O que é a Lesão ou Fratura de Monteggia?

Figura 1. Imagens de radiografia da paciente. Ref.1

Uma mulher de 26 anos de idade apresentou-se ao hospital com dor no cotovelo esquerdo após cair sobre a mão estendida enquanto patinava no gelo. O exame físico revelou edema e sensibilidade à palpação na região lateral esquerda do cotovelo, deformidade em valgo e amplitude de movimento limitada. Os pulsos radial e ulnar estavam íntegros e não foram observados déficits sensoriais.

As radiografias do cotovelo esquerdo mostraram uma fratura do terço proximal da diáfise da ulna e luxação posterior da cabeça do rádio (Fig.1A, seta, visão anteroposterior; Fig.1B, seta, visão lateral).

Com base nesses achados, foi feito o diagnóstico de fratura de Monteggia - uma lesão por fratura-luxação caracterizada por fratura da ulna proximal e luxação da cabeça do rádio (na articulação radioumeral) com ou sem fratura do rádio associada (Fig.2).

Figura 2. Fratura de Monteggia. Essa lesão afeta os dois ossos longos do antebraço na articulação do cotovelo. A mesma força que fratura a ulna também desloca o rádio. Quando uma força intensa fratura o osso ulna próximo ao cotovelo, ela desestabiliza a articulação, causando o deslocamento do rádio. Ref.3

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> Luxação é o deslocamento ossos de uma articulação de suas posições normais, devido a impactos, quedas ou movimentos bruscos. Esse desalinhamento pode ser parcial (subluxação) ou completo, comprometendo a estabilidade do cotovelo e limitando seus movimentos. Causa dor intensa, deformidade visível, inchaço e incapacidade de movimentar o membro. É uma emergência médica que exige atendimento médico imediato para reposicionamento. As articulações que luxam com mais frequência são: ombro, dedos, cotovelo, joelho e quadril. Para mais informações, acesse as Ref.6 e Ref.7

> A articulação do cotovelo é uma estrutura sinovial e composta que conecta o braço (úmero) ao antebraço (rádio e ulna). Permite flexão e extensão, além de auxiliar na rotação do antebraço (pronação/supinação). É constituída por três articulações: úmero-ulnar, úmero-radial e rádio-ulnar proximal. Essas articulações são estabilizadas por ligamentos colaterais e pelo ligamento anular. Ref.8

> Uma das causas mais frequentes de luxação no cotovelo são quedas com o braço estendido: Ao tentar amortecer a queda com a mão, o impacto pode forçar o cotovelo além do seu limite anatômico.

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Descrita originalmente em 1814 pelo cirurgião italiano Giovanni Battista Monteggiasse, o principal mecanismo da fratura de Monteggia - também chamada de fratura-luxação de Monteggia ou lesão de Monteggia - é o resultado de trauma direto no antebraço, mais especificamente no seu aspecto ulnar, associado a uma hiperpronação (ou pronação excessiva) do antebraço e o cotovelo em extensão (Ref.9). Nesse sentido, frequentemente ocorre quando uma pessoa cai sobre a mão estendida ou espalmada com o antebraço em hiperpronação. No caso do antebraço, a posição pronada é caracterizada pela torção dos dois ossos que constituem essa parte do braço (rádio e ulna).

Figura 3. Radiografia do braço esquerdo (incidência anterioposterior) de um paciente de 45 anos de idade, do sexo masculino, com uma fratura de Monteggia, resultante de uma queda ao solo durante atividade com skate. Apresentou-se ao departamento de ortopedia de um hospital com queixa de dor no antebraço esquerdo associada com limitação funcional desse último. Ref.4

Outras causas comuns incluem queda de uma altura sobre o cotovelo e um golpe direto por trás do cotovelo (Ref.3). A lesão é reconhecidamente grave, mas rara, representando 0,7% de todas as fraturas e luxações do cotovelo em pacientes adultos (Ref.10). A maioria dos casos ocorre em crianças, devido à elasticidade dos ossos e à prática mais intensa de atividades físicas, embora ainda continue sendo uma lesão rara nos pacientes pediátricos.

Na classificação de Bado (1967), existem quatro tipos da fratura de Monteggia:

- tipo I, luxação anterior e angulação anterior;

- tipo II, luxação posterior e angulação posterior;

- tipo III, luxação lateral e angulação lateral;

- e tipo IV: luxação anterior da cabeça do radio com fratura do terço proximal de ambos os ossos.

O tipo III é comumente encontrado apenas em crianças, sendo uma luxação anterior ou anterolateral da cabeça do rádio, além de uma fratura metafisária da ulna com angulação lateral. O tipo IV é extremamente incomum; é uma fratura da ulna no terço médio ou proximal, com luxação anterior da cabeça radial e uma terceira fratura radial superior.

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O tratamento da fratura de Monteggia vai depender da gravidade da lesão e da idade do paciente. Opções conservadoras incluem redução fechada e imobilização com gesso, enquanto casos mais complexos podem exigir intervenção cirúrgica - tipicamente em adultos - para realinhar os ossos e estabilizar a articulação. A reabilitação é crucial para restaurar a função e prevenir complicações como rigidez articular e atrofia muscular.

O reconhecimento precoce e a intervenção cirúrgica [quando necessária] da lesão são essenciais para prevenir instabilidade crônica, restrição de movimento e lesão do nervo interósseo posterior. O exame físico médico irá fornecer pistas sobre o que investigar na radiografia (raio-X). O ideal para reconhecer uma fratura de Monteggia é tirar radiografias do antebraço e do cotovelo. A série de radiografias do antebraço mostrará a fratura da ulna, e a série de radiografias do cotovelo mostrará a luxação da cabeça do rádio.

Os sinais e sintomas da fratura de Monteggia incluem dor intensa, deformidade visível, inchaço e incapacidade de movimentar o membro afetado.

No caso da paciente do relato inicial, foi realizada redução aberta e fixação interna da fratura da ulna e redução fechada da cabeça do rádio luxada. Após 12 semanas de acompanhamento, a paciente havia recuperado a função normal do cotovelo. O caso foi descrito e reportado no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.1).

> Na Fratura de Galeazzi, temos quase o inverso em relação à fratura de Monteggia: ocorre quando existe uma fratura no rádio, próximo da articulação do punho, que faz a ulna se deslocar (luxação) dessa articulação. Ref.3, 5

REFERÊNCIAS