Por que às vezes cobras peçonhentas mordem sem injetar veneno?

Cerca de 5 milhões de pessoas são mordidas por cobras peçonhentas e não-peçonhentas todos os anos, causando um elevado número de sérias complicações (sequelas e debilidades) e mortes. É estimado que envenenamento resultante dessas mordidas são responsáveis por 81 mil a 138 mil mortes globalmente todos os anos (Ref.1), e a maior parte delas ocorrendo na Índia (aproximadamente 46 mil mortes/ano) (Ref.2). Mordidas por víboras e pela maioria das cobras terrestres peçonhentas resultam em inchaço local dentro de alguma poucas horas, e inchaço do membro mordido é definitivamente sinal de envenenamento local. Porém, avaliação clínica de inchaço local e de aquecimento associado pode levar frequentemente a um diagnóstico falso-positivo de envenenamento, levando ao uso inapropriado de soros antiofídico nesses casos. Esse falso-positivo não ocorre apenas por causa de efeitos resultantes de mordidas por cobras não-peçonhentas. Apesar de pouco conhecido entre o público geral, um significativo número de mordidas por cobras peçonhentas não envolverá necessariamente inoculação de veneno; são as chamadas "mordidas secas".

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> Picadas de cobras representam um sério problema de saúde pública em vários países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, especialmente na África e na Ásia. E, infelizmente, é um problema amplamente negligenciado pela comunidade internacional. Para mais informações, fica a sugestão de leitura: Picadas de cobras: descaso da saúde pública
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   PRODUÇÃO E APARATO DA PEÇONHA

           Envenenamento por mordida de cobra é geralmente uma emergência médica com risco de morte. Do total de ~3700 espécies conhecidas de cobras ao redor do mundo, apenas 15% são consideradas perigosas para humanos.

          A anatomia das cobras peçonhentas é diversa, mas alguns aspectos são universais. Todas as cobras possuem aparatos similares para a entrega de veneno, compreendendo um conjunto de presas, dutos de veneno, um par de glândulas de peçonha, e um par de glândulas pós-orbitais, na qual o veneno é produzido. Essas glândulas de veneno são constituídas de três principais tipos celulares: células basais, células cônicas ricas em mitocôndrias, e células secretórias, as quais produzem o veneno. Veneno é transportado da glândula até as presas de inoculação por um duto que flui através de uma glândula acessória (ausente em algumas famílias de cobras). Têm sido postulado que essa glândula acessória pode ser um local de ativação de componentes do veneno. Finalmente, o aparato termina nas presas, as quais possuem um formato cônico, são afiadas e geralmente curvas, essencialmente as tornando em tubos transportadores de veneno.

          As presas pode ser substituídos se perdidas ou danificadas, e algumas espécies até mesmo possuem presas de reserva que permanecem em um estado suspenso e imaturo até serem estimuladas a se desenvolverem. As presas são especializadas para a inoculação de veneno, e algumas são especializadas a tal ponto de permitir que algumas cobras cuspam veneno nas presas ou atacantes. As presas podem ocupar várias posições sobre o maxilar superior; em cobras peçonhentas nas famílias Colubridae e Viperidae, a presa de inoculação é anexada a um estável osso maxilar, e, nesse sentido, fica sempre ereta. Nas cobras da família Viperidae (conhecidas popularmente como víboras), o maxilar é capaz de rotacionar, permitindo que a presa fique ereta durante a mordida ou permaneça paralela à mandíbula quando está no estado relaxado. Cobras avançadas, as quais utilizam veneno para capturar presas (Colubridae, Viperidae, Elapidae e Actraspidae) são frequentemente referidas pela posição das suas presas: cobras de presas traseiras ou posteriores. A grande maioria das cobras que são medicamente importantes possuem presas posteriores (Viperidae e Elapidae).

A iniciação da produção de veneno parece ser controlada pelo sistema nervoso simpático nas glândulas de veneno, e essa produção tanto em adultos quanto em espécimes juvenis ocorre muito rapidamente. A ressíntese de proteína é engatilhada por picos de expulsão de veneno entre os dias 3 e 7 do ciclo de reabastecimento de veneno. A síntese proteica dos componentes tóxicos parece ser mantida a altas taxas até ser completada, quando então o veneno é armazenado no lúmen basal e dutos das glândulas de veneno, ficando disponível para uso.

A inoculação de veneno ocorre enquanto as presas estão embebidas no tecido da presa, e varia tanto em volume quanto em pressão de entrega da peçonha. Nas famílias Viperidae, Elapidae e Atractaspidinae, as glândulas de veneno são fechadas em um estojo fibroso que facilita a anexação de músculos. Esses músculos permitem a ejeção de veneno das glândulas a alta pressão, particularmente pela contração do músculo compressor. Nas víboras, a habilidade de rotacionar a maxila oferece uma camada adicional de controle, à medida que o fluxo de peçonha através da porção distal dos dutos de veneno é afetado pelo grau de ereção das presas, até que pelo menos um limite mínimo de aproximadamente 60° seja alcançado. Isso faz com que as víboras tenham o mais especializado sistema de inoculação de veneno entre todas as cobras peçonhentas, tanto em termos morfológicos quanto em termos de eficiência.

Quanto aos gêneros de serpentes peçonhentas que causam acidentes com humanos no Brasil incluem-se os da família Viperidae, destacando-se a subfamília Crotalinae, à qual pertencem os gêneros Crotalus (cascavel), Bothrops (jararaca) e Lachesis (surucucu); e da família Elapidae, que engloba o gênero Micrurus, cujas espécies são conhecidas popularmente por corais verdadeira. Os acidentes com o gênero Crotalus são os que apresentam maior mortalidade, sendo quatro vezes superior à mortalidade causada pelos acidentes com jararacas (Ref.4). O bioma Brasileiro com o maior número de acidentes com cobras peçonhentas é a Mata Atlântica, possivelmente devido à maior densidade populacional associada e pressão antropogênica (ex.: desmatamento).

Em 2019 foram reportados 30482 casos de mordida por cobra no Brasil, e acima de 44% ocorreram na Amazônia Brasileira, uma proporção que é 5 vezes maior do que aquela de qualquer outro estado, apesar dessa região ter apenas 8,7% da população total do país (Ref.5)

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   MORDIDAS SECAS

           No ano de 1892, em Londres, um homem de 30 anos de idade foi mordido por uma cascavel da espécie Crotalus durissus, a qual ele criava como um animal de estimação exótico. O paciente procurou assistência médica urgente e foi examinado por um médico 1 hora após a mordida. O exame médico confirmou a presença de uma marca de perfuração por presa; um torniquete foi então aplicado, junto com ácido nítrico e permanganato de potássio no local da picada (disponíveis na época para tratamento desse tipo de acidente). O paciente não apresentou sinais evidentes e nem sintomas de envenenamento enquanto estava no hospital e mesmo após ser liberado. Nas palavras do médico, "Eu estou inclinado, no entanto, a acreditar que ou nenhum veneno foi injetado ou muito pouco para causar qualquer efeito deletério" (Ref.3). Esse relato de caso possivelmente representa o primeiro reporte formal de um acidente envolvendo uma cobra peçonhenta sem manifestações clínicas.

          O termo 'mordida seca' apareceu pela primeira vez na década de 1980, quando foi definido como uma mordida desferida por uma cobra peçonhenta sem inoculação, ou com inoculação insignificante, de veneno, e caracterizada por uma ausência de manifestações clínicas de envenenamento. A propensão das cobras de desferirem mordidas secas possui uma explicação multifatorial, em parte relacionada ao comportamento da espécie específica considerada. As causas geralmente são devido a quatro principais cenários:

I. Falha na inoculação de veneno, por causas biológicas ou mecânicas. No primeiro caso, infecções virais, agentes físicos, traumas durante a ação defensiva, pressão excessiva sobre as glândulas de veneno (ex.: durante extração manual em cativeiro), e qualquer outra resposta inflamatória podem causar danos aos tecidos associados às glândulas de veneno, resultando no esvaziamento dessas glândulas, e, consequentemente, em mordidas secas. Calcificação das presas e obstrução dos dutos secundários de veneno podem também levar ao mesmo fim. Em termos mecânicos, um ângulo inadequado de mordida, movimentação rápida da vítima ou a existência de barreiras protegendo a pele do alvo (ex.: roupa ou calçado) podem impedir a efetiva penetração das presas e inoculação do veneno.

II. Glândula esvaziada em um ataque prévio. A pessoa pode dar sorte de levar a mordida de uma cobra que atacou previamente e recentemente outro alvo e com uso de peçonha, esvaziando as glândulas de veneno. A probabilidade de uma glândula de veneno esvaziada no momento da mordida é afetada pela duração desde o último uso da peçonha e pela idade da cobra. Cobras mais velhas armazenam mais gordura corporal do que cobras mais jovens, e podem reabastecer o veneno perdido mais rapidamente. Existe um intervalo típico de ~14 dias entre a depleção de veneno e taxas máximas de síntese de veneno.

III. Retenção voluntária de veneno. Essa é a mais frequente causa para mordida seca, onde a cobra evita liberar seu precioso e custoso veneno para se defender, preferindo guardá-lo para potenciais presas (estratégia que otimiza fatores ecológicos e energéticos). O comportamento das cobras varia com a idade, e os indivíduos adultos são considerados mais criteriosos do que aqueles mais jovens, empregando mais comumente mordidas secas quando percebem que estão sob ameaça; geralmente apenas a mordida já é suficiente para deter o potencial atacante e permitir a fuga do animal. Essa "mordida seca consciente", pode ocorrer de duas formas: (i) a cobra pode não ativar a musculatura extrínseca da glândula de veneno ou (ii) ativar a musculatura da glândula de veneno em um nível insuficiente para a expulsão de veneno. Cobras juvenis são mais prováveis de inocular veneno em qualquer mordida e circunstância sempre que possível.

IV. Cálculo errôneo de distância por parte da cobra. Cobras podem estimar a distância entre elas e o alvo do ataque via mecanismo de busca quimiossensorial ataque-induzido (SICS), um mecanismo dependente de uma alta taxa sustentada de "piscadas" da língua. Um pequeno erro no sistema SICS pode significar penetração de presas apenas parcial ou inoculação precipitada de veneno, resultando em uma mordida seca.

          Cobras são predadores, e, com algumas exceções (ex.: cobras comedoras de ovos), elas capturam suas presas através de constrição, mordida agressiva, mastigação ou com o uso de veneno. Nesse último caso, nenhuma cobra peçonhenta hoje conhecida é grande o suficiente para considerar humanos presas, e a principal razão para esses répteis atacarem nossa espécie é para defesa, ao se sentirem ameaçadas. No entanto, o veneno dessas cobras é metabolicamente muito custoso para se produzir, e pode não ser significativo para deter as ações imediatas de um predador ou de um humano atacante, já que a maioria dos venenos e toxinas em geral precisam de tempo para causar seus efeitos tóxicos. Nesse sentido, as cobras peçonhentas podem se beneficiar ao desferirem apenas mordidas de alerta sem inoculação do veneno armazenado, guardando as preciosas toxinas para a alimentação futura.

          De fato, estudos com cascavéis já mostraram que mordidas secas ocorrem mais frequentemente em ataques defensivos do que em ataques predatórios. É estimado que mordidas secas respondem por 2 a 50% dos casos de mordidas por cobras peçonhentas (Ref.6). Enquanto em algumas cobras peçonhentas mordidas secas raramente ocorrem, em outras é um fenômeno comum, sendo reportado ocorrer em 50% das mordidas por cobras-corais, 25% por crotalídeos ("cobras-covinhas"), até 80% entre as cobras-do-mar mais letais (essas últimas as quais raramente atacam humanos), e 70-80% por cobras-marrons (gênero Pseudonaja, englobando algumas das mais venenosas cobras do mundo, habitando a Austrália) (Ref.7, 10).

   SINTOMAS DAS MORDIDAS SECAS

          No caso de mordidas secas, pacientes podem reportar dor, geralmente de leve intensidade. Sangramento e eritema (vermelhidão) locais podem ser observados, marcas das presas podem estar ou não presentes, e os sinais sistêmicos e mudanças em parâmetros laboratoriais podem estar ausentes. Devido ao estresse causado pelo encontro com a cobra, o paciente pode apresentar-se ao hospital ou outro serviço de saúde com sinais de ansiedade, como taquicardia e taquipneia. Esses sintomas podem ser confundidos com sinais sistêmicos de envenenamento, e cabe ao profissional de saúde corretamente discriminá-los para a administração ou não de soro antiofídico. Porém, a ausência de sinais e de sintomas no momento da admissão do paciente não necessariamente significa que o paciente foi vítima de uma mordida seca ou de uma cobra não-peçonhenta; é possível que insuficiente tempo tenha passado para o desenvolvimento de sintomas. Para alguns tipos de envenenamento, como aqueles causados por cascavéis (Crotalus genus) e cobras da família Elapidae, manifestações locais são geralmente muito discretas, e os sinais sistêmicos e sintomas podem aparecer horas após a mordida.

          Existe também a possibilidade de ações tomadas pela vítima antes da admissão hospitalar (ex.: uso de fármacos anti-inflamatórios) atrasarem a manifestação de sintomas e sinais de envenenamento. Imunidade prévia produzida por outra mordida peçonhenta pode potencialmente reduzir a progressão sintomática e outras manifestações sintomáticas de uma nova mordida.

           Um acompanhamento hospitalar da vítima por até 12 horas torna-se, portanto, importante para o melhor esclarecimento de cada caso.

           Quando uma mordida seca é confirmada, terapia com soro antiofídico não é indicada. Como nenhum veneno foi inoculado na vítima, são esperadas apenas manifestações locais de baixa intensidade e limitada repercussão clínica, causadas principalmente pelo trauma da mordida em si. A administração desnecessária de soro antiofídico nesse cenário não irá trazer benefício clínico ao paciente, e pode potencialmente engatilhar reações adversas resultantes da administração de imunoglobulinas heterólogas. O local da mordida deve ser limpo com sabão e água, e profilaxia contra o tétano é uma medida complementar importante, enquanto terapia com antibiótico só é indicada quando sinais de infecção secundária estão presentes.

RELATO DE CASO (Exemplo)

Um homem de 40 anos de idade apresentou-se a um hospital na região de Sawangi, Índia, às 10:00 pm, com um histórico de mordida de cobra no seu antebraço direito enquanto pegava uma vassoura às 7:00 pm. Após a mordida, a vítima pegou a cobra imediatamente e seus familiares também tiraram uma foto dela, revelando ser uma cobra peçonhenta da espécie Bungarus caeruleus (Fig.4). Essa é a espécie de cobra mais perigosa do subcontinente Indiano. De hábitos noturnos, pode entrar em casas e cabanas na busca por ratos, lagartos e outras cobras, e a maior parte dos acidentes com humanos ocorrem entre 11 pm e 5 am, geralmente quando o indivíduo está dormindo. O veneno dessa espécie estimula o sistema nervoso autônomo e, dentro de 20 a 30 minutos após a mordida, a vítima tende a experienciar dor abdominal transiente, braquicardia, suor, vômito e aumento da pressão sanguínea. Os sintomas subsequentes são mais graves e potencialmente letais, envolvendo eventualmente paralisia, coma, parada cardíaca anóxica e falha respiratória.

          Porém, o paciente em questão não apresentou nenhum sintoma típico de envenenamento por essa espécie, nem mesmo dor, inflamação ou parestesia (dormência) no local da mordida. O exame médico não revelou nenhuma anormalidade, incluindo batimentos cardíacos e pressão sanguínea normais. Exames laboratoriais e imagem por raio-X também não revelaram nenhuma anormalidade.

          Nesse sentido, o paciente foi mantido sob observação na unidade de tratamento intensivo (UTI) por 48 horas. Nenhum sintoma de envenenamento foi observado durante todo esse período. O paciente então foi transferido para uma unidade geral e deixado ali por mais 24 horas sob observação, mas nenhum sintoma foi observado. Soro antiofídico separado para o paciente foi então dispensado. Após 72 horas de observação, o paciente foi liberado do hospital. Um caso de mordida seca foi confirmado, uma ocorrência rara para a espécie B. caeruleus.

          O relato de caso foi descrito e reportado em 2020 no periódico Medical Science (Ref.8).

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   CONSCIENTIZAÇÃO

          É importante diagnosticar corretamente mordidas secas não apenas para evitar administração desnecessária de soro antiofídico, mas também para conscientizar a população sobre a existência relativamente comum desse fenômeno. Essa conscientização é fundamental para frear a disseminação de desinformações relativas a falsos "tratamentos milagrosos". Remédios tradicionais e outros métodos terapêuticos ultrapassados e sem suporte científico continuam ainda sendo empregados para combater mordidas de cobra em várias partes do mundo, o que pode atrasar a busca por real e eficaz tratamento hospitalar. Exemplos incluem uma ampla variedade de técnicas e formulações terapêuticas, como torniquetes, resfriamento do local da ferida, perfurações no local da mordida e tentativas de sugar com a boca o veneno para fora do corpo, aplicação de ervas, ou uso de terapia de choque elétrico, tudo na tentativa de neutralizar o veneno circulante.

          Para o tratamento de envenenamento por cobra peçonhenta, administração de soro antiofídico adequado é o único tratamento com eficácia comprovada (Ref.8). Rápido acesso a esse tratamento é crucial para se evitar complicações agudas, sequelas e mortes.

           Após a mordida por uma cobra sabidamente peçonhenta, muitas vítimas procuram curandeiros locais como primeira assistência, e, em casos de mordidas secas, os supostos tratamentos tradicionais ou rituais empregados podem acabar ganhando um falso status de alta eficácia, já que a vítima não irá experienciar qualquer sintoma de intoxicação. Ou a própria pessoa pode aplicar em si mesmo um método "terapêutico" qualquer (ex.: simples limpeza com água e sabão no local da ferida, hidratação e descanso) e achar que isso é suficiente para tratar um envenenamento por cobra. Esses errôneos julgamentos e iniciativas acabam garantindo suporte extra para métodos terapêuticos sem eficácia cientificamente comprovada, representando um perigoso risco para vítimas de cobras peçonhentas.

           O alerta é reforçado para crianças. Devido à imaturidade do sistema imune das crianças e baixa massa corporal relativa àquela dos adultos, envenenamento por cobra peçonhenta é frequentemente severo.

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> Após um acidente ofídico, o paciente deve ser tranquilizado e removido para o hospital ou centro de saúde mais próximo, a fim de receber o tratamento com soro antiofídico. O local da picada deve ser lavado com água e sabão. Na medida do possível, deve-se evitar que a pessoa ande ou corra, ela deve ficar deitada com o membro picado elevado. Não se deve fazer o uso de torniquetes (garrotes), incisões ou passar substâncias (folhas, pó de café, couro da cobra etc.) no local da picada. Essas medidas interferem negativamente, aumentando a chance de complicações como infecções, necrose e amputação de um membro. Ref.

> Identificação incorreta de cobras peçonhentas pode também passar a falsa ideia de eficácia para terapias sem suporte científico. Por exemplo, é bem comum a confusão das chamadas "cobras-corais falsas" - não-peçonhentas ou com peçonha inofensiva para humanos, e distribuídas em vários gêneros (ex.: Anilius, Apostolepis, Atractus, Erythrolamprus, Oxyrhopus, Phalotris, Phimophis, Pseudoboa) - com as "cobras-corais verdadeiras" - cobras muito peçonhentas e perigosas aos humanos, e com três gêneros reconhecidos (Micruroides, Leptomicrurus e Micrurus). As cobras-corais falsas mimetizam o aspecto visual e até mesmo comportamental das cobras-corais verdadeiras com o objetivo de afugentar potenciais predadores. Por esse motivo, é recomendado que apenas especialistas lidem com essas cobras.

Apesar da Amazônia Brasileira abrigar 24 espécies de cobras-corais verdadeiras, esses répteis representaram apenas 0,05% dos casos reportados de envenenamento por cobra na região entre 2010 e 2015 (Ref.9). Dor, edema e parestesia (dormência de uma parte do corpo) são os sintomas iniciais mais comuns de envenenamento por essas cobras.

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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

Sabitha et al. (2021). Point-of-care infrared thermal imaging for differentiating venomous snakebites from non-venomous and dry bites. PLoS Neglected Tropical Diseases, 15(2): e0008580. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008580
Bhargava et al. (2020). First-hand knowledge about snakes and snake-bite management: an urgent need. Nagoya journal of medical science, 82(4), 763–774. https://doi.org/10.18999/nagjms.82.4.763
Pucca et al. (2020). Current Knowledge on Snake Dry Bites. Toxins, 12(11), 668. https://doi.org/10.3390/toxins12110668
Matos & Ignotti (2020). Incidência de acidentes ofídicos por gêneros de serpentes nos biomas brasileiros. Ciência & Saúde Coletiva, 25(7). https://doi.org/10.1590/1413-81232020257.31462018
Rocha et al. (2022). Validation of a Culturally Relevant Snakebite Envenomation Clinical Practice Guideline in Brazil. Toxins, 14(6), 376. https://doi.org/10.3390/toxins14060376
Seifert et al. (2022). Snake Envenomation. The New England Journal of Medicine, 386:68-78. https://doi.org/10.1056/NEJMra2105228
Khan et al. (2020). Dry Bite by Common krait: A rare phenomenon& its management; rationale use of antivenom. Medical Science, 24(104), 2418-2423.
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Bisneto et al. (2019). Coral snake bites in Brazilian Amazonia: perpetrating species, epidemiology and clinical aspects. Toxicon. https://doi.org/10.1016/j.toxicon.2019.11.011
Naik, B. S. (2017). “Dry bite” in venomous snakes: A review. Toxicon, 133, 63–67. https://doi.org/10.1016/j.toxicon.2017.04.015
https://butantan.gov.br/atendimento-medico/primeiro-socorros