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O termo 'enjoo matinal' é correto para as náuseas e vômitos na gravidez?



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           Desde que história é história, sintomas súbitos de náusea e de vômito em mulheres são um indicativo de possível gravidez. Nesse contexto, o termo 'enjoo matinal' tem sido amplamente usado por cerca de 200 anos para descrever esses sintomas nas grávidas. Mas esse termo faz sentido? Qual a frequência desses sintomas ao longo do dia? Quais as causas para as manifestações mais fortes do problema?


   NÁUSEA E VÔMITO

          Náusea e vômito na gravidez - comumente referidos como 'enjoo matinal' - afeta 50-90% das mulheres grávidas e até 18% dessas mulheres usam algum medicamento para tratar a condição (!). Esses sintomas normalmente se desenvolvem no primeiro trimestre da gravidez, atinge um pico ao redor da 9° semana e geralmente são reduzidos ou resolvidos pela 12° semana. Além da náusea e do vômito, os sintomas do enjoo matinal podem incluir perda de apetite e efeitos psicológicos, como depressão e ansiedade.  

          Apesar de muito comum na gravidez, ainda hoje é pouco esclarecido as causas desses sintomas. Curiosamente, essa condição é rara entre Africanos, Nativos Americanos, Esquimós e a maior parte das populações Asiáticas, indicando possíveis fatores genéticos de risco. De fato, evidências mostram que ter um histórico de enjoo matinal na família aumenta as chances da grávida de tê-lo. Estudos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos também apontam alguma influência genética. Por outro lado, a ausência desses sintomas durante a gravidez está ligada a um aumento no risco de efeitos adversos ao feto em populações suscetíveis.

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          Frequentemente é citado que fatores hormonais (mudanças hormonais naturais durante a gravidez) são determinantes na manifestação das náuseas e dos vômitos, mas ainda não é claro como os hormônios podem contribuir nesse sentido. Hormônios associados com a gravidez e possivelmente com esses sintomas incluem o hCG, tiroxina, progesterona e estrógenos, mas fatores psicológicos e - já citados - genéticos, idade, fumo, dieta e índice de massa corporal também estão implicados.

- Fatores hormonais: Particularmente, é sugerido que altos níveis de hCG e de atividade da glândula tireoide podem disparar as náuseas e vômitos durante a gravidez, mas essa correlação muitas vezes não é observada na prática clínica. O efeito da progesterona também segue a mesma linha: é reportado na literatura acadêmica que em pacientes com enjoo matinal, 40% possuem níveis baixos e 40% níveis elevados, e em 20% não existe associação. É sugerido também o envolvimento de uma taquicinina (endocinina), uma proteína que pode atuar como um hormônio endócrino e associada a uma melhora na circulação sanguínea tanto no útero quanto na placenta (Ref.4). A endocinina pode estimular os receptores de taquicinina no cérebro, conhecidos de causarem náusea/vômito. Essa relação entre endocinina e enjoo matinal pode explicar o efeito protetor das manifestações de náusea e vômitos na gravidez.

- Fatores psicológicos: Mulheres inseguras ou que não recebem o devido suporte familiar para a gravidez, que vivem sozinhas, sem emprego, com menos de 12 anos de educação, possuem um risco aumentado para as náuseas e vômitos durante a gravidez.

- Fatores externos: Mulheres mais jovens (<35 anos), obesas/com sobrepeso, ou que fumam possuem um risco maior de náuseas e vômitos durante a gravidez. Um consumo alto de calorias e de carboidratos também aumenta o risco, enquanto um maior consumo de água, frutos marinhos e vegetais parece diminuir o risco. Deficiências nutricionais, especialmente de vitaminas do complexo B, parecem aumentar o risco, e existem evidências de que o consumo de multivitamínicos pode diminuir o risco. 

          Considerando as incertezas e múltiplos fatores de risco envolvidos, é provável que o enjoo matinal seja fruto em muitos casos de uma complexa interação entre esses fatores. O estresse psicológico, por exemplo, pode disparar ou atuar em conjunto com certas variações hormonais. Esses mesmos co-fatores de risco também estão associados a quadros mais graves de náusea e de náusea, particularmente no contexto de uma hiperemese gravídica.

          Mas é importante reforçar que não existe suporte científico para acreditar que o enjoo matinal possa ser um simples sintoma psicossomático, ou seja, um "desconforto físico" simplesmente consequente do estado mental (ansiedade, medo, etc.) da grávida.


   HIPEREMESE GRAVÍDICA

           A hiperemese gravídica é a mais severa forma de manifestação das náuseas e vômitos na gravidez, e ocorre em 0,3-2% das mulheres grávidas. Sua apresentação clínica inclui vômito intratável, frequentemente associado com desidratação, perda de peso (>5% da massa corporal pré-gravidez), cetonuria, deficiências nutricionais, e distúrbios eletrolíticos. A hiperemese gravídica permanece a segunda principal causa de hospitalização durante a gravidez.

          Enquanto que a ausência de vômitos e de náuseas está associado com um maior risco de aborto espontâneo, ter hiperemese gravídica está associado com prejuízos para o feto, incluindo parto prematuro, neurodesenvolvimento atrasado e embriopatia causada por deficiência em vitamina K. 

          A causa dessa condição não é totalmente conhecida, mas os fatores genéticos parecem contar com 73% da prevalência. Mães e irmãs de mulheres afetadas pela hiperemese gravídica possuem um risco maior de desenvolverem o problema. Nas irmãs, o risco é aumentado em 17 vezes, e existe um risco aumentando superior a 27 vezes de recorrência para mãe-filha quando a mãe manifesta o problema com duas filhas.

          Em um estudo publicado em 2018 na Nature Communications (Ref.5), pesquisadores realizaram uma análise genômica ampla em mais de 17 mil grávidas a partir do banco de dados genéticos 23andMe, comparando aquelas com hiperemese gravídica com aquelas sem o problema. Eles encontraram duas regiões genômicas (loci chr19p13.11 e chr4q12) fortemente associadas com a condição, em específico expressões alteradas nos genes GDF15 e IGFBP7

          O gene GDF15 codifica uma proteína da superfamília TGF-beta encontrada no plasma materno e que aumenta significativamente nos primeiros dois trimestres de gravidez. Esse gene está implicado na supressão da produção de citocinas pró-inflamatórias em ordem de facilitar a placentação e a manutenção da gravidez. Além disso, esse gene tem se mostrado um regulador da massa corporal e do apetite via ativação de neurônios no hipotálamo e na área postrema (centro de vômito) na haste do cérebro.

          Já o gene IGFBP7 (proteína 7 de ligação ao fator de crescimento do tipo insulina) está envolvido na implantação e na decidualização do útero em processo de gravidez. Assim como o GDF15, o IGFBP7 é significativamente up-regulado após a implantação e altamente expresso na placenta em desenvolvimento. Inibição do IGFBP7 causa perda de gravidez em ratos. Esse gene também está associado com a coordenação entre estado metabólico e comportamento de alimentação, e sua desregulação está ligada à repulsa a alimentos mesmo em momentos de fome.

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          A desnutrição severa associada à hiperemese gravídica também pode resultar em um gravíssimo quadro conhecido como encefalopatia de Wernicke, uma desordem neurológica aguda causada por uma deficiência em vitamina B1 (tiamina) - nutriente em alta demanda durante a gravidez (Ref.6). Essa desordem é caracterizada por confusão, disfunção cerebelar e anormalidade oculomotora. Sem tratamento urgente, a encefalopatia de Wernicke pode resultar em coma ou mesmo morte. Na gravidez, essa condição pode implicar em aborto espontâneo, restrição de crescimento intra-uterino e nascimento prematuro.


   TRATAMENTO/ALÍVIO DOS SINTOMAS

          Caso os sintomas de enjoo matinal persistam ou se tornem muito incômodos, seu médico pode recomendar um número de alternativas terapêuticas como suplementação com vitamina B-6 (piridoxina), gengibre* e outras opções que não necessitem de prescrição médica, como doxilamina (Unisom). Caso os sintomas mesmo assim persistam, o médico pode prescrever medicamentos anti-náusea. Mas é importantíssimo a grávida procurar primeiro o médico antes de usar qualquer opção terapêutica (!).

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(!) IMPORTANTE: Maconha NÃO deve ser usada para amenizar as náuseas e vômitos de gravidez, especialmente se for fumada. Os canabinoides dessa droga podem causar sérios efeitos adversos ao feto em desenvolvimento. Além disso, o uso crônico de maconha pode resultar em um quadro de náusea e de vômito chamado de síndrome da hiperemese canabinoide.  Para mais informações, acesse: Fumo e uso recreativo da maconha: lobo sob pele de cordeiro
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         Náusea e vômito moderados na gravidez podem causar desidratação e desbalanço de eletrólitos, como sódio ou potássio. Consumo extra de água e medicamentos prescritos são recomendados para quadros moderados a severos de enjoo matinal. No caso de hiperemese gravídica, a grávida pode precisar de ser tratada com fluídos intravenosos e medicamentos anti-náusea no hospital.

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          Para ajudar a aliviar os sintomas sem o uso de medicamentos ou suplementação, os especialistas também recomendam: 

- Escolha os alimentos com cuidado. Selecione alimentos ricos em proteínas, baixos em carboidratos e gorduras, e fáceis de serem digeridos. Evite alimentos muito gordurosos ou apimentados. Alimentos suaves, como bananas, arroz, molho de maças e torradas são opções de fácil digestão. Alimentos salgados - sem exagero - podem às vezes ajudar, assim como alimentos contendo gengibre. Evite alimentos que você suspeite serem nauseantes.

- Lanches pequenos e frequentes. Antes de sair da cama de manhã, coma alguns biscoitos de água e sal, ou um pedaço de torrada seca. Divida a alimentação diária em mais porções menores ao longo do dia, evitando comer grande quantidade de alimento de uma só vez (previna o estômago de ficar muito cheio). Além disso, um estômago vazio por longos períodos de tempo pode fazer a náusea piorar.

- Beba muito fluído. Seja água, limonada, chá de gengibre, sopa leve ou outras bebidas hidratantes, tente beber pelo menos oito copos (200 mL cada) de fluídos não-cafeinados diariamente.

- Ar fresco no ambiente. Caso o tempo na sua região permita, tente abrir mais as janelas da casa ou do seu local de trabalho. Tente também realizar caminhadas diárias ao ar livre.

- Descanse. Ficar se movendo com muita frequência pode agravar o enjoo matinal. Sempre busque descansar quando possível.


          Existem também medicinas alternativas que são usadas por algumas grávidas - como acupressão, acupuntura, hipnose e aromaterapia -, mas sem sólido respaldo científico de eficácia. Por outro lado, boa parte delas não oferece risco e podem representar uma alternativa válida caso outras opções não funcionem (mesmo o efeito placebo pode ser eficaz para um número de condições). Mas consulte um médico antes de testá-las, porque muitas medicinas alternativas estão associadas a riscos à saúde, especialmente se praticadas por alguém sem preparo.

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ATENÇÃO: Especialistas aconselham a não escovar os dentes logo após os vômitos, apenas o enxágue da boca com água (se possível um copo de água misturado com uma colher de chá de bicarbonato de sódio, para neutralizar a acidez e proteger os dentes). O forte ácido do estômago (solução com baixíssimo pH de ácido clorídrico) pode danificar o esmalte do dente, e a escovação pode piorar esses danos via atrito mecânico.

> Existe um bom suporte científico justificando eficácia e segurança do uso de *gengibre para o alívio das náuseas e vômitos de gravidez (Ref.11-13).
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   ENJOO MATINAL É MATINAL?

          Apesar do nome 'enjoo matinal' (no inglês 'morning sickness') ser amplamente usado, as manifestações de vômito e de náusea durante a gravidez estão longe de ocorrerem apenas na parte da manhã. A verdade é que durante todo o dia esse mal-estar pode ser manifestado.

          Um estudo recente esclarecendo justamente essa questão, e publicado no periódico British Journal of General Practice (Ref.6), analisou 256 mulheres (idade média de 30 anos) no Reino Unido que estavam tentando engravidar, acompanhando-as desde o início da gravidez. Os pesquisadores encontraram que pelo menos uma participante experienciou tanto náusea quanto vômito em todas as horas do dia, exceto entre 11 horas da noite e meia-noite para náusea, e 11 horas da noite e 1 hora da manhã para vômito.

           A hora mais comum para as participantes grávidas experienciarem náusea e vômito foi, de fato, de manhã, entre 9:00 am e 10:00 am, com 82% experienciando náusea nesse horário e 29% experienciando vômito. Em cada hora do dia entre 7:00 am e 10 pm, mais de 60% das participantes experienciaram náusea e mais de 13% experienciaram vômito. Em geral, vômito mostrou-se mais comum entre as horas de 7:00 am e 1:00 pm, mas náusea se mostrou altamente provável ao longo de praticamente todo o dia, não apenas na parte da manhã.


          Como mostrado nos gráficos acima, os pesquisadores no estudo encontraram que a probabilidade geral de náusea ao longo do dia é diferente entre semanas de gravidez. Na segunda e na terceira semanas, a probabilidade de náusea a é mais baixa, com um aumento na quarta semana, então as semanas 5, 6 e 7 possuem a mais alta probabilidade de sintomas de náusea e com padrões similares. Náusea foi experienciada em todas as horas claras do dia para todas as semanas de gravidez. Houve um pico definido de probabilidade de vômito na manhã de cada semana. Quanto mais se avançavam as semanas, maior era a probabilidade de vômito, com a maior probabilidade na 7° semana, quando cerca de 10% das mulheres vomitaram. Similar aos padrões de náusea, houve ainda uma sustentada probabilidade de vômito ao longo do dia até a noite; no entanto, paras semanas 2 e 3, a probabilidade de vômito foi muito baixa. O aumento na probabilidade de sintomas na parte da manhã mostrou-se mais bem definida para o vômito do que para a náusea.

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          Os autores do estudo concluíram que não é apropriado chamar os sintomas de náusea e de vômito na gravide de 'enjoo matinal', corroborando também o alerta de estudos prévios. Seria importante desmistificar isso, já que a falsa ideia dos sintomas de mal-estar só aparecerem na parte da manhã pode induzir as pessoas a acharem que as grávidas podem realizar bem as tarefas ao longo do resto do dia sem maiores incômodos, algo que pode ser particularmente prejudicial no ambiente de trabalho.


   CONCLUSÃO

          O "enjoo matinal" é uma manifestação de sintomas de náusea e de vômito muito comum durante a gravidez, e inclusive está ligado a um menor risco de aborto espontâneo. No entanto, sintomas mais severos de náusea e de vômito são muito prejudiciais e devem ser avaliados de forma urgente por um médico. O alívio das náuseas e dos vômitos pode ser feito sem o uso de medicamentos, a partir de mudanças comportamentais e de dieta. Caso escolha usar medicamentos, suplementos ou medicinas alternativas, consulte antes um médico. Por fim, o termo 'enjoo matinal' é mais do que inapropriado de ser usado para descrever os sintomas de náusea e de vômito porque estes sintomas possuem de moderada a alta probabilidade de ocorrerem ao longo de todo o dia, especialmente náusea.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. Sophie Wylde, Ezekiel Nwose, Phillip Bwititi. Morning sickness in pregnancy: mini review of possible causes with proposal for monitoring by diagnostic methods. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2016 Feb;5(2):261-267
  2. https://www.pregnancybirthbaby.org.au/dealing-with-morning-sickness
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3676933/
  4. https://jme.bioscientifica.com/view/journals/jme/60/1/JME-17-0274.xml
  5. https://www.nature.com/articles/s41467-018-03258-0
  6. https://www.degruyter.com/view/journals/hmbci/30/3/article-20160041.xml
  7. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/morning-sickness/diagnosis-treatment/drc-20375260 
  8. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/pregnancy-morning-sickness
  9. https://www.acog.org/patient-resources/faqs/pregnancy/morning-sickness-nausea-and-vomiting-of-pregnancy
  10. https://www.npjournal.org/article/S1555-4155(17)30517-2/abstract
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818021/
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3995184/ 
  13. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0011393X20300175
  14. https://bjgp.org/content/bjgp/early/2020/06/29/bjgp20X710885.full.pdf
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5970054/