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Mordida de rato pode transmitir leptospirose?

 
          Uma mulher de 43 anos de idade apresentou-se ao departamento de emergência em Salvador, Brasil, com um histórico de 2 dias de febre (39,5° a 40,0°C), calafrios, dor de cabeça, artralgia, mialgia e perda de apetite. A paciente não tinha histórico médico prévio relevante, mas reportou que levou uma mordida de rato no seu tornozelo direito 13 dias antes da apresentação (Fig.A). A mordida de rato ocorreu enquanto ela estava andando na rua indo para uma farmácia no início da noite, em um bairro de classe média na cidade de Salvador, Bahia. Após o incidente, ela foi para uma unidade de emergência onde recebeu vacinas para tétano e raiva, além de tratamento da ferida. 

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          No hospital (dia 1), ela recebeu avaliação médica e laboratorial. A contagem de células sanguíneas no primeiro dia de hospitalização revelou discreta anemia, leucocitose com neurtofilia e trombocitopenia. A análise de urina revelou hematuria (sangue na urina). Cultura sanguínea não mostrou crescimento, e um teste rápido de dengue deu negativo. Ela recebeu fluidos intravenosos, relaxantes musculares e analgésicos, sendo liberada do hospital sem claro diagnóstico.

          Sintomas persistentes trouxeram de volta a paciente no dia seguinte (dia 2), reclamando agora de falta de ar, mialgia difusa, artralgia, odinofagia, boca seca e hemoptise (tosse com sangue), assim como vermelhidão na pele e desidratação. Temperatura corporal estava em 38,0°C. Administração de antibiótico (ceftriaxona) e medidas básicas de suporte hospitalar foram iniciadas. 

           No dia 3, a paciente desenvolveu falta de ar e crepito sobre a auscultação do tórax na base do seu pulmão direito e a saturação de oxigênio caiu para 82% sob ar ambiente. Nesse sentido, ela foi levada para a unidade de tratamento intensivo (UTI) para suporte respiratório não-invasivo. Tomografia computacional e raios-X do tórax revelaram consolidação bilateral difusa com broncograma aéreo e um derrame laminar basal posterior no pulmão esquerdo (Fig.C). Os antibióticos foram mudados para moxifloxacino e cefepima, somando-se com a introdução de oseltamivir e corticoesteroides.



           Na UTI, ainda no dia 3, a paciente apresentou-se com hemoptise e congestão pulmonar, provavelmente associada a hipervolemia, os quais foram resolvidos no dia 4. A paciente foi liberada do hospital no dia 6, com completa resolução da febre e de sintomas respiratórios.

          Apesar da paciente ter negado exposição recente a ambientes potencialmente contaminados com bactérias da leptospirose, como água parada ou lama, infecção com Leptospira era a mais forte suspeita - especialmente considerando a interação com o rato de rua. De fato, testes laboratoriais específicos confirmaram o diagnóstico de leptospirose.

          O caso foi reportado e descrito em 2020 no periódico PLoS Neglected Tropical Diseases (Ref.1).


   LEPTOSPIROSE 

          Leptospirose é uma zoonose amplamente disseminada causada por bactérias patogênicas do gênero Leptospira (!), e transmitida para humanos através de água, alimentos ou solo contaminados ou exposição direta à urina de mamíferos vetores infectados. A bactéria entra no corpo através de membranas mucosas, feridas na pele (mesmo que mínimas), contato com uma pele úmida ou via inalação. Humanos são hospedeiros acidentais, e ratos (roedores do gênero Rattus) são os mais comuns reservatórios naturais, apesar de espécies de Leptospira infectarem um amplo espectro de mamíferos, assim como peixes, aves, anfíbios e répteis, incluindo animais marinhos (Ref.2-3). Roedores representam o mais importante reservatório, e casos de infecção já foram reportados até mesmo com ratos domésticos (ex.: Mus musculus) usados como animais de estimação (Ref.3).


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(!) Tradicionalmente o gênero Leptospira é dividido em duas espécies: L. interrogans (cepas patogênicas) e L. biflexa (cepas saprofíticas). Porém, re-classificação genômica mais recente divide o gênero em 64 espécies identificadas (incluindo espécies que englobam, ao mesmo tempo, variações patogênicas e não-patogênicas) (Ref.2). Por motivos de conveniência, muitos laboratórios ainda adotam a classificação tradicional para facilitar diagnósticos.

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          As bactérias Leptospira colonizam os túbulos renais proximais dos seus hospedeiros naturais e são excretados na urina. Após a excreção, essas bactérias são capazes de sobreviver por vários meses na água, esta a qual constitui uma importante fonte de infecção. De fato, humanos geralmente são infectados por água contaminada com urina de animais infectados. Nesse sentido, leptospirose ocorre principalmente em áreas rurais durante as temporadas de chuvas, com uma prevalência muito maior do que em áreas urbanas. Inundações em áreas rurais ou urbanas fortemente contribuem para a disseminação da doença (Ref.4-6).

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> Como reportado no relato de caso inicialmente descrito, é possível a infecção ocorrer através de interação direta com um animal infectado (ex.: via mordida), apesar de não ser uma forma comum de transmissão. Saliva tipicamente não carrega bactérias Leptospira infecciosas, mas a boca ou outras partes faciais do animal podem ficar temporariamente contaminadas após contato com urina infectada oriunda do ambiente ou da própria genitália.

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          Após a Leptospira entrar no corpo humano através geralmente de penetração na pele danificada ou via membranas mucosas oral, genital ou conjuntival, o patógeno acaba se disseminando pelo corpo através da circulação sanguínea - onde se multiplica -, levando a um quadro de bacteremia que persiste por cerca de 5-7 dias. O patógeno afeta quase todos os órgãos do corpo devido à sua habilidade de atravessar barreiras de tecidos antes dos anticorpos do hospedeiro terem a oportunidade de eliminá-los da corrente sanguínea (Ref.7).

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          A manifestação da doença varia de formas leves ou assintomáticas (~90% dos casos) até quadros severos com falha em múltiplos órgãos (~10% dos casos) (Ref.7-8). Pacientes com leptospirose tipicamente apresentam febre, dor de cabeça, calafrios e mialgia, mas sintomas ou sinais clínicos de qualquer órgão ou sistema - como trombocitopenia, irritação ocular, vermelhidão na pele, tosse seca, dor abdominal, vômito, arritmia, pneumonite, entre outros - podem aparecer. Formas severas incluem meningite, hemorragia pulmonar com falha respiratória, ou doença de Weil caracterizada por icterícia, sangramento, alteração de consciência, e falha renal. A doença de Weil (combinação de danos hepáticos e renais) é a forma clínica mais reconhecível da leptospirose.

           O quadro sintomático pouco específico e bastante amplo pode tornar a leptospirose muito similar a outras doenças infecciosas, como gripe, hepatite viral, brucelose, mononucleose infecciosa, malária, dengue ou outras meningites bacterianas ou virais. Aliás, como achados clínicos e laboratoriais não são específicos, teste sorológico ou diagnóstico molecular (ex.: PCR para o gene patógeno-específico lipL32) é necessário para confirmar infecção por Leptospira (Ref.7).

           Envolvimento pulmonar na leptospirose afeta de 20% até 70% dos casos, e pode incluir desde tosse, dispneia e hemoptise até síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) (Ref.8). Hemorragia pulmonar na leptospirose está associada com alta mortalidade. 

          Mortalidade devido a lesões renais agudas induzidas pela leptospirose é em torno de 20% (Ref.7).

          O mecanismo patogênico da Leptospira não é ainda totalmente entendido, e é proposto que fatores de virulência, como toxinas, adesinas e outras proteínas da superfície celular, são expressos (Ref.2). Lesões primárias afetam o endotélio de pequenos vasos e causam dano isquêmico em vários órgãos, incluindo rins, fígado, pulmonar, meninges, placenta e músculos. Período de incubação pós-exposição ao patógeno até a manifestação sintomática geralmente é de 7 a 12 dias, mas pode ser tão curto quanto 2-3 dias ou tão longo quanto 1 mês (Ref.7-8). 

           A maioria dos casos de leptospirose são leves e se resolvem espontaneamente. No restante dos casos, tratamento é feito com antibióticos, como doxiciclina, azitromicina, ampicilina, penicilina G, cefotaxima, ceftriaxona e amoxicilina. Escolha do fármaco e forma de administração (oral ou intravenosa) são feitas dependendo da gravidade da infecção, do paciente tratado (ex.: grávidas e crianças muito novas não devem usar doxiciclina) e dos reportes de resistência bacteriana (!). Para prevenir progressão para formas mais severas, tratamento antimicrobiano deve ser feito de maneira mais precoce possível. 

(!) Leitura recomendadaO que são as superbactérias e a resistência bacteriana? 

          A leptospirose ainda é uma doença amplamente negligenciada por afetar, em particular, países tropicais e de baixa renda, causando mais de 1 milhão de casos anualmente ao redor do mundo e quase 60 mil mortes associadas (Ref.9) - apesar desses números provavelmente estarem muito subestimados (Ref.7). No Brasil, são reportados, em média, ~4 mil casos confirmados por ano, com taxas de mortalidade em torno de 10-15% (Ref.10). 

          No território Brasileiro a leptospirose é uma doença de notificação compulsória e está relacionada a áreas com precárias condições sanitárias. Em áreas urbanas, os principais reservatórios são os roedores das espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita) (Ref.10). Esses animais, ao se infectarem, não desenvolvem a doença, sendo apenas portadores. No Nordeste, existe significativa prevalência de cabras infectadas com Leptospira (Ref.11).

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          Algumas ocupações facilitam o contato com a Leptospira, como trabalhadores em atividades de limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de recicláveis, agricultores, pescadores e bombeiros. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre em pessoas que habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitária precária e expostos a urina de roedores. Nas cidades, a principal via de contaminação ocorre por contato com água e lama contaminadas após alagamentos nos períodos de chuva. Formas não-farmacológicas de prevenção à doença incluem:

- Evitar o uso de água contaminada;

- Não nadar em corpos de água que podem estar contaminados com a urina de animais infectados;

- Evitar o máximo possível viagens e férias para áreas endêmicas;

- Uso de botas e de roupas protetoras quando em contato com água parada, esgoto, lama, e outras potenciais fontes de contaminação;

- Manter higiene pessoal e frequentemente lavar as mãos após trabalhar em campos e áreas alagadas; 

- Controle das populações de roedores em ambientes urbanos e rurais de ocupação humana.

> O uso de quimioprofilaxia (ex.: administração semanal de doxiciclina) visando indivíduos entrando em áreas endêmicas não é suportado por forte evidência científica (Ref.7).


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Vinholo et al. (2020). Severe leptospirosis after rat bite: A case report. PLoS Neglected Tropical Diseases, 14(7): e0008257. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008257
  2. Cilia et al. (2021). Insight into the Epidemiology of Leptospirosis: A Review of Leptospira Isolations from “Unconventional” Hosts. Animals, 11(1), 191. https://doi.org/10.3390/ani11010191
  3. Nordholm et al. (2019). Leptospirosis meningitis transmission from a pet mouse: a case report. Journal of Medical Case Reports 13, 362. https://doi.org/10.1186/s13256-019-2265-7
  4. Naing et al. (2019). Risk factors for human leptospirosis following flooding: A meta-analysis of observational studies. PLoS ONE 14(5): e0217643. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0217643
  5. Chadsuthi et al. (2021). The effects of flooding and weather conditions on leptospirosis transmission in Thailand. Scientific Reports 11, 1486. https://doi.org/10.1038/s41598-020-79546-x
  6. Togami et al. (2018). A Large Leptospirosis Outbreak following Successive Severe Floods in Fiji, 2012. The American journal of tropical medicine and hygiene, 99(4), 849–851. https://doi.org/10.4269/ajtmh.18-0335
  7. Chand et al. (2021). A short review on leptospirosis: Clinical manifestations, diagnosis and treatment. Clinical Epidemiology and Global Health, Volume 11, 100741. https://doi.org/10.1016/j.cegh.2021.100741
  8. Chaikajornwat et al. (2019). Leptospirosis manifested with severe pulmonary haemorrhagic syndrome successfully treated with venovenous extracorporeal membrane oxygenation. BMJ Case Reports, Volume 13, Issue 1. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2019-230075
  9. Wilairatana et al. (2021). Prevalence of Malaria and Leptospirosis Co-Infection among Febrile Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tropical Medicine and Infectious Disease, 6(3), 122. https://doi.org/10.3390/tropicalmed6030122
  10. Marteli et al. (2020). Análise espacial da leptospirose no Brasil. Saúde em Debate, 44(126). https://doi.org/10.1590/0103-1104202012616
  11. Viana et al. (2022). Epidemiological and geospatial characterization of goat leptospirosis in Northeast region of Brazil. Small Ruminant Research, Volume 206, 106589. https://doi.org/10.1016/j.smallrumres.2021.106589