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Quais as causas, prevalência e fatores de risco para a incontinência urinária?

          Apesar da ideia comum de que problemas de incontinência urinária afetam apenas mulheres grávidas, submetidas ao parto natural e aquelas com idade mais avançada, a condição é muito prevalente entre a população feminina em geral. Alguns estudos epidemiológicos, dependendo dos parâmetros de classificação, estimam que até 64% das mulheres são afetadas pelo problema. Outro erro comum é achar que mulheres com alto condicionamento físico e que nunca engravidaram não são afetadas por incontinência urinária; pelo contrário, atletas em esportes de alto impacto são uma das mais afetadas. E quadros de incontinência urinária nem sempre são adquiridos. Anomalia congênita afetando os ureteres são uma interessante e rara causa para incontinência urinária persistente e contínua.

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   INCONTINÊNCIA URINÁRIA

          A incontinência urinária (IU) é um problema de saúde que acomete milhões de indivíduos ao redor do mundo. Segundo a definição da Sociedade Internacional de Continência (SIC) definiu a IU como sendo “qualquer perda involuntária de urina”. Sendo então classificada de acordo com seus os sinais em: Incontinência urinária de esforço (IUE), Incontinência urinária de urgência (IUU) e a Incontinência urinária mista (IUM). 

          Dessa forma, quando a perda involuntária de urina pela uretra ocorre simultânea ou secundária ao aumento da pressão abdominal, como por exemplo, durante o exercício físico, episódios de espirro ou tosse, na ausência de contração do músculo detrusor, a IU é classificada como IUE; quando a perda urinária é precedida ou acompanhada por uma sensação urinária imperiosa de urgência, classifica-se a IU como IUU e quando há presença de ambas as características é classificada como sendo IUM.

            Uma das condições clínicas associadas à IU é a bexiga hiperativa (BH) que, frequentemente, envolve sintomas múltiplos, incluindo a urgência, urge-incontinência, noctúria e polaciúria3,6,7. O último sintoma caracteriza-se por um aumento no número de micções em 24 horas que, em condições normais, não excede a oito, mas pode ultrapassar 20 em pacientes com BH8.

          Apesar de a BH ser a segunda maior causa de IU na mulher, existe grande dificuldade em se estabelecer a sua real incidência em virtude dos problemas diagnósticos causados, principalmente, pela vergonha das pacientes em falar sobre a IU e pela falta de investigação clínica aprofundada. Além da BH, baixo controle da bexiga e distúrbios (ex.: fraqueza) na musculatura do chão pélvico também são causas diretas de IU. 

          Além dos tipos tradicionais de IU mencionados, temos perda urinária involuntária durante atividade sexual, definida como incontinência sexual (IS), sendo classificada de acordo com o período de manifestação ao longo do ato sexual. A incontinência preliminar ocorre durante atividades preliminares do sexo (sexo oral, carícias, beijo, etc.); climatúria ou incontinência orgasmo-induzida, ocorre no momento do orgasmo (e geralmente é confundida com a ejaculação feminina no caso das mulheres) (1); ou pode ocorrer durante a atividade sexual a qualquer ponto, sendo nomeada genericamente como IS. Esses tipos de incontinência são frequentemente encontrados na presença de IUE, IUU, IUM ou BH, mas também pode ocorrer de forma isolada.

(1) Leitura recomendada: Ejaculação feminina existe?

          Continência fisiológica depende de estímulo neural de sistemas nervosos simpáticos e parassimpáticos, suporte uretral proximal, atividade interna do esfíncter, e função externa do esfíncter. Continência durante o orgasmo masculino é mantida durante emissão com o fechamento do pescoço da bexiga através de inervação simpática e do nervo pudendal até a base da bexiga. Similarmente, estimulação do clitóris e do cérvix parece também fechar o pescoço da bexiga através de atividade do esfíncter urinário e relação do músculo detrusor. Evidências acumuladas suportam que danos aos nervos pudendal e sexual através de lesão direta em cirurgias pélvicas ou lesão de alargamento (ex.: processo de parto natural) contribuem para disfunções nos mecanismos de continência levando a um quadro de IS (Ref.3).

            Alguns estudos epidemiológicos estimam que 51-64% das mulheres ao redor do mundo sofrem com alguma forma de incontinência urinária (Ref.4-5), e que em torno de 10% da população feminina sofre com perdas urinárias semanalmente. Porém, outros estudos reportam uma menor prevalência, dependente da idade e do status de gravidez: 7% em mulheres não-grávidas com menos de 39 anos de idade, 17% em mulheres com idade de 40 a 59 anos, e 23-32% naquelas com mais de 60 anos de idade (Ref.6). Evidências epidemiológicas mais recentes apontam uma prevalência de IU em ~62% das mulheres nos EUA, com ~32% reportando sintomas pelo menos uma vez ao mês (Ref.5). IU é significativamente mais prevalente em mulheres grávidas, com essa prevalência aumentando com o total de semanas de gestação; IUE representa 63% dos casos e 26% dos casos reportam perdas urinárias diárias (Ref.7). No caso dos homens, é estimado uma prevalência global próxima de 14%. Para o caso específico da incontinência sexual, é estimado que de 2% a 10% da população em geral seja afetada; em mulheres com alguma forma de IU, a taxa de prevalência da IS sobe para 10-56%.

           Fatores de risco para um quadro de incontinência urinária incluem em especial avanço da idade, com o tipo IUE sendo o mais comum na população feminina com mais de 55 anos de idade. Outros fatores de risco incluem obesidade e sobrepeso, gravidez, parto natural, histerectomia, fumo de cigarro, terapia de reposição na menopausa, dietas específicas (ex.: alto consumo de café), e certas comorbidades (ex.: depressão, debilidades físicas, diabetes, doenças afetando a síntese de colágeno, tosse crônica) (Ref.8-9). Existe um um crescente aumento de risco para IU e IUE diretamente associado ao número de partos; lesões na musculatura do assoalho pélvico e em tecidos conectivos no processo de parto natural (vaginal) podem interferir no funcionamento normal da continência urinária (Ref.10). Na gravidez em si, o substancial ganho de peso associado pode aumentar a pressão intra-abdominal sobre a bexiga e os músculos do chão pélvico. Fatiga dos músculos do assoalho pélvico devido à realização de movimentos repetitivos está também associada ao risco de desenvolvimento de IUE (Ref.12). 

          Nesse último ponto, existe uma crença geral de que mulheres fisicamente ativas (ex.: atletas, praticantes amadores ou profissionais de musculação, etc.) possuem um chão pélvico mais forte, portanto prevenindo o desenvolvimento de IU. Porém, apesar da popular crença contrária, mulheres fisicamente muito ativas também são amplamente afetadas pelo problema. Um estudo de revisão sistemática publicado em 2018 no periódico Journal of Sports Sciences (Ref.13) encontrou uma prevalência de IU em atletas femininas nulíparas (que nunca deram a luz) variando de 5,7% até 80%, com as mais altas taxas associada a esportes de alto impacto, especialmente trampolinistas. É ainda incerto os mecanismos associados às atividades esportivas de alto impacto que levam ao desenvolvimento de incontinência urinária.  

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> No geral, a incontinência urinária por esforço é o tipo mais comum de IU reportado a nível populacional. A patologia da IUE é multifatorial, com forte evidência apontando para mal-funcionamento uretral e do pescoço da bexiga (Ref.14).

> Os músculos do chão pélvico possuem duas importantes funções: servem para suportar os órgãos abdominais e são cruciais para o fechamento da uretra e do reto e para as contrações e expansões vaginais. Além da associação com fatiga dos músculos pélvicos (envolvendo recrutamento excessivo de fibras musculares do tipo II), existe também a sugestão de aumento da pressão intra-abdominal durante atividades físicas sobrecarregando a musculatura do chão pélvico.

> Atividade física moderada não parece aumentar o risco para IU, apenas exercícios físicos excessivos e de alto impacto. Aliás, um estudo observacional publicado recentemente no periódico Urology (Ref.15), analisando mais de 30 mil mulheres nos EUA, encontrou que atividades físicas moderadas estão associadas com uma menor prevalência em todos os tipos de IU feminina. Os autores do estudo sugeriram que exercícios físicos moderados melhoram a força do assoalho pélvico e modificam mediadores neurofisiológicos (ex.: estresse) envolvidos na patogênese da incontinência.

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          Nos homens, incontinência urinária é mais comumente observada em pacientes com câncer de próstata que foram submetidos ao tratamento cirúrgico de prostatectomia radical (Ref.16). Essa intervenção cirúrgica resulta em perda parcial do esfíncter proximal intrínseco, do esfíncter uretral proximal e dos ligamentos suspensórios, e essas alterações, por sua vez, resultam em continência pós-prostatectômica que é amplamente dependente do esfíncter externo. Nesse sentido, nos pacientes submetidos à prostatectomia radical as taxas de IUE podem alcançar até 48%. 

          Em relação à IUE masculina, um alerta importante foi reportado em 2021 no periódico Canadian Journal of Urology (Ref.17). Analisando retrospectivamente 299 pacientes com auto-reporte de IUE leve-a-moderada, pesquisadores encontraram que, com base em um teste padrão de tosse, 34% do total analisado possuíam um quadro severo de IUE. Ou seja, IU em homens pode estar sendo significativamente sub-reportada.

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           Os impactos da incontinência urinária - a nível sexual, emocional e social - podem ser profundos, especialmente entre as mulheres, as mais afetadas de longe pelo problema. A maioria das mulheres afetadas veem a IU como um problema higiênico vergonhoso e parte significativa encaram a condição como uma barreira contra interação social. Várias mulheres experienciam medo de episódios de IU ocorrerem no ambiente de trabalho ou durante o ato sexual, algo que, por sua vez, pode afastá-las de ambos - ou resultar em problemas como anorgasmia (ausência de orgasmo) e maior risco de depressão e transtornos de ansiedade. 

          Vergonha da condição, errônea ideia de que a incontinência urinária faz parte do processo normal de envelhecimento e falta de conscientização sobre a alta prevalência do problema entre as mulheres podem prevenir os indivíduos afetados a procurar ajuda médica. De fato, frequentemente indivíduos afetados negam e escondem a IU, mesmo em um contexto de consulta médica (Ref.18). Existem várias opções de tratamento para a incontinência urinária, incluindo terapia comportamental, terapia física para o chão pélvico, aplicação ou inserção de dispositivos, terapias farmacológicas, intervenção cirúrgica (ex.: "sling" retropúbico e transobturatório), e terapia com laser. Por exemplo, nas intervenções comportamentais, podemos citar estratégicas como esvaziar a bexiga (urinar) pouco antes da atividade sexual e restringir o consumo de fluídos (ex.: suco, bebidas alcoólicas) e de cafeína antes de atividade sexual suspeita ou planejada. No caso de terapias físicas, treinamento dos músculos do chão pélvico está associado com significativa redução nos episódios de perda urinária involuntária (Ref.19).


   ECTOPIA URETERAL

          Nem sempre a incontinência urinária é adquirida. Em alguns casos, causas congênitas podem representar a causa do problema. Um desses cenários é a ectopia ureteral, uma anomalia congênita que pode se manifestar como uma incontinência contínua.

          O desenvolvimento do sistema urinário é um processo altamente complexo, envolvendo vários passos consecutivos que precisam ser precisamente mantidos em ordem de alcançar desenvolvimento fisiológico. O desenvolvimento do sistema urinário ocorre entre a 4° e a 10° semana gestacional. Rins e ureteres emergem a partir da estrutura embriológica localizada na parte dorsal do embrião chamada de mesoderma intermediada. Durante o processo de embriogênese, o mesênquima metanéfrico e os brotos uretéricos se tornam ureteres, pélvis renal, cálices menor e maior, e túbulos de coleta. Essas estruturas migram cranialmente em direção à localização final do rim permanente.

           Uma interação anormal entre o mesênquima metanéfrico e o broto uretérico pode levar a anormalidades congênitas do rim e todo trato urinário. Aproximadamente 10% de todas as pessoas nascem com malformações potencialmente significativas do sistema urinário, englobando um amplo espectro de patologias anatômicas e histopatológicas. As anomalias congênitas do trato urinário superior, incluindo-se as formas mais brandas, não são raras. Em 3% a 4% dos recém-nascidos ocorre alguma anormalidade dos rins e dos ureteres, sendo as anomalias da forma e posição dos rins as mais comuns

             Uma anormal sinalização genética no broto uretérico pode levar a um quadro de ureter duplicado. Uma duplicação completa ou incompleta do ureter com um sistema duplicado de coleta renal pode ocorrer como resultado de uma divisão parcial ou total do broto uretérico.

            Sistemas renais duplicados podem ter um amplo espectro de manifestação, incluindo ureter ectópico e perda urinária contínua, e representam uma das mais comuns anormalidades renais congênitas. Um sistema duplicado de coleta ocorre em menos de 1% da população e é mais comum entre as mulheres. Mais raramente, essa anomalia pode ocorrer como uma duplicação completa, caracterizada por um sistema duplo de coleta associados a dois ureteres com orifícios ureterais separados (Fig.3). Um desses ureteres pode ter uma localização fora do trígono na bexiga, sendo chamado de 'ureter ectópico', e frequentemente levando a quadros de infecção no trato urinário, refluxo vesicoureteral e de obstrução da JUP (estenose da junção ureteropélvica). Duplicidade com ureter ectópico possui uma incidência estimada de 0,05-0,025%, e quase 80% dos casos são mulheres.



          Embriologicamente, os sistemas urinário e genital estão bastante relacionados, uma vez que o cordão nefrogênico e a crista gonadal surgem de uma elevação longitudinal do mesoderma em cada lado da aorta dorsal. Nesse sentido, a abertura do ureter ectópico pode acabar localizada em diferentes regiões do sistema genital-urinário, como pescoço da bexiga, uretra, trato ejaculatório, canais deferentes, vesículas seminais, vagina, vulva ou útero. 

          Como o ureter ectópico está localizado abaixo do esfíncter externo nas mulheres, um quadro de incontinência urinária é frequentemente reportado. Nas mulheres, as localizações mais comuns do ureter ectópico inclui o pescoço da bexiga e a uretra superior (33%), vestíbulo da vulva que contém a abertura da uretra e a abertura vaginal (33%), canal vaginal (25%), e, menos comumente, no cérvix ou no útero. Perda urinária ocorre quando a abertura do ureter ectópico ocorre na vulva ou na vagina.

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          O tratamento para ureter ectópico é cirúrgico, e feito de forma a preservar a função renal, prevenir episódios recorrentes de infecção e restaurar a continência urinária.

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> Extremamente rara, outra similar possibilidade congênita para incontinência urinária é a duplicação da bexiga e da uretra (Ref.).

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   RELATO DE CASO

           Uma paciente de 33 anos de idade, do sexo feminino, apresentou-se ao hospital com um histórico de incontinência urinária persistente (dia e noite) e ocasional dor abdominal desde a infância. Por esse motivo, a paciente estava usando 7-8 fraldas descartáveis por dia. Ela chegou a receber tratamento farmacológico com dois diferentes agentes anticolinérgicos em avaliações médicas prévias, mas seus sintomas não regrediram.

          Exame urogenital na nova avaliação médica revelou uma pequena abertura no vestíbulo na vulva sob a abertura da uretra (Fig.2). Quando a manobra de Valsalva (!) foi realizada, a paciente desenvolveu um vazamento de urina a partir dessa abertura extra. O teste de estresse não revelou anormalidade no ureter funcional. 


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(!) Método no qual se mantém um período de expiração forçada contra uma via aérea superior fechada (tipicamente fechando-se a boca e tapando o nariz com a mão), aumentando assim, a pressão intratorácica e abdominal.

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          Exame de tomografia computacional (CT) sem contraste não revelou nenhuma anormalidade na bexiga, mas confirmou a existência de abertura ectópica (fora do lugar adequado) de um ureter extra dentro da vulva, associado a um sistema duplicado de coleta no rim direito. A abertura normal do ureter na bexiga estava drenando urina a partir do polo inferior do rim, enquanto a abertura ectópica estava drenando urina do poso superior do rim. O par de ureteres estavam separados entre si até o rim (sistema duplicado completo).

           Após intervenção cirúrgica removendo efetivamente a abertura ectópica e corrigindo a anomalia congênita, o quadro de incontinência renal se resolveu por completo.

          O caso foi reportado e descrito em 2021 no periódico Urology Case Reports (Ref.1).


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

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