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Qual é a relação entre lipoaspiração e embolia gordurosa?


          Uma mulher de 26 anos de idade, previamente saudável e sem significativo histórico médico, foi transferida para um novo hospital por causa de uma falha respiratória e estado mental alterado. Ela tinha 1,68 m e índice de massa corporal 27,8. 

          Três dias antes da transferência, a paciente estava com um estado normal de saúde após ter sido submetida a uma abdominoplastia e lipoaspiração em um centro ambulatório de cirurgia. Durante o procedimento cirúrgico, agentes anestésicos incluíram propofol intravenoso, fentanila, midazolam, e cetamina, assim como injeções locais de lidocaína. Durante a recuperação após o procedimento, medicamentos incluíram cefazolina, enoxaparina e ondansetrona pela via intravenosa; oxicodona, tramadol e gabapentina foram administrados pela via oral; por fim, escopolamina transdérmica. A paciente estava letárgica após o procedimento, mas estava em condição de ser liberada para descanso em sua casa após um período de observação.

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           No próximo dia, sob avaliação em um centro cirúrgico, ela estava sonolenta mas estimulável e capaz de responder questões com suficiente esforço; o adesivo de escopolamina foi removido. Várias horas após a paciente ter retornado para casa, sua família notou que ela tinha aumentado o esforço respiratório e responsividade mínima. Uma ambulância foi chamada e ela foi levada para o departamento de emergência de um hospital local. 

           No departamento de emergência, a temperatura da paciente estava 37,7°C, a taxa cardíaca 130/minuto, a taxa respiratória 30/minuto e, notavelmente, a saturação de oxigênio estava em 83% enquanto ela respirava ar ambiente. A paciente estava letárgica, lamentava de forma intermitente, e respondia com respostas de uma única palavra; movimentos simétricos nos braços e pernas foram observados. 

          Naloxona foi administrada pela via venosa, mas com pouca melhora na condição da paciente. Entre os resultados de várias análises clínicas - incluindo tomografia computacional (CT) do peito -, foram apontadas opacidades difusas (vítreas e consolidativas) nos pulmões, leve edema cerebral difuso e sinais sugestivos de infarto. Ventilação não invasiva com pressão positiva foi iniciada para tratar os baixos níveis de oxigênio, e a paciente foi admitida na unidade de terapia intensiva (UTI)  

           Na manhã seguinte, radiografia no peito pareceu não mostrar mudanças, e a paciente exibia progressiva letargia, então intubação foi realizada e ventilação mecânica foi iniciada. Teste de PCR para infecção com SARS-CoV-2 deu negativo. Nível de troponina I aumentou para 4,32 ng/mL (faixa de referência, <0,029). Os níveis de tirotropina, carboxihemoglobina e lipase estavam normais, e testes (antígenos na urina) para Legionella pneumophila e Streptococcus pneumoniae deram negativo. 

            Ainda na tarde do mesmo dia, a paciente foi transferida para a UTI de outro hospital. Exame de ressonância magnética nuclear (MRI) da cabeça (Fig.1) confirmou infartos nos globos pálidos e pequenos infartos pontuados na matéria branca cerebral. Havia também inúmeros focos micro-hemorrágicos difusos afetando a matéria branca, incluindo o corpo caloso. Broncoscopia revelou muco com sangue na traqueia distal, mas sem purulência.

          No terceiro dia de hospitalização, eletroencefalograma indicou encefalopatia.

          Após eliminarem vários possíveis diagnósticos, os médicos concluíram que o quadro da paciente era melhor explicado por uma síndrome de embolia gordurosa decorrente do procedimento de lipoaspiração. Devido ao fato de gotículas de gordura serem capazes de atravessar os capilares pulmonares e embolizar até o sistema nervoso central, embolismo gorduroso conseguiu explicar satisfatoriamente a combinação de lesões pulmonares, hemorragia alveolar difusa e lesão cerebral. 

          Análises laboratoriais citopatológicas (incluindo exame ORO) também confirmaram um quadro de embolia gordurosa. Embolismo gorduroso é mais frequente após uma lesão traumática (ex.: fratura óssea, tipicamente envolvendo um osso longo da perna), mas lipoaspiração também é um fator de risco bem estabelecido.

          O caso foi descrito e reportado em 2021 no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.1). 


   EMBOLIA GORDUROSA

           Embolia gordurosa e síndrome de embolia gordurosa são fenômenos clínicos que são caracterizados por disseminação sistêmica de glóbulos ou partículas de gordura dentro da circulação sanguínea. A dissipação de glóbulos de gordura acaba causando disrupção nos capilares e afetando a microcirculação, resultando em uma resposta inflamatória sistêmica. Manifestações sintomáticas tipicamente envolve:

- Pele e órgãos associados;

- Sistema nervoso central;

- Sistema respiratório pulmonar;

- Retina (olhos).

            Embolia gordurosa é a presença de glóbulos de gordura na microcirculação enquanto que a síndrome de embolia gordurosa - primeiro descrita em 1863 - é a manifestação sistêmica da disseminação de moléculas ou glóbulos de gordura na microcirculação. A síndrome de embolia gordurosa é mais comum em pacientes com traumas ortopédicos (fraturas no fêmur, tíbia, pélvis), mas também pode ocorrer, mais raramente, em pacientes não-traumáticos. Fraturas em ossos longos e pélvicos são um fator de risco importante por potencialmente envolver a medula óssea, a qual possui um alto conteúdo de gordura. Causas traumáticas menos comuns podem incluir:

- Lesão por esmagamento;

- Transplante de medula óssea;

- Lipoaspiração (!);

- Queimadura severa envolvendo mais de 50% da superfície do corpo;

- Ressuscitação cardiopulmonar prolongada;

- Esternotomia mediana;

- Lipoinjeção (vitamina E ou tecido gorduroso do próprio paciente), especialmente injeção de aumento glúteo (Ref.3-4)

- Transplante de pulmão;

- Parto por cesárea;

- Massivos danos a tecidos moles do corpo.

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(!) Durante a cirurgia plástica de lipoaspiração (extração de tecido adiposo não-desejado em diferentes áreas do corpo), ruptura de vasos sanguíneos e danos a adipócitos podem permitir micro-fragmentos lipídicos alcançar a circulação venosa e, em alguns casos, a circulação arterial, provocando danos em órgãos terminais. Síndrome de embolia gordurosa é uma complicação pós-cirúrgica grave e que requer imediato atendimento médico de emergência, e pode se manifestar de 12 a 72 horas após a lipoaspiração. Quando realizada em conjunto com lipoinjeção, a principal causa de morte associada com a lipoaspiração é a embolia gordurosa.

> Persistentes reportes na mídia de mortes relacionadas à lipoaspiração sugerem que a síndrome de embolia gordurosa não é tão rara nesse tipo de cirurgia quanto indicado pelos reportes de casos na literatura acadêmica (Ref.5). Além disso, a embolia gordurosa após a lipoaspiração, muitas vezes, pode não ser diagnosticada, pois a apresentação clínica pode ser muito variável, desde quadros de pouca dispneia, taquicardia, elevação da temperatura e petéquias na pele até casos de grave insuficiência respiratória; nesse último ponto, pode ser facilmente confundida com tromboembolismo pulmonar (Ref.10). 

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           Causas não traumáticas são muito raras, e podem envolver:

- Pancreatite aguda ou crônica;

- Fígado gorduroso;

- Anemia falciforme;

- Terapia com corticoesteroide;

- Infusão de emulsão gordurosa;

- Hemoglobinopatias;

- Talassemia;

- Linfografia.

          Alguns fatores de risco estão associados com a síndrome da embolia gordurosa, como idade jovem, fraturas fechadas, múltiplas fraturas. Taxas de mortalidade reportadas com essa síndrome variam entre 7% e 10% com adequado suporte hospitalar, e as causas mais comuns de mortalidade ou de morbidade incluem edema cerebral e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Na maioria dos casos, o diagnóstico é geralmente estabelecido durante a autópsia. 

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            Dados epidemiológicos sobre a incidência da embolia gordurosa e a síndrome associada são variáveis, e são focados em pacientes com traumas. Além disso, quadros leves ou de pequena embolia gordurosa podem não ser reportados ou diagnosticados. É reportado que até 67% dos pacientes com traumas ortopédicos possuem glóbulos gordurosos no sangue, incidência que pode chegar próximo de 95% em amostras sanguíneas extraídas de locais próximos da fratura (Ref.2). Embolia gordurosa é reportada em 0,9-2,2% dos casos de fraturas em ossos longos (Ref.7).

            Entre complicações fatais de procedimentos de lipoaspiração, é reportado que a segunda mais frequente causa é a síndrome de embolia gordurosa (Ref.5). A maior parte dos casos de embolia gordurosa associada à lipoaspiração são reportados nos EUA e aqui no Brasil - onde as taxas desse tipo de cirurgia são altas - e envolvendo mulheres (Ref.5). 


   TEORIAS PATOFISIOLÓGICAS

           Basicamente, a patofisiologia da embolia gordurosa é caracterizada pela liberação de glóbulos ou partículas de gordura são liberadas dos órgãos de origem primária e entram na microcirculação, causando danos nos capilares sanguíneos (redes de finos vasos sanguíneos responsáveis pelo suprimento de nutrientes e oxigênio e remoção de resíduos e dióxido de carbono nos órgãos, Fig.2). A disrupção afeta em especial a homeostase no cérebro, pele, olhos e coração. 

          Existem duas variantes da síndrome: embolia gordurosa microscópica e embolia gordurosa macroscópica (Ref.5). Na variante microscópica, a condição ocorre devido à liberação de gotículas de gordura e de ácidos graxos na circulação sistêmica. Na variante macroscópica, existe abundante presença de adipócitos que podem formar êmbolos de 1 a 8 cm de diâmetro, os quais podem facilmente obstruir a circulação pulmonar e potencialmente causar falha cardíaca aguda, com alta taxa de mortalidade. 

          Três teorias têm sido estabelecidas para explicar o espectro patofisiológico da síndrome de embolia gordurosa:

> Teoria Mecânica: Aqui, grandes gotículas de gordura são liberadas no sistema venoso. Elevação intramedular a partir de trauma ou cirurgia leva à liberação de gordura dentro dos sinusoides venosos. Do sistema venoso, esses glóbulos de gordura são depositados nos capilares pulmonares, onde viajam para o cérebro a partir de fístulas arteriovenosas até o cérebro. Além disso, gotículas intravasculares de gordura são deformáveis, ou seja, capazes de atravessar transversalmente a vasculatura pulmonar. As mudanças patofisiológicas produzidas pelas gotículas de gordura incluem:

- Pressão arterial pulmonar elevada;

- Falhas no processo de troca de oxigênio;

- Efeitos sistêmicos em órgãos terminais como cérebro, rins e pele.

           Deposição de gotículas de gordura no cérebro produz uma cascata de reações e leva a uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica, inflamação local e isquemia, devido à disrupção da microcirculação. A liberação de mediadores inflamatórias e aminas vasoativas (ex: histamina, serotonina) levam a um aumento na permeabilidade vascular e vasodilatação com consequente hipotensão e hipoperfusão.

> Teoria Bioquímica: Aqui, o evento de gatilho, seja traumático ou não traumático, ativa uma mudança hormonal no sistema corporal. Isso leva à liberação de ácidos graxos e partículas microscópicas de triglicerídeos, e culmina em um estado pró-inflamatório. A presença de reagentes de fase aguda, como a proteína C-reativa, provocam a coalescência e migração das partículas gordurosas. A hidrólise nos pneumócitos de partículas de gordura geram ácidos graxos que migram para outros órgãos, causando síndromes de disfunção múltipla nos órgãos. Essa proposta teórica ajuda a explicar o desenvolvimento da síndrome de embolia gordurosa em quadros não-traumáticos.

> Teoria Coagulante: Mais recente e com menor suporte acadêmico, essa proposta teórica defende que a liberação de tromboplastina e elementos da medula óssea ativam uma cascata coagulante (Ref.8). Como resultado dessa ativação, temos coagulação intravascular via fibrina e produtos de degradação de fibrinas. Esses produtos se combinam com leucócitos, glóbulos gordurosos e plaquetas para aumentar a permeabilidade vascular de duas formas: ações diretas sobre as células endoteliais e através da liberação de substâncias vasoativas. No entanto, a teoria coagulante falha em explicar a etiologia da síndrome de embolia gordurosa causada por eventos não-traumáticos e que não envolvem fraturas ósseas.

           Essas três teorias não são mutualmente exclusivas, e provavelmente contribuem em variadas extensões para a patogênese da síndrome. Na variante macroscópica da síndrome, pode ocorrer também uma uma embolia gordurosa fulminante, quando tecido adiposo na circulação se acumula e causa uma obstrução mecânica em algum vaso sanguíneo crucial, levando à morte do indivíduo de forma imediata e geralmente sem sintomas prévios; pode potencialmente ocorrer durante procedimentos de lipoinjeção (Ref.9).


   SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS

            Sintomas da embolia gordurosa ou da síndrome associada tipicamente se manifestam em torno de 24 a 72 horas após o insulto inicial, e são inespecíficos. Pacientes podem reclamar de:

- Dor relacionada à fratura óssea;

- Náusea;

- Fraqueza geral;

- Indisposição;

- Dificuldade respiratória;

- Dor de cabeça.

           Entre os sinais clínicos:

- Respiratórios, incluindo taquipneia, taquicardia e diaforese;

- Sistema nervoso central, incluindo agitação fruto de hipoxia, inquietação, mudança no estado mental, convulsão e coma;

- Pele, especificamente petéquias (pequenas manchas marrons-arroxeadas causadas por sangramento sob a pele);

- Oculares, especificamente hemorragia retinal.

          Em geral, existem três principais critérios para o diagnóstico da síndrome de embolia gordurosa, onde dois deles são requeridos ou pelo menos um junto com quatro outros critérios de menor importância (ex.: taquicardia e febre maior do que 38,5°C): 

- Petéquia;

- Insuficiência respiratória e/ou hipoxemia;

- Envolvimento cerebral (ex: anormalidades neurológicas, como confusão, letargia, e, ultimamente, coma) em pacientes com lesões não relacionadas diretamente com a cabeça.

          Após um procedimento de lipoaspiração, mesmo com o paciente sendo liberado sem problemas visíveis, manifestação de sintomas pode ocorrer até três dias depois, e gravidade da condição deve ser considerada em casos de dispneia, febre e alterações na pele ou na consciência.


   TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

          Não existe um tratamento específico para a embolia gordurosa e a síndrome associada, e a principal estratégia terapêutica é o suporte hospitalar básico, incluindo oxigênio suplementar ou ventilação mecânica quando necessário. Existe evidência limitada para o uso profilático de corticosteroides em pacientes de alto risco.

          No caso da lipoaspiração, se o problema é iniciado ainda durante a cirurgia, embolia gordurosa macroscópica deve ser suspeita e agressivo tratamento deve ser iniciado.

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          O prognóstico neurológico em pacientes com embolia gordurosa cerebral varia. Apesar de sintomas neurológicos iniciais - incluindo coma, convulsão, estado epilético, pressão intracraniana elevada e progressiva lesão cerebral - serem potencialmente severos, 72% a 90% dos pacientes podem reganhar independência funcional, especialmente aqueles com um quadro mais leve da condição. Além disso, 58% dos casos envolvendo coma e anormalidades motoras podem se recuperar favoravelmente. Danos residuais podem incluir deficiências motoras, leves falhas cognitivas, especialmente fraqueza na função frontal e memória verbal.

          No caso do relato de caso, a condição da paciente melhorou após a admissão hospitalar, e progressiva recuperação neurológica sustentou-se após a liberação. Após reabilitação e acompanhamento por um mês, ela reganhou independência funcional. 


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107355
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499885/
  3. Demant et al. (2021). [Fat embolism syndrome after liposuction and lipoinjection]. Ugeskrift for Laeger. 2021 Jun;183(25). PMID: 34169825.
  4. Recinos et al. (2020). A rare case of fat embolism syndrome secondary to abdominal liposuction and gluteal fat infiltration, Journal of Surgical Case Reports, Volume 2020, Issue 12, rjaa441. https://doi.org/10.1093/jscr/rjaa441
  5. Durán et al. (2018). Microscopic and Macroscopic Fat Embolism (MIFE and MAFE). Plastic and Reconstructive Surgery, 1. https://doi.org/10.1097/prs.0000000000004810
  6. Wang et al. (2008). Fat Embolism Syndromes Following Liposuction. Aesthetic Plastic Surgery 32, 731. 
  7. Timon et al. (2021). Fat Embolism Syndrome - A Qualitative Review of its Incidence, Presentation, Pathogenesis and Management. Malaysian orthopaedic journal, 15(1), 1–11. https://doi.org/10.5704/MOJ.2103.001
  8. Cantu et al. (2018). Liposuction-Induced Fat Embolism Syndrome: A Brief Review and Postmortem Diagnostic Approach. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 142 (7): 871–875. https://doi.org/10.5858/arpa.2017-0117-RS
  9. Borbón, Kimberly Argüello (2021). Embolismo graso fulminante por lipoinyección glútea. Reporte de un caso con enfoque Médico Legal. Medicina Legal de Costa Rica,  vol.38, n.2. 
  10. Franco et al. (2012). Complicações em lipoaspiração clássica para fins estéticos. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 27(1). https://doi.org/10.1590/S1983-51752012000100023