegenerativas, e também é responsável pela produção de vitaminas K e B via fermentação, o apêndice pode indiretamente servir de importante fator de proteção contra patologias em todo o corpo. Enquanto que o ceco evoluiu primordialmente para a função digestiva, possuindo funções imunes secundárias, é provável que o apêndice emergiu como uma estrutura imune e protetora especializada, e alguns pesquisadores sugerem que esse órgão pode ter surgido antes mesmo do ceco, e não como uma simples derivação dessa porção intestinal.

          Finalmente, alguns  estudos já sugeriram que indivíduos que tiveram o apêndice removido apresentam um maior risco de colite ulcerativa, infecção recorrente com a bactéria Clostridium difficile, doenças do miocárdio e doenças inflamatórias. Porém, mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

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   CONCLUSÃO

          Baseado no atual acúmulo de evidências científicas, o apêndice está longe de ser apenas um órgão vestigial sem funcionalidade ou redundante, e pode ser que nem mesmo seja uma estrutura vestigial, evoluindo talvez antes do ceco. Seu papel como auxiliar imunológico no sistema digestivo e, principalmente, como restaurador de microbiota saudável podem ser a razão da sua seleção positiva ao longo do percurso evolucionário, mesmo com a relativa alta prevalência de apendicite entre a população. Aliás, essa expressiva prevalência de apendicite pode ser o resultado da modernização da sociedade humana, ou seja, algo que não acompanhou o estabelecimento evolucionário do apêndice entre os mamíferos. Todavia, é preciso lembrar que as pessoas podem viver de forma saudável sem o apêndice. Mas essa natureza não essencial do apêndice pode ter como causa nossos avanços na medicina, práticas de higiene e melhores programas alimentares.



REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.nature.com/ni/journal/vaop/ncurrent/full/ni.3332.html
  2. http://www.wehi.edu.au/news/immune-cells-make-appendix-silent-hero-digestive-health
  3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15228837
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29503124 
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507857/
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5011360/
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30606811
  8. http://blogs.scientificamerican.com/guest-blog/your-appendix-could-save-your-life/