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É possível uma criança adquirir sífilis sem um contexto de abuso sexual?

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Figura 1. Lesões eritematosas no tronco (A) e nas costas (B) do paciente. Ref.1

          Uma criança de 3 anos de idade do sexo masculino foi apresentada ao hospital com placas eritematosas assintomáticas no tronco e nas extremidades, incluindo palmas das mãos, que vinham persistindo por 1 mês. Nenhuma mucosa foi afetada. Um diagnóstico inicial de eritema multiforme foi feito e, nesse sentido, o paciente recebeu um tratamento com anti-histamínicos e esteroides tópicos. Porém, nenhuma melhora no quadro clínico foi observada. As lesões cutâneas continuaram a aumentar em número e tamanho, desenvolver cascas e exibiam uma morfologia similar àquela observada em manchas de psoríase (Fig.1). O paciente também desenvolveu febre junto com linfadenopatia [sem dor] nas áreas axilares e inguinais. 

           Exames neurológicos, otológicos e oftalmológicos não revelaram nenhuma anormalidade. Não havia também histórico sugestivo de cancro genital ou extragenital. Nenhuma cicatriz sugestiva de cancro cicatrizado foi encontrada. Nenhum histórico de transfusão sanguínea foi reportado. Um exame clínico detalhado da criança não mostrou evidência de abuso sexual. 

          Análise laboratorial sanguínea do paciente revelou uma contagem de leucócitos de 11290/mm3 (4000–10000/mm3), hemácias 2870/mm3 (4000–4500/mm3) e hemoglobina 6.9 g/dL (12– 14 g/dL). Testes para funções hepáticas e renais não revelaram nenhuma anormalidade. Serologia para HIV deu negativo. 

          A mãe do paciente negou histórico de sífilis durante a gravidez; testes registrados de sífilis e HIV nos períodos de 6 semanas e de 32 semanas de gestação deram negativo.

            Porém, testes laboratoriais para a identificação da bactéria causadora da sífilis (Treponema pallidum) no paciente - incluindo o teste rápido de reagina plasmática (RPR) - deram positivo. Nesse sentido, a mãe reportou um histórico de lesões cutâneas maculares que apareceram na sua região do tórax anterior 3 meses atrás. Naquela época, avaliação médica revelou uma serologia positiva para sífilis, mas negativa para HIV. Ela havia sido diagnosticada com sífilis secundária no hospital e suas lesões cutâneas desapareceram após injeção intramuscular de penicilina benzatina uma vez por semana por três semanas.

            Após questionamento dos médicos, ela admitiu um encontro sexual extraconjugal no ano prévio. A investigação médica também revelou que ela costumava alimentar seu filho [paciente] com comida pré-mastigada [na sua boca]. Serologia do pai do paciente para sífilis deu negativa. Exame histopatológico de amostra de uma das placas eritematosas na perna esquerda do paciente revelaram hiperqueratose, degeneração vacuolar focal da camada celular basal e infiltrados linfócitos ao redor dos vasos da derme (Fig.2).

Figura 2. Imagem via análise histopatológica de uma das lesões cutâneas do paciente (hematoxilina e eosina, 200x). Ref.1

           Com base nos achados laboratoriais e histopatológicos, o paciente foi diagnosticado com sífilis adquirida, provavelmente transmitida pela saliva da mãe. Como tratamento, o paciente recebeu administração intramuscular de penicilina benzatina (50000 IU/kg) por três semanas. Após três meses, as lesões foram resolvidas deixando regiões hiperpigmentadas na pele.

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           O relato de caso foi reportado e descrito em 2022 no periódico Indian Journal of Dermatology (Ref.1).


  SÍFILIS (CONGÊNITA E ADQUIRIDA)

           A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pelo Treponema pallidum, bactéria exclusiva do ser humano (no caso, nossa espécie, Homo sapiens), cuja transmissão ocorre primariamente pelo contato sexual e por transmissão vertical (sífilis congênita). Importante apontar que existem três subespécies de T. pallidum atualmente reconhecidas: T. p. pallidum, T. p. endemicum e T. p. pertenue. Todas essas subespécies são patogênicas, mas apenas a T. p. pallidum causa sífilis (Ref.24-25).


Figura 3. Fotomicrografia de bactérias [espiroquetas] Treponema pallidum via SIFA (C) e FTA-ABS (D) sob amplificação de 800x. Ref.2

          Durante a evolução natural da doença, ocorrem períodos de atividade com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, intercalados por períodos de latência, quando não há sinais ou sintomas, fato este que torna fundamental o acesso constante à testagem para auxiliar o diagnóstico precoce. A doença se desenvolve em consecutivos estágios ao longo do tempo: primário, secundário e terciário. A sífilis é infecciosa nos estágios primário e secundário, e nos estágios iniciais de latência (Ref.3). Disseminação patogênica durante os estágios iniciais pode levar à neurosífilis quando invasão do sistema nervoso central ocorre e, em grávidas, pode resultar em sífilis congênita e perda fetal. A sífilis congênita - quando ocorre transmissão direta da T. pallidum da mãe para o feto - caracteriza-se como um dos maiores desafios da assistência pré-natal, implicando a necessidade de busca de diagnóstico e tratamento corretos durante a gestação para a prevenção da transmissão vertical.


Figura 4. De 50% até 90% dos recém-nascidos com sífilis congênita são assintomáticos e reconhecimento da doença pode ser dificultado pela apresentação clínica diversa e não-específica. Sintomas aparentes são tipicamente observados a partir de ~3 meses de idade. Nas fotos (A-C), modificações ósseas patológicas em um paciente de 3 meses de idade com sífilis congênita, incluindo osteoperiostite, lesões diafisárias e metafisárias do rádio e da ulna, e fratura de leve deslocamento (setas) através da metáfise com reação adjacente periosteal. Em ~40% dos casos não-tratados, sequelas tardias - como transtornos neurológicos - podem ocorrer. Ref.4-5

          Apesar de contar com tratamento disponível desde o final da década de 1930 e da ausência de resistência do T. pallidum à penicilina (!), a sífilis ainda representa um problema de saúde pública mundial, de tendência epidêmica crescente, principalmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, em 2018 foram notificados >158 mil casos de sífilis adquirida e quase 63 mil casos de sífilis em gestantes. Nesse mesmo ano, ocorreram >26 mil casos de sífilis congênita e 241 óbitos no país, com taxa de incidência de 9/1000 nascidos vivos (Ref.6). No Canadá, a taxa de sífilis infecciosa aumentou quase 5x entre 2011 e 2020, e, em 2020, 50 casos de sífilis congênita foram confirmados em neonatais comparado com apenas 4 em 2016 (Ref.3). 

          Quase eliminada na virada do século XXI e facilmente prevenível, a sífilis congênita ressurgiu em anos recentes e atualmente representa uma calamidade de saúde pública, uma consequência de cuidados pré-natais insuficientes e tratamentos maternos inadequados (Ref.7). Casos estão crescendo substancialmente inclusive em países desenvolvidos, e, em 2020, a taxa global de sífilis congênita alcançou 425 casos para cada 100 mil nascimentos vivos - acima de 8x a taxa de meta da Organização Mundial de Saúde (OMS) (Ref.8). Nos EUA, sífilis congênita aumentou em 755% durante o período de 2012-2021 e, em 2022, o Centro de Controle de Doenças (CDC) reportou 3761 casos da doença no país, incluindo 231 natimortos e 51 mortes neonatais (Ref.9). Consequências fetais e neonatais incluem natimorto, sintomas e lesões cutâneas e viscerais, deformidades, e morte do recém-nascido.

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(!) Penicilina é o tratamento de primeira linha para todos os estágios de sífilis. A escolha da forma da penicilina (benzatina ou cristalina aquosa), dose e duração depende do estágio e local da infecção. Para sífilis primária, secundária e latenta inicial, uma única dose de benzatina penicilina está associada com taxas de cura de 79% e 95% após 6 meses e 9 meses, respectivamente. Para a neurosífilis, penicilina cristalina aquosa é recomendada para efetivo efeito terapêutico. Existem antibióticos alternativos para a sífilis, incluindo em especial a ceftriaxona e a doxiciclina. Ref.10

> Independentemente do diagnóstico do parceiro sexual, a OMS e o CDC recomendam rastreamento de todas as pessoas grávidas para sífilis na primeira consulta pré-natal com rastreamento repetido no primeiro trimestre de gestação e no parto. Grávidas que não não testadas durante a gravidez devem ser testadas no parto. Isso permite pronta identificação e tratamento de recém-nascidos infectados.

> Detecção precoce de sífilis em grávidas e tratamento apropriado com penicilina resulta em redução na incidência de sífilis congênita em 97%. Sífilis não-tratada durante a gravidez é uma causa comum de natimorto e morte neonatal. Ref.11

> O único tratamento até o momento provado seguro e eficaz contra sífilis durante a gravidez é a penicilina G benzatina parenteral, administrada de forma intramuscular (Ref.26).

> Dependendo dos parâmetros de referência, a sífilis é classificada como estágio inicial se adquirida há menos de 1 ou 2 anos, e como estágio tardio se adquirida após 1 ou 2 anos. Em estágios mais avançados, a sífilis pode levar a sérias consequências de saúde, como complicações neurológicas, cardiovasculares e musculoesqueléticas. Sífilis permanece latente em aproximadamente 70% dos casos sem tratamento, mas progride para sífilis terciária nos 30% restantes (Ref.26).

> Casos diagnosticados de sífilis primária e secundária são mais prevalentes em pessoas do sexo masculino, especialmente entre "homens que fazem sexo com outros homens". Porém, as taxas de infecção na população feminina vêm crescendo dramaticamente nos últimos anos, espelhando a recente explosão nos casos de sífilis congênita. 

> No contexto da pandemia de Mpox, já foi reportado coinfecção de sífilis e vírus Mpox em paciente com HIV positivo (Ref.12). Sugestão de leitura: O que sabemos até o momento sobre os surtos atípicos de Mpox?

> Fotos de lesões genitais típicas da sífilis, acesse aqui.

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            Na sífilis primária, cancros são manifestações típicas. Essas lesões cutâneas são classicamente ulcerativas, endurecidas e sem dor, com margens elevadas - mas existem cancros atípicos dolorosos e/ou prurido (Fig.5). Essas úlceras pode ser rosas, vermelhas ou acinzentadas, e variam de tamanho de 0,5 a 3 cm. Geralmente são curadas sem cicatriz em 3-6 semanas se a infecção não for tratada. Lesões únicas ou múltiplas podem ocorrer e são mais comumente encontradas na área genital. Cancros extragenitais podem ser encontrados nas superfícies de mucosas ou queratinizadas da boca ou região anal, mamilos e dedos, e são mais prováveis de terem aparência atípica (Fig.1). Até 80% terão linfadenopatia regional e sem dor acompanhando as regiões afetadas pelas lesões, particularmente na região genital (!).


Figura 5. Paciente de 47 anos com histórico de 1 mês exibindo uma lesão dolorosa, prurítica (que coça), gotejante e que não cicatrizava no lado esquerdo do pescoço (A-B). O problema se desenvolveu entre 4 e 5 semanas após uma viagem à costa do Mediterrâneo, no sul da Turquia. Após análises laboratoriais confirmarem um quadro de sífilis primária, a paciente confessou que manteve relações sexuais sem proteção durante a viagem, e que seu parceiro tinha feridas nos lábios que podem ter sido a fonte de infecção. Em (C), espiroquetas (setas vermelhas) de T. pallidum em amostra da lesão reveladas por imunohistoquímica. Tratamento foi feito com benzilpenicilina, e a lesão se resolveu 3 semanas após o tratamento. Ref.13

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> Linfadenopatia é caracterizado pelo inchaço [palpável] de linfonodos - glândulas do sistema imunológico - em resposta a infecções virais ou bacterianas.

(!) Sífilis primária múltipla pode também ocorrer em casos raros, onde lesões em locais distantes do corpo emergem em um mesmo indivíduo infectado. Para um exemplo de caso e fotos, acesse aqui.

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           Manifestações clínicas da sífilis secundária são causadas por disseminação hematógena e linfática da bactéria. A doença nesse estágio pode ser de difícil diagnóstico clínico por causa do amplo espectro de sinais e sintomas que imitam outras doenças. Caracteriza-se por lesões mucocutâneas localizadas ou difusas que são frequentemente acompanhadas por linfadenopatia generalizada (Fig.6). Os sintomas nessa fase tipicamente emergem 3-12 semanas seguindo resolução do cancro primário, que podem incluir sinais sistêmicos menos comuns como indisposição, garganta inflamada, mialgias (dores musculares), perda de peso, e febre baixa. Se não tratada, as manifestações sintomáticas da sífilis secundária levam semanas a meses para serem resolvidas.

Figura 6. Paciente de 77 anos de idade do sexo masculino com sífilis secundária. (A) Múltiplas pápulas vermelho-amarronzadas com algumas lesões maculares e nodulares sobre o tronco e membros inferiores, e (B) algumas poucas lesões discretas sobre a superfície palmar. Erupções mucocutâneas são os sintomas cutâneos mais comuns da sífilis secundária. Classicamente aparecem de forma difusa e em um padrão simétrico envolvendo o tronco e as extremidades, incluindo as palmas e solas, com máculas ou pápulas discretas de 0,5-2 cm que são vermelho-amarronzadas e escamadas. Porém, essas erupções podem facilmente se desviar dessas características morfológicas, como no caso acima. Ref.14


Figura 7. Múltiplas lesões sobre as mãos, pés, tronco e genitália de um paciente de 62 anos de idade do sexo masculino com sífilis secundária. Ref.15

Figura 8. Paciente de 29 anos do sexo feminino com um histórico de febre (38,5°C), perda de apetite e mialgia seguindo extensivas erupções eritematosas nodulares no escalpo, rosto, pescoço, axila, tronco, as costas, palmas, solas e região perianal. (A) Erupções eritematosas nodulares afetando o rosto. (B) Erupções eritematosas nodulares afetando o tronco. (C) Erupção eritematosa afetando a palma. A paciente foi diagnosticada com sífilis secundária maligna [inicial], uma rara forma de sífilis secundária que é frequentemente observada em pacientes coinfectados com HIV, mas também naqueles desnutridos, alcoólatras ou com doenças debilitantes. No caso, a paciente era saudável, com exceção de um quadro de hipertireoidismo, e matinha relações sexuais apenas com o marido. A paciente foi tratada com penicilina benzatina uma vez semanalmente por 3 semanas. Ref.16

Figura 9. Erupções de sífilis secundária em um paciente de 40 anos do sexo masculino. (A) Placas e pápulas anulares eritematosas e escamosas nas costas, algumas com o formato de alvo. (B) Espiroquetas de T. pallidum reveladas por imunohistoquímica na membrana epidérmica basal e na derme superficial. Ref.17

Figura 10. Atípicas placas escamosas anulares nas palmas e solas e dorso dos pés e das mãos, e também nos pulsos, de uma menina de 9 anos de idade com sífilis secundária, e possível vítima de abuso sexual. Ref.18

           Esforços para o desenvolvimento de uma vacina efetiva contra o T. pallidum têm sido perseguidos desde o início do século XX, mas com pouco sucesso clínico. Nos últimos anos, cientistas têm apostado nas proteínas da membrana externa dessa bactéria para o desenvolvimento de imunizantes, com recentes e importantes avanços (Ref.19).


   SÍFILIS ADQUIRIDA EM CRIANÇAS

          Como regra geral, sífilis é uma doença transmitida pela via sexual e de forma congênita. Em bebês, especialmente recém-nascidos, diagnóstico é tipicamente associado à sífilis congênita (transmissão vertical). Em adultos e adolescentes, a primeira suspeita para sífilis adquirida (transmissão horizontal) é de contato sexual, através de sexo oral, vaginal e anal sem proteção. Nesse último cenário, a primeira suspeita é de abuso sexual para crianças com sífilis adquirida.

          Porém, é comumente ignorado que transmissão horizontal não-sexual também pode ocorrer, especialmente em casos envolvendo crianças muito novas. Podemos citar como possíveis rotas de transmissão: 

- beijo; 

- drogas intravenosas (ex.: compartilhamento de seringas);

- transfusões com sangue infectado;

- aleitamento materno;

- administração de comida pré-mastigada;

- compartilhamento de utensílios contaminados;

- uso de saliva para umidificar o bico da mamadeira;

- experimentar a temperatura do alimento com a boca antes de alimentar o bebê ou a criança;

- e outras formas de contato íntimo. 

           Rotas alternativas de transmissão da sífilis podem ser geralmente difíceis de serem identificadas, e diagnósticos e tratamentos incorretos são frequentes por causa da exclusão automática de sífilis em casos onde histórico ou abuso sexual inexiste. Existem várias publicações na literatura acadêmica sobre casos de sífilis adquirida por meios não-sexuais, incluindo casos infantis (Ref.20-21). Contato próximo com crianças infectadas com sífilis, especialmente em situações de grande aglomeração e de pobreza, também parece aumentar o risco de efetiva transmissão. Crianças são especialmente vulneráveis quando membros familiares ou cuidadores estão infectados, e lesões na região genital e anal são também reportadas em sífilis infantil adquirida via contato não-sexual (Ref.21). E importante: a transmissão não-sexual de sífilis em crianças novas não parece ser rara (Ref.20). 


Figura 11. Criança de 3 anos de idade [sexo feminino] com sífilis secundária adquirida após transmissão através da sua avó, que a alimentava com comida pré-mastigada. Lesões cutâneas [máculas eritematosas] escamosas se desenvolveram na cabeça, pescoço e coxas, junto com placas verrugosas úmidas na vulva e área perianal. Na primeira avaliação médica, ela havia sido erroneamente diagnosticada com psoríase e tratada com cremes tópicos esteroides, mas sem melhora das lesões cutâneas. Efetivo tratamento foi feito com penicilina benzatina após correto diagnóstico. Ref.22

            Em um notável relato de caso recentemente publicado no periódico IDCases (Ref.23), pesquisadores reportaram um bebê de 14 meses de idade que adquiriu sífilis da irmã mais velha (20 anos de idade) e transmitiu a doença para a mãe através do aleitamento materno (com uma lesão aparecendo em um dos mamilos). O bebê [sexo feminino] foi admitido no departamento de pediatria de um hospital com um histórico de 1 mês de lesões na vulva, mãos e boca, e foi tratado com penicilina. A irmã parecia que vinha apresentando sintomas da doença por um ano, e desenvolveu lesões periorais e orais que haviam sido confundidas com psoríase.

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            Esses casos reforçam a importância dos profissionais de saúde de educar pacientes com sífilis sobre os modos de transmissão sexual e não-sexual da doença, no sentido de evitar transmissão do patógeno para familiares e outras pessoas próximas. De qualquer forma, casos de sífilis infantil sempre devem engatilhar primeiro uma investigação de possível abuso sexual.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Hu et al. (2021). Non-sexually transmitted acquired syphilis in a three-year-old boy. Indian Journal of Dermatology, Venerology and Leprology, 88(3);389-391.  https://doi.org/10.25259/IJDVL_748_2021 
  2. https://journals.asm.org/doi/10.1128/cdli.7.3.417-421.2000
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8889924/
  4. https://publications.aap.org/pediatrics/article/144/4/e20191564/38464/Congenital-Syphilis-Misdiagnosed-as-Suspected
  5. Keuning et al. (2020). Congenital syphilis, the great imitator—case report and review. The Lancet Infectious Diseases, Volume 20, Issue 7, E173-E179. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30268-1
  6. Gaspar et al. (2021). Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: testes diagnósticos para sífilis. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 30(spe1). https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100006.esp1
  7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37258290/
  8. Moseley et al. (2023). Resurgence of congenital syphilis: new strategies against an old foe. The Lancet Infectious Diseases, Volume 24, Issue 1, E24-E35. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00314-6
  9. McDonald et al. (2023). Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis — United States, 2022. MMWR, 72(46);1269–1274. http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7246e1
  10. Mitjà et al. (2023). Treatment of bacterial sexually transmitted infections in Europe: gonorrhoea, Mycoplasma genitalium, and syphilis. The Lancet Regional Health Europe, Volume 34, 100737. https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100737
  11. Khafaja et al. (2021). Case Report: A Delayed Diagnosis of Congenital Syphilis—Too Many Missed Opportunities. Frontiers, Volume 8. https://doi.org/10.3389/fped.2020.499534  
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9533838/
  13. https://www.thelancet.com/article/S0140-6736%2818%2932620-5/fulltext
  14. https://www.mdpi.com/2076-0817/12/8/1054
  15. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2001103
  16. https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/download/3712/3332
  17. https://academic.oup.com/omcr/article/2018/2/omx089/4833884
  18. Asia et al. (2022). Annular and Psoriasiform Secondary Syphilis in a Nine-Year-Old Girl Child: A Case Report. Cureus 14(8): e28191. https://doi.org/10.7759/cureus.28191
  19. Kojima et al. (2022). Notes on syphilis vaccine development. Frontiers in Immunology, Volume 13. https://doi.org/10.3389/fimmu.2022.952284 
  20. Moscatelli et al. (2021). Acquired Syphilis by Nonsexual Contact in Childhood. The Pediatric Infectious Disease Journal, 40(10):p 892-898. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003215f
  21. Hu & Li (2023). Acquired syphilis with flat condyloma in a 3-year-old girl: A case report. Clinical Case Reports, Volume 11, Issue 9. https://doi.org/10.1002/ccr3.7959
  22. Yang et al. (2021) Unusual erythematous plaque with white scales, a case of acquired syphilis in a child and literature review. BMC Infectious Disease 21, 528. https://doi.org/10.1186/s12879-021-06114-7
  23. Alidjinou et al. (2023). Secondary syphilis in a 14-month-old girl and child-to-mother transmission. IDCases, Volume 31, e01713. https://doi.org/10.1016/j.idcr.2023.e01713 
  24. Centurion-Lara et al. (2006). Molecular Differentiation of Treponema pallidum Subspecies. Journal fo Clinical Microbiology, 44(9): 3377–3380. https://doi.org/10.1128%2FJCM.00784-06
  25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5659262/
  26. Irene et al. (2024). Syphilis Complicating Pregnancy and Congenital Syphilis. New England Journal of Medicine, 390:242-253. https://doi.org/10.1056/NEJMra2202762