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O que é a Amnésia Global Transitória?

    - "É uma mísera memória, essa sua, que só funciona para trás", disse a Rainha na obra Alice no País das Maravilhas (Lewis Carroll, 1865). Essa citação, se interpretada de forma literal e isolada, talvez caracterize perfeitamente o que é o fenômeno da amnésia global transitória (AGT).

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   CASO 1 - Descrito em 2002 no periódico Neurology (Ref.1)

           Um homem de 51 anos de idade, destro, com hipertensão e com um histórico de enxaquecas estava jogando golfe pelo início da manhã. Quando retornou para a casa com a sua namorada, ele ingeriu 25 mg de sildenafil (viagra). Após 30 minutos, quando estava a ponto de iniciar uma relação sexual com a namorada, ele experienciou uma "sensação estranha". O homem, então, começou a andar de um lado para o outro do quarto, e perguntou para sua namorada: "quem comprou essa camisa que eu estou vestindo?". Ela tinha comprado a camisa uma semana atrás. Ele também não se lembrava de ter jogado golfe naquela manhã. Nesse ponto, o homem foi imediatamente levado ao hospital, onde passou a perguntar repetidamente o que tinha acontecido com ele, mas incapaz de reter as respostas para as suas perguntas.

           No hospital, o paciente foi tratado com heparina venosa, sob a premissa de um evento cerebrovascular. Porém, resultados de um exame de tomografia computacional (CT) não revelaram nada anormal. Três horas mais tarde, ele foi transferido para outro hospital, apresentando pressão sanguínea de 150/70 e um exame cardiovascular normal. O paciente estava alerta, orientado e atentivo com linguagem normal. Ele tinha bom registro de informação mas lembrava apenas um em cada cinco itens após 1-5 minutos. Durante um teste conduzido pelos médicos, o paciente também não conseguia lembrar onde uma quantidade de dinheiro havia sido escondida em diferentes localizações do quarto do hospital mesmo sendo revelado a ele onde a quantia estava sendo escondida. Ele não conseguia se lembrar de eventos ocorrendo ao longo do dia e perguntava repetidamente "o que aconteceu?" e "por que eu estou aqui?". Memória de longo prazo estava preservada. 

           Exame geral mostrou que seus nervos cranianos estavam intactos, sua força estava íntegra, e sensações de toque, de picada e de vibração estavam normais. Outras avaliações - incluindo MRI e angiografia por ressonância magnética intracraniana - também não revelaram nenhuma anormalidade significativa. Nesse sentido, administração de heparina foi descontinuada.

              A memória do paciente gradualmente melhorou. No dia seguinte, ele lembrou seis de dez itens após 5 minutos. Sua inabilidade de formar novas memórias durou 12 horas. O paciente foi então liberado do hospital com amnésia residual para o período do ataque e amnésia retrógrada para eventos que ocorreram no dia antes do ataque. Diagnosticado com AGT, ele foi aconselhado a não usar sildenafil.


   CASO 2 - Descrito em 2010 no periódico The Neurologist (Ref.2)

           Uma mulher de 39 anos de idade previamente saudável apresentou-se em uma clínica de neurologia devido a um lapso de perda de memória de várias horas no dia prévio. A paciente lembrava-se que ela levantou cedo e preparou o café da manhã para sua família. Depois disso, ela reportou não lembrar de mais nada até terminar de lavar os pratos após o jantar. Segundo relato do seu marido, durante o período de perda de memória, a paciente se comportava de forma aparentemente normal, exceto por certos "atrasos" de movimento. Ainda segundo relato do marido, quando eles estavam prontos para comer o lanche matinal, a paciente começou a repetidamente perguntar a mesma questão, para a qual os outros membros da família haviam acabado de responder. Ela conseguia reconhecer seu marido e sua mãe, mas não os seus três filhos. Ela estava desorientada no tempo e no espaço, e chegou a perguntar ao seu marido: "Por que eu estou aqui?". Ela não estava nem sonolenta nem exaurida. Nenhum sintoma associado foi observado durante o episódio, como febre, náusea, vômito, fraqueza focal ou convulsão.

           Extensiva avaliação médica - incluindo eletroencefalograma (EEG), MRI e CT - não encontrou nenhuma anormalidade, física ou neurológica, e a paciente estava alerta e orientada. Uma exceção foi uma persistente atividade anômala na área temporal mesial esquerda durante o sono apontada pelo EEG. Nenhum significativo histórico de doença sistêmica ou transtorno neuropsiquiátrico foi reportado. Porém, questionada sobre uso de medicamentos, ela reportou estar tomando sibutramina nos últimos quatro dias (5 mg diários) para emagrecimento. Nesse contexto, ela recebeu o diagnóstico de AGT, com suspeita de convulsão aguda provocada pela sibutramina como gatilho.

           Depois de 3 meses de acompanhamento e interrupção do uso de sibutramina, o EEG deixou de apontar qualquer anormalidade na paciente. Após 1 ano de acompanhamento, mesmo sem o uso de medicamentos anticonvulsivos, não houve mais recorrências de AGT ou outros problemas de memória.


   CASO 3 - Descrito em 2021 no periódico BMC Neurology (Ref.3)

          Uma mulher previamente saudável de 58 anos de idade, apenas com um leve sobrepeso, apresentou-se ao hospital reportando um estranho ocorrido. Ela não fumava, não tinha histórico de enxaqueca e não recebia qualquer terapia hormonal pós-menopausa - ela tinha alcançado a menopausa aos 51 anos de idade. 

          Segundo o relato da paciente, uma hora após a execução do seu primeiro teste para COVID-19 envolvendo coleta de amostra nasofaríngea com swab (um cotonete longo e estéril introduzido no nariz até a garganta), e enquanto estava dirigindo para casa, ela experienciou amnésia e não se lembrava de mais nada do que ocorreu nas ~2 horas seguintes. Segundo relato de pessoas na rua, a paciente havia parado e estacionado o carro, abaixado a janela e pedido por ajuda, por não saber para onde estava indo. Quando perguntaram a ela o que estava acontecendo, ela respondeu que não se lembrava e começou a se comportar de forma ansiosa. Os transeuntes que atenderam a paciente reportaram que ela sabia o próprio nome e outras informações pessoais, incluindo a senha para desbloquear seu smartphone e o contato do marido - para o qual ela ligou pedindo para buscá-la. O marido notou que ela estava desorientada, perguntando repetidamente as mesmas questões sobre onde ela estava e o que ela estava fazendo. 

           Após as duas horas de ocorrência do fenômeno, a condição de confusão da paciente melhorou e ela voltou ao normal. Porém, ela continuou com perda de memória relativa à lacuna de tempo associada ao episódio. Ela lembrava de ter feito o teste com swab - o qual mais tarde revelou-se negativo para COVID-19 -, de ter deixado o hospital e de ter alcançado o carro após o procedimento, mas não dos eventos seguintes, incluindo a chamada para o seu marido.

           Exame neurológico - incluindo MRI e EEG - não apontaram nenhuma anormalidade, exceto uma área hipocampal pontuada de restrição apontada por sinal DWI (Fig.1). Considerando o relato de caso e os resultados do exame, a paciente recebeu o diagnóstico de AGT. 


Figura 1. Imagem de DWI - durante MRI cerebral - mostrando uma área pontuada de restrição à difusão de moléculas de água no hipocampo direito (setas brancas). Ravaglia et al., 2021

           No estudo explorando o caso, os pesquisadores especularam que o swab pode ter atuado como gatilho para o AGT, talvez estimulando diretamente terminações nervosas nas estruturas faríngea e nasal com implicações deletérias no hipocampo, ou através de estresse excessivo durante o procedimento levando a disfunções hipocampais. 


   AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA

           Memória é a função cerebral que nos permite codificar, armazenar e resgatar informações, e pode ser dividida em três tipos: imediata ou memória de trabalho, memória de curto prazo, e memória de longo prazo. 

- Memória imediata refere-se à informação que pode ser retida por um curto período de tempo sem envolvimento ativo dos caminhos de memória. Pode ser simplesmente testada ao se pedir para uma pessoa repetir um número de 7 dígitos. Esse tipo de memória pode ser afetada pela atenção ou falha de linguagem ou por uma lesão no neocórtex superior frontal. 

- Memória de curto prazo, também chamada de memória episódica, implica a habilidade de codificar, armazenar e resgatar informação após minutos ou horas. Esse é o tipo de memória que requer funcionamento normal do hipocampo e áreas para-hipocampais localizadas no lobo medial temporal. Pode ser testada ao se perguntar para a pessoa sobre o que ela fez previamente no dia.

- Memória de longo prazo ou remota é relativa a informação sobre algo longínquo (ex.: onde você nasceu, onde você trabalha ou estuda, qual era seu brinquedo favorito quando criança), e inclui memória semântica, a qual nos permite ter um conhecimento geral sobre conceitos, fatos e significados (ex.: definições de palavras). Essa memória supostamente reside em múltiplas regiões corticais, incluindo o córtex de associação visual, córtex temporal, e outras estruturas corticais de acordo com o tipo de memória envolvida.

          Um circuito simplificado de memória inclui o hipocampo em cada lado projetando para as áreas septais através do fórnix, então para os corpos mamilares, e subsequentemente para o núcleo anterior do tálamo; desse ponto projeta-se para o giro cingulado do lobo frontal e de volta para o hipocampo, portanto completando do circuito de Papez (Fig.2), crucial para a memória de curto prazo (Ref.4). Amnésia é causada pela disrupção desses caminhos. Problemas específicos de memória são determinados pelo local de envolvimento. Se afetar o hipocampo, teremos como resultado amnésia anterógrada, caracterizada pela inabilidade do indivíduo estabelecer ("cimentar") nova informação.

 

Figura 2. Circuito de Papez para a memória de curto prazo. Arena & Rabinstein, 2015

          A amnésia global transitória (AGT) é uma síndrome neurológica benigna caracterizada pela emergência súbita de profunda amnésia anterógrada, acompanhada por questionamento repetitivo e às vezes com um componente retrógrado menos relevante. O episódio dura até 24 horas, mas sem comprometimento de outras funções neurológicas. Tipicamente, a AGT é manifestada em pessoas com 50 a 70 anos de idade, mas pode ocorrer em indivíduos tão jovens quanto 21 anos (Ref.5). É estimado que, a cada ano, 3 a 10 pessoas em uma população geral de 100 mil são afetados pela AGT - mas aumentando para 23,5/100 mil na população com mais de 50 anos (Ref.6-7). Indivíduos de ambos os sexos parecem compartilhar quase o mesmo risco para a condição (Ref.6). Pacientes afetados ficam repetidamente fazendo perguntas - às vezes centenas de vezes e em intervalos irregulares -, como "Por que nós estamos aqui?", "Quantas horas?", "O que aconteceu?" ou "Como eu cheguei aqui?". As respostas são imediatamente esquecidas e retornadas devido à inabilidade do paciente de codificar nova informação. 

          Outras funções neurológicas durante os episódios são preservadas, incluindo memória procedural. Portanto, os afetados pela AGT conseguem realizar atividades previamente aprendidas (ex.: dirigir um carro) sem dificuldade. Aliás, pessoas afetadas já foram capazes de completar complexas performances musicais ou partidas de xadrez, e existem alegações apócrifas de cirurgiões realizando operações durante um episódio.

           Os episódios de AGT são precedidos por algum evento de gatilho, como estresse emocional, extrema exaustão física, imersão em água fria ou quente, procedimentos médicos (ex.: angiografia cerebral, endoscopia), uso de certos medicamentos, dor severa e até mesmo orgasmo. São múltiplos os potenciais eventos de gatilho, e aparentes fatores de risco incluem histórico de enxaqueca, comorbidades psiquiátricas e perfil vascular de risco.

          Tipicamente o indivíduo afetado não sabe o que está acontecendo de errado durante o episódio (ex.: não sabe que uma falha nos processos de memória está envolvida), e frequentemente são trazidos ao hospital por um observador do episódio. Apesar de agitados ou nervosos, indivíduos enfrentando a AGT permanecem com suas outras funções motoras e neurológicas preservadas, conseguindo falar e raciocinar normalmente e se mover no espaço sem problema.

            A falha de memória tipicamente dura algumas horas, frequentemente de 4 a 6 horas, e sempre menos de 24 horas. Então, o paciente progressivamente recupera a habilidade de registrar e armazenar novas memórias. Memórias distantes precedendo o evento por horas ou dias são geralmente acessíveis, e a identidade pessoal não é perdida (um efeito que é típico de amnésia [psicogênica] funcional e frequentemente explorado em filmes). No geral, os afetados são capazes de dizer o próprio nome, data de nascimento e o nome de familiares, assim como reconhecê-los, exceto se houveram mudanças significativas na aparência dessas pessoas dentro do período da perda de memória retrógrada.

           Após o episódio, alguns pacientes reportam leve dor de cabeça; náusea e tontura têm sido reportados de forma infrequente. Geralmente, os exames neurológicos não reportam anormalidades significativas. A memória do episódio é perdida pelo paciente, como se um arquivo do disco rígido fosse deletado - isso porque novas informações não estavam sendo consolidadas no cérebro durante o evento.

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> Critérios propostos para o diagnóstico de AGT (Ref.7):

- Episódio é testemunhado;

- Clara amnésia anterógrada;

- Ausência de consciência nublada, falhas cognitivas ou de perda de identidade pessoal;

- Episódio se resolve dentro de 24 horas;

- Sem sinais neurológicos focais durante ou após o ataque;

- Ausência de lesão recente na cabeça ou epilepsia ativa.

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           Na maior parte das revisões de casos na literatura acadêmica, aproximadamente 15% dos pacientes reportam ter experienciado AGT mais de uma vez ao longo da vida, com um intervalo médio entre episódios de aproximadamente 2 anos, e quase dois terços desses pacientes com recorrência tiveram três ou mais episódios comprovados ou prováveis. A maioria dos casos de raros reportes de AGT em adolescentes têm sido ligados a atividade atlética ou histórico de enxaqueca.

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           A patofisiologia da AGT a nível de transmissão sináptica parece ser complexa e é ainda pouco esclarecida (Ref.9-10), mas hipóteses mais aceitas e com maior suporte de evidências clínicas apontam envolvimento de mecanismos vasculares. Aliás, em raros casos, a AGT pode ocorrer simultaneamente com a síndrome de Takotsubo, caracterizada por um disfunção sistólica aguda acompanhando falhas na parede ventricular esquerda (Ref.11). Nesse ponto, também é interessante apontar que a maioria dos pacientes afetados por um episódio de AGT (~70%) expressam uma ou mais lesões pontuadas no hipocampo ou estruturas adjacentes, reveladas em exame de MRI (Fig.2 e Fig.4). A emergência dessas lesões é atrasada - frequentemente aparecendo 12 a 48 horas após o episódio - e são transientes, embora possam persistir por vários dias. Lesões no lado esquerdo têm sido mais comuns do que lesões no lado direito (Fig.2) ou bilaterais (Fig.4).

 

Figura 4. Imagem de MRI mostrando duas lesões pontuadas na região hipocampal. Essas lesões têm tamanho pequeno (1 a 3 mm) e baixos coeficientes de difusão aparente (ADC). Ropper, A. H., 2023

          Um estudo publicado em 2022 analisou 36 pacientes (~72% do sexo feminino e idade média de 62 anos) que sofreram um episódio de AGT com evidência de lesão isquêmica hipocampal (Ref.12). As lesões eram unilaterais em 80% dos casos e com uma média de 2,5 mm de extensão, e 14% dos pacientes também apresentaram lesões isquêmicas agudas em outras localizações do cérebro além do hipocampo. Fatores de risco cardiovasculares, na maior parte hipertensão, doença carotídea e dislipidemia, estavam presentes em 75% dos pacientes - o que suporta mais uma vez a hipótese vascular, apesar desses fatores de risco serem comuns na população com idade mais avançada. 

           Existe também evidência de que a AGT possui ligação com processos associados ao ritmo circadiano, com um aparente pico maior de incidência durante o período matinal, um pico secundário acessório na tarde, e um ao longo das primeiras horas da manhã (Ref.13).


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Savitz & Caplan (2002). Transient global amnesia after sildenafil (Viagra) use. Neurology, 59(5), 778–778. https://doi.org/10.1212/WNL.59.5.778 
  2. Fu et al. (2010). Transient Global Amnesia After Taking Sibutramine. The Neurologist, 16(2), 129–131. https://doi.org/10.1097/NRL.0b013e3181c6bf1b
  3. Ravaglia et al. (2021). How to forget a “traumatic” experience: a case report of transient global amnesia after nasopharyngeal swab for Coronavirus disease 19. BMC Neurology 21, 266. https://doi.org/10.1186/s12883-021-02295-5
  4. Arena & Rabinstein (2015). Transient Global Amnesia. Mayo Clinic Proceedings, 90(2), 264–272. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.12.001
  5. Portaro et al. (2018). Risk factors of transient global amnesia. Medicine (Baltimore), 97(41): e12723. https://doi.org/10.1097%2FMD.0000000000012723
  6. Sparaco et al. (2022). Forgetting the Unforgettable: Transient Global Amnesia Part II: A Clinical Road Map. Journal of Clinical Medicine, 11(14), 3940. https://doi.org/10.3390/jcm11143940
  7. Ropper, A. H. (2023). Transient Global Amnesia. NEJM, 388:635-640. https://doi.org/10.1056/NEJMra2213867
  8. Foss-Skiftesvik et al. (2014). Transient global amnesia after cerebral angiography still occurs: Case report and literature review. Radiology Case Reports, Volume 9, Issue 4, 988. https://doi.org/10.2484/rcr.v9i4.988
  9. Larner et al. (2022). Transient global amnesia: Model, mechanism, hypothesis. Cortex, Volume 149, Pages 137-147. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2022.01.011 
  10. Sparaco et al. (2022). Forgetting the Unforgettable: Transient Global Amnesia Part I: A Clinical Road Map. Journal of Clinical Medicine, 11(14), 3940. https://doi.org/10.3390/jcm11123373 
  11. Finsterer & Stollberger (2019). Simultaneous transient global amnesia and Takotsubo syndrome after death of a relative: a case report. J Med Case Reports 13, 22. https://doi.org/10.1186/s13256-018-1928-0
  12. Santana et al. (2022). Hippocampal infarction: redefining transient global amnesia. Neurol Sci 43, 4281–4286. https://doi.org/10.1007/s10072-022-05980-6
  13. Hoyer et al. (2022). Chronobiology of transient global amnesia. Journal of Neurology 269, 361–367. https://doi.org/10.1007/s00415-021-10639-x