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Paciente grávida de 19 anos com Síndrome da Hiperêmese por Canabinoide

          Em um relato de caso publicado em 2018 no periódico Jornal Brasileiro de Psiquiatria (Ref.1), pesquisadores descreveram, na enfermaria psiquiátrica do Hospital Geral Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba-SP o caso de uma paciente gestante, de 19 anos, usuária crônica de maconha que apresentava náuseas e vômitos intensos não responsivos aos antieméticos, associados a dor abdominal, agitação psicomotora e hábito compulsivo de tomar banhos quentes para alívio dos sintomas, quadro que caracteriza a Síndrome da Hiperêmese por Canabinoide

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          A paciente - gestante de 32 semanas - foi descrita como apresentando comportamento alterado, ansiedade, crises de choro, inapetência e história de múltiplos episódios de vômitos, principalmente matutinos, de moderada quantidade, intratáveis com antieméticos tradicionais, além de dor abdominal. Esses sintomas só se atenuavam quando a paciente rastejava pelo chão ou com banhos muito quentes, o que, segundo sua mãe, se repetia várias vezes ao dia, por horas, com risco de queimaduras.

          "Doutora, ela só quer ficar no chuveiro muito quente e tenho medo que se queime, porque faz isso por horas e às vezes chega a tomar 10 banhos por dia", disse a mãe no hospital.

          A paciente apresentou histórico de cinco episódios semelhantes no último ano, quando buscava frequentemente serviços de emergência clínica. Essa era sua terceira internação psiquiátrica. Relatou também histórico de uso de maconha iniciado há quatro anos, com consumo de cinco a quinze cigarros por dia, o que configurava padrão de dependência.

          Durante a internação, manteve pensamento coerente e conexo, porém estava muito ansiosa, com certa puerilidade, inapetente e com importantes episódios de vômitos, de moderada quantidade, alguns de conteúdo bilioso, que não cessavam com antieméticos intravenosos (metoclopramida, ondansetrona). Apresentava comportamento bizarro de se arrastar e correr, sempre inquieta, tinha que se manter em movimento o tempo todo e chorava constantemente. Destacava seu intrigante comportamento compulsivo por banhos quentes. Em um desses banhos, a paciente descreveu que a água acalmava e organizava seus pensamentos.

           “Por favor, doutora, me deixa ir pro chuveiro, eu imploro! Eu sei que no chuveiro eu melhoro”, disse a paciente em entrevista.

           Tendo em vista a evolução favorável de melhora dos sintomas, inicialmente pela cessação do comportamento bizarro de rastejar-se e, por último, da hiperêmese e redução dos banhos, além da preocupação com sua gravidez em ambiente de enfermaria, ela recebeu alta médica após três dias de internação. Diagnóstico de Síndrome da Hiperêmese por Canabinoide foi confirmado.

            Após a alta, a paciente manteve-se abstinente de maconha, sem apresentar a sintomatologia descrita, mantendo seguimento regular no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) com um dos autores do relato de caso. 

           O bebê nasceu de parto cesáreo com 35 semanas apresentando leve desconforto respiratório, mas com rápida resolução. As medicações foram suspensas de forma gradual, e ela se manteve abstinente da maconha, com remissão completa da psicopatologia e sem uso de medicações.


   SÍNDROME DA HIPERÊMESE POR CANABINOIDE

          Desde campanhas efetivas de legalização da maconha e a permissão para seu uso medicinal e recreacional ao redor do mundo, seu uso têm crescido entre a população, e esse crescimento traz novos quadros patológicos, entre eles a síndrome da hiperêmese por canabinoide (SHC). Desde o primeiro caso de SHC, relatado em 2004 na Austrália, sua incidência aumentou de forma significativa no mundo, se tornando uma preocupação cada vez maior de saúde pública.

            A SHC surge em decorrência do consumo acentuado e crônico (pelo menos um ano) de maconha e tem como sintoma característico a compulsão por banho quente, este o qual alivia os sintomas associados. 

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          A síndrome é constituída pelas fases prodrômica, êmese e recuperação (Ref.3-4). Na fase prodrômica, há ansiedade, agitação, sintomas autonômicos com sudorese, rubor, desconforto abdominal, anorexia e sede, e geralmente esses sintomas são mais comuns na parte da manhã. Na fase de êmese, ocorrem náuseas e vômitos incoercíveis, sem resposta a antieméticos convencionais, dor abdominal difusa durante pelo menos 24-48 horas, além de compulsão por banho quente e, comumente, significativa perda de peso, com aproximadamente 70% dos pacientes reportando perdas de até 5 kg. Os vômitos podem ocorrer até 5 vezes em uma hora. É na fase de êmese onde os pacientes tipicamente se apresentam múltiplas vezes ao departamento de emergência de hospitais. E na fase de recuperação, ocorre a resolução dos sintomas, que na maioria dos pacientes se verifica entre 24 e 48 horas. Essa resolução ocorreria em manejo conservador e com a cessação do consumo canábico. Contudo, essa fase pode se estender até um mês.

          A demora para o diagnóstico - e certamente a alta prevalência de subdiagnósticos - se deve ao desconhecimento de sua ocorrência e de sua fisiopatologia tanto entre profissionais de saúde quanto pelo público em geral, resultando em lacuna diagnóstica de meses a anos. Nas mulheres grávidas que usam maconha, o subdiagnóstico provavelmente é maior, já que sintomas de vômitos provocados pela síndrome podem ser confundidos com os efeitos da própria gravidez. Dentre as complicações decorrentes da síndrome, ainda em grande extensão desconhecidas, destacam-se a insuficiência renal aguda, esofagite erosiva, alcalose metabólica e hipocalemia.

> Leitura recomendada:  O termo 'enjoo matinal' é correto para as náuseas e vômitos na gravidez?

            A fisiopatologia dessa síndrome é pouco conhecida e os estudos relacionam a reação paradoxal tóxica ao consumo regular da maconha, que em consumo leve tem efeitos antieméticos (prevenção de vômito, medicamente chamado de 'êmese'), mas em uso elevado e crônico leva à hiperêmese. Durante a gravidez, o irresponsável uso de maconha ou outros derivados da Cannabis está associado a um risco significativamente maior de desenvolver a síndrome ou de experienciar náusea severa (Ref.7).

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          A maconha tem entre seus compostos o delta-9-tetra-hidro-canabinol (THC), o canabidiol (CBD) e o canabigerol (CBG), estes os quais agem nos receptores de canabinoides CB1 presentes no trato gastrointestinal e cerebral (cerebelo, glândula pituitária, hipotálamo, gânglios da base e hipocampo). No trato gastrointestinal, os componentes da maconha provocam a diminuição do esvaziamento gástrico, da secreção gástrica, da peristalse, do tônus do esfíncter esofágico inferior e causam inapetência, náusea, vômito e dor viscera, enquanto no cérebro controla, principalmente, a termorregulação.

           O efeito tóxico do THC depositado na gordura corporal seria o responsável pelos sintomas intestinais agindo em receptores CB1. Nesse sentido, é assumido que a interferência deletéria nesse receptor - resultando em desregulação do sistema endocanabinoide - pode causar náuseas e vômitos. Comparado com não usuários de maconha, usuários diários de maconha possuem menos receptores CB1 em regiões corticais, incluindo o córtex insular, uma região cerebral implicada em náusea (Ref.8). Associado a essa toxicologia, há o polimorfismo genético relacionado ao citocromo P450 de alguns indivíduos, que pode alterar o metabolismo dos canabinoides, resultando em níveis excessivos de canabinoides pró-eméticos ou metabólitos emetogênicos. Além disso, o processo de reintoxicação ocorre quando há lipólise em resposta ao estresse ou privação alimentar.

> Alterações no sistema endocanabinoide geram efeitos em praticamente todo o corpo, esses os quais podem resultar em danos no desenvolvimento neuronal de crianças e adolescentes. Para mais informações, acesse: Maconha é eficaz no tratamento do autismo?

          Alguns estudos relacionam a melhora dos sintomas eméticos com a redistribuição do sangue do intestino para a pele, produzida pelo banho com água quente. A hipótese prevalente sugere que a toxicidade da Cannabis provavelmente causa prejuízos na termorregulação normal, com o banho de água quente compensando o declínio na temperatura do núcleo corporal. É sugerido também um possível mecanismo de estimulação de neuroreceptores aferentes termossensitivos, levando à supressão de sintomas como náusea (Ref.9). Essa última sugestão é reforçada pelo fato de pacientes instintivamente aprenderem que direcionar água quente em regiões dérmicas específicas ajuda a suprimir a náusea.

            É importante lembrar que o uso de canabinoides sintéticos também pode causar a síndrome, inclusive em menores doses (Ref.8). De fato, náusea e vômito são efeitos colaterais comuns de intoxicação aguda com canabinoides sintéticos.


   TRATAMENTO DA SÍNDROME

           O único modo efetivo de permanentemente aliviar os sintomas da síndrome de hiperêmese por canabinoide é a interrupção definitiva do uso de maconha/Cannabis

           No geral, não há consenso sobre o tratamento das diferentes fases da síndrome - particularmente a fase emética -, e as condutas variam entre diversos especialistas. Os tratamentos geralmente incluem cuidados de suporte com fluidos intravenosos, correção de distúrbios eletrolíticos, manutenção de banhos quentes, e administração farmacológica de ansiolíticos e sedativos - como antipsicóticos (ex.: haloperidol) e benzodiazepinas (ex.: diazepam) -, narcóticos e  inibidores de bomba de próton. Tratamento agudo dos sintomas é importante para prevenir desidratação e injúrias adrenais, complicações comuns da síndrome e que podem ser fatais. No caso dos medicamentos, é ainda incerto se esses são efetivos porque interferem com o mecanismo da síndrome ou por causa dos efeitos sedativos. Evidências acumuladas nos últimos anos também suportam o uso de creme tópico a base de capsaicina - um agonista do receptor de potencial transitório vaniloide subtipo 1 (TRPVI) - para o alívio sintomático da síndrome (Ref.10-12).

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           E, reforçando, a cessação do consumo da maconha é conduta consensual e essencial no tratamento da síndrome, uma vez que os sintomas normalmente cessam em poucos dias de abstinência. Os médicos devem encorajar o descontínuo no uso de maconha nesses pacientes, apesar dessa abstinência ser difícil em indivíduos com Transtorno do Uso de Cannabis (vício em maconha). Antidepressantes e agonistas do receptor de CB1 podem ser efetivos nesse sentido como terapia complementar visando os sintomas de abstinência.

            Aliás, a principal diferença de diagnóstico entre a SHC e da síndrome cíclica de vômito (SCV) é a resolução dos sintomas da primeira com o uso descontinuado de maconha (ou outros derivados da Cannabis), algo que não ocorre com a segunda.         

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MITO: Reportes anedóticos na mídia popular têm sugerido que a síndrome de hiperêmese por canabinoide é resultado de intoxicação por contaminantes como pesticidas na maconha, e não dos constituintes da planta (Cannabis) em si. Isso é falso, porque essas possíveis intoxicações geram sintomas totalmente distintos da síndrome, como toxicidade hepática, sintomas cardiovasculares e pulmonares, e convulsões. Além disso, a compulsão por banho quente está longe de ser algo reportado para essas intoxicações. 

> É importante avisar ao público sobre os possíveis efeitos adversos do uso recreativo de maconha, esta a qual é frequentemente associada com benefícios à saúde em quaisquer circunstâncias, aliado à errônea e perigosa ideia de que tudo "natural" é saudável. Plantas como o oleandro (Nerium oleander) e a comigo-ninguém-pode (Dieffenbachia seguine) são extremamente tóxicas, mas naturais.

> Leitura recomendadaFumo e uso recreativo da maconha: lobo sob pele de cordeiro

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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852018000100059 
  2. Nathaniel Leu, Joanne C. Routsolias, Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: A Review of the Presentation and Treatment. (2021). Journal of Emergency Nursing, ISSN 0099-1767.
  3. https://www.hindawi.com/journals/crim/2021/6617148/
  4. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1054139X20304559
  5. https://jim.bmj.com/content/68/8/1309.abstract
  6. https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(20)30642-X/abstract
  7. https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-020-00311-y
  8. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/can.2019.0059
  9. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1054139X20304559
  10. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S073567572100005X
  11. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15563650.2019.1660783
  12. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675721000760