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Perfuração palatina induzida pelo uso de cocaína

18:10:00 ,
Figura 1. À esquerda, foto do palato do paciente.

          Um homem de 25 anos de idade apresentou-se a uma clínica cirúrgica com um buraco no palato que permitia a regurgitação nasal de alimentos durante a alimentação. A lesão estava presente há 1 ano, e ele solicitou correção cirúrgica. O paciente relatou um histórico de 5 anos de uso de cocaína pela via nasal, com esse uso sendo sendo interrompido recentemente. O exame físico revelou uma grande perfuração do septo nasal e do palato na linha média. 

          As complicações locais do abuso de cocaína intranasal incluem rinite crônica, sinusite, epistaxe, ossificação ou necrose do septo nasal e, em casos raros, perfuração do palato. O uso de cocaína, um potente vasoconstritor, pode levar à isquemia, necrose e ulceração, como observado neste caso. 

          Outras causas de perfuração do palato a serem consideradas incluem infecções (sífilis, tuberculose ou infecção fúngica), granulomatose de Wegener, sarcoidose, neoplasias (de glândulas salivares ou carcinoma de células escamosas) e granuloma letal da linha média, um tipo de linfoma de células T. 

          Após a consulta, o paciente não retornou para acompanhamento.

          Caso reportado e descrito no periódico New England Journal of Medicine (Ref.1).


   COCAÍNA E PERFURAÇÃO ORONASAIS

          A cocaína (benzoilmetilecgonina, C17H21NO4) é um alcaloide derivado das folhas de Erythroxylon coca - uma planta nativa da América do Sul. Como droga psicoativa no contexto de uso recreativo, a principal via de administração da cocaína é a inalação nasal (cheirar) de cocaína. Poucos minutos após a inalação, surge uma sensação de euforia intensa que dura de 20 a 90 minutos. Para fumar cocaína, o pó da droga deve ser primeiramente convertido em uma forma fumável, por exemplo, utilizando bicarbonato de sódio (1). Essa forma é conhecida como "crack" devido ao estalo produzido durante o aquecimento. A popularidade do crack tornou a injeção intravenosa de cocaína praticamente obsoleta. A aplicação de cocaína em pó na gengiva restringe-se principalmente a testes de pureza da droga.

(1) Leitura complementar:


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          Como a rota mais frequente de administração da cocaína durante uso recreativo é a intranasal - com alta concentração sendo absorvida através da corrente sanguínea do tecido nasal -, efeitos adversos no trato nasal são muito comuns. Mais da metade das pessoas que aspiram cocaína apresenta epistaxe recorrente, formação de crostas intranasais, rinite e sinusite crônica (Ref.2). A perfuração do septo nasal (Fig.2A) é uma complicação frequentemente relatada, observada em aproximadamente 5% dos usuários que aspiram cocaína. A perfuração do septo nasal reduz a sustentação nasal e resulta em um nariz largo e achatado (Fig.2B).

 

Figura 2. (A) Perfuração do septo nasal associada ao uso crônico de cocaína por via nasal. (B) Visão lateral mostrando deformidade típica no nariz - resultante da perfuração do septo nasal - em um homem de 49 anos com histórico de seis anos de abuso de cocaína. Ref.2

          O principal fator patológico para a perfuração nasal parece ser a forte atividade vasoconstritora da cocaína, que induz isquemia local capaz de levar à necrose da cartilagem septal e perfuração do septo nasal e dos tecidos adjacentes. Esse processo pode ser agravado pela irritação química causada por adulterantes presentes na cocaína "batizada", como quinina, cafeína, talco, gesso ou anfetaminas. A adição de lidocaína e procaína pode causar dormência facial. Alguns pacientes utilizam instrumentos como canetas e lápis para remover crostas intranasais, o que aumenta o risco de perfuração do septo nasal. Por fim, a inalação de cocaína prejudica o sistema de transporte mucociliar nasal - responsável pela remoção de partículas do nariz -, reduzindo assim a defesa nasal contra infecções (ex.: bactérias Staphylococcus aureus e  Escherichia coli) que podem contribuir para danos nos tecidos.

           O uso crônico de cocaína parece ter efeitos semelhantes no palato. Em geral, a perfuração do septo nasal ocorre primeiro e é seguida, vários meses depois, por uma perfuração palatina que aumenta lentamente, com lesões localizadas mais comumente no palato duro (Ref.3). Isso resulta em comunicação entre a cavidade oral e o espaço nasal ou nasofaríngeo. Nas perfurações palatinas, a manifestação clínica mais frequente é rinolalia (alteração na voz que a torna excessivamente anasalada) acompanhada de regurgitação de alimentos sólidos e líquidos pelas narinas. O tratamento consiste em uma combinação de antibióticos, analgésicos, próteses (obturadores) e reconstruções cirúrgicas do defeito.

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> O palato é um limite que separa a cavidade oral da cavidade nasal e é dividido em duas partes. O palato duro, conhecido popularmente como o "céu da boca", é a placa óssea e imóvel que forma o teto da cavidade oral e o assoalho da cavidade nasal. Essa placa separa a boca da faringe nasal. O palato mole é a região posterior (parte de trás) do palato, próximo à garganta e terminando na úvula, sendo constituído por músculos revestidos por mucosa, sem esqueleto ósseo.

> O processo destrutivo relacionados ao uso de cocaína em mucosas, cartilagem e/ou estruturas ósseas é comumente chamado de lesão destrutiva da linha média induzida por cocaína. Esse tipo de lesão deve ser suspeita quando dois desses três critérios são encontrados: perfuração do septo nasal, perfuração palatina ou destruição da parede nasal lateral. No geral, os mecanismos de dano baseiam-se no surgimento de um padrão granulomatoso semelhante a uma vasculite, com perda tecidual progressiva decorrente de eventos isquêmicos e trombóticos. Ref.5-7

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Leitura recomendada:


REFERÊNCIAS

  1. Lypka & Urata (2007). Cocaine-Induced Palatal Perforation. New England Journal of Medicine 357 (19), 1956–1956. https://doi.org/10.1056/NEJMicm066935
  2. Brand et al. (2008). Cocaine and oral health. British Dental Journal 204, 365–369. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2008.244
  3. Silvestre et al. (2010). Hard palate perforation in cocaine abusers: a systematic review. Clinical Oral Investigations 14, 621–628. https://doi.org/10.1007/s00784-009-0371-4
  4. Bondi et al. (2017). Palate perforation differentiates cocaine-induced midline destructive lesions from granulomatosis with polyangiitis. ACTA Otorhinolaryngologica Italica, 37(4):281-285. https://doi.org/10.14639/0392-100X-1586
  5. Nitro et al. (2022). Distribution of cocaine-induced midline destructive lesions: systematic review and classification. Eur Arch Otorhinolaryngol 279, 3257–3267. https://doi.org/10.1007/s00405-022-07290-1
  6. Berberi & Azar (2024). Oral Rehabilitation for a Patient with Cocaine-Induced Midline Destructive Lesions. Case Reports in Otolaryngology. https://doi.org/10.1155/2024/7109261
  7. Ali et al. (2025). Dual Palatal Perforation as a Consequence of Chronic Cocaine Abuse: A Case Report with Literature Review. Addicta: The Turkish Journal on Addictions, 12(1), 52-57. https://doi.org/10.5152/ADDICTA.2025.23116
  8. Seedahmed et al. (2025). Midline Destructive Lesions: Differentiating Granulomatosis With Polyangiitis From Cocaine-Induced Perforations. Cureus 17(5): e83425. 
  9. https://sobrapar.org.br/artigos/palato-duro-e-palato-mole-funcoes-e-o-impacto-da-fenda-palatina/