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Por que todo mundo deveria estar usando máscaras contra o novo coronavírus?

- Artigo atualizado no dia 22 de abril de 2020 -

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          Em dezembro de 2019, um novo coronavírus causou um grande surto de doença pulmonar na cidade de Wuhan, a capital da província de Hubei na China, e tem desde então se espalhado globalmente. O vírus eventualmente foi nomeado SARS-CoV-2, devido ao fato do seu genoma (constituído de RNA) ser ~82% idêntico ao coronavírus (SARS-CoV) responsável pelo SARS (síndrome respiratória aguda grave). Ambos os vírus pertencem ao clado b do gênero Betacoronavirus. A doença causada pelo SARS-CoV-2 é chamada COVID-19. Apesar dos casos de infecção inicialmente estarem conectados ao mercado de animais e alimentos marinhos de Wuhan, uma eficiente transmissão humano-para-humano levou ao crescimento exponencial do número de casos e a eventual declaração de uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

          No momento, são mais de 700 mil casos oficialmente confirmados, com uma taxa de mortalidade em torno de 3,7%, mas alcançando níveis alarmantes na Itália (I). No geral, pacientes contraindo a forma severa da doença constituem aproximadamente 15% dos casos. Nenhum tratamento efetivo ainda existe para o COVID-19.

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(I) Para mais informações sobre o assunto, acesse: O que se sabe até o momento sobre o novo vírus da China?

         Como não existem ainda tratamentos cientificamente comprovados para o COVID-19, e considerando que uma vacina efetiva pode demorar a ser liberada para uso a nível populacional, a melhor forma de lidar com a nova pandemia é a adoção de métodos preventivos tradicionais, como a lavagem frequente das mãos com água e sabão e/ou via álcool em gel, minimizar o contato das mãos no rosto - evitando que possíveis patógenos das mãos entrem em contato com as mucosas do nariz, olhos e boca -, não viajar para áreas com alto nível de infectados, evitar aglomerações de pessoas e manter uma distância mínima de 1-2 metros de indivíduos que estejam tossindo ou espirrando.

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          Todas essas medidas visam reduzir a contaminação direta e indireta das pessoas a partir de gotículas e aerossóis (suspensão de particulados ou gotículas muito pequenos em um gás/ar) contendo o vírus sendo eliminadas principalmente pela tosse e pelos espirros de pessoas infectadas - também depositadas sobre superfícies diversas. As evidências até o momento indicam que a contaminação via gotículas contaminadas sobre superfícies é a principal forma de contágio, e por isso a ênfase na lavagem das mãos (II). Existem evidências também que aerossóis contendo o vírus são capazes de infectar até 3 horas após eliminados da boca e nariz dos infectados, mas a via aérea de contaminação provavelmente engloba a minoria dos casos.

         Aqui, então, entram as máscaras.

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> (II) Um estudo publicado no periódico Risk Analysis (Ref.1) reforçou que a limpeza das mão é o fator de prevenção mais importante em epidemias como a do novo coronavírus. A partir de modelos epidemiológicos e simulações baseadas em dados científicos acumulados, os pesquisadores estimaram que, em média, apenas cerca de 20% das pessoas em aeroportos possuem mãos limpas, ou seja, significando que foram lavadas com água e sabão por pelo menos 15-20 segundos dentro de ~1 hora. Do total de pessoas que vão ao banheiro, 30% não lavam as mãos e 50% não as lavam de forma correta. Em outras palavras, 80% das pessoas em aeroportos estão potencialmente contaminando tudo o que tocam com uma alta carga de microrganismos diversos, patogênicos ou não, e também carregando a contaminação de outras pessoas por um período mais longo de tempo, aumentando o risco de contato com mucosas do corpo.

Segundo a conclusão das análises, se três vezes mais pessoas (60%) lavassem as mãos corretamente em todos os aeroportos do mundo, isso seria suficiente para frear a disseminação de várias doenças epidêmicas em até ~70%, incluindo o novo coronavírus. E mesmo aplicando esse nível de higienização em apenas 10 dos mais importantes aeroportos do mundo, o esforço poderia diminuir a força de disseminação do patógeno em até 37%.
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   MÁSCARAS MÉDICAS

          Vários são os tipos de máscaras usadas por profissionais de saúde, mas as mais comuns e sendo mais utilizadas neste momento contra o SARS-CoV-2 são as máscaras cirúrgicas e os respiradores N95, ambos descartáveis. Como sugere o nome, as máscaras cirúrgicas são usadas principalmente por cirurgiões, para evitar que estes deixem cair gotículas e outras secreções contaminadas do nariz e da boca no paciente sendo operado; essas máscaras são as mais comumente vistas sendo usadas pelas pessoas nas ruas no atual contexto de pandemia. As máscaras cirúrgicas não protegem o seu usuário de aerossóis contaminados no ar, mas previnem bem que gotículas contaminadas de um usuário infectado contamine o ambiente e mesmo as pessoas de forma direta. Gotículas disparadas pela tosse, espirro e mesmo durante a fala são barradas na máscara.



          Já as máscaras N95 - usadas por profissionais diversos, não só da saúde - são produzidas para barrar a entrada de partículas muito pequenas, como poeira, esporos e mesmo aerossóis. Nesse sentido, essas máscaras - cerca de 8-16 vezes mais caras do que as máscaras cirúrgicas - podem proteger tanto o usuário quanto o ambiente ao redor de particulados/aerossóis diversos saindo ou entrando pela respiração, bloqueando pelo menos 95% das pequenas partículas suspensas no ar caso usadas corretamente. Além disso, obviamente, a N95 também impede que gotículas eliminadas pelo usuário alcancem, diretamente ou indiretamente, outras pessoas.

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          Bem, e é aqui que entra a confusão. As agências de saúde em geral, incluindo a Organização Mundial de Saúde, são enfáticas e persistentes ao recomendarem o uso das máscaras apenas para pessoas infectadas - no caso agora, com o novo coronavírus -, que estejam tossindo ou espirrando (seja qual for o motivo), que estejam convivendo próximas ou cuidando de pessoas infectadas, e, especialmente, para profissionais de saúde. Máscaras N95, em específico, deveriam ser usadas apenas por profissionais de saúde. De fato, um estudo publicado no dia 3 de abril na Nature (Ref.10) trouxe sólidas evidências científicas e experimentais de que o uso de máscaras reduz drasticamente a presença de partículas virais em gotículas de todos os tamanhos e aerossóis expelidos por indivíduos infectados e sintomáticos via tosse, espirro ou simples exalação de ar (bafo). Nesse sentido, os autores do estudo concluíram e reforçaram que o uso de máscaras cirúrgicas por indivíduos sintomáticos reduzem a transmissão não apenas de coronavírus sazonais como também do vírus Influenza.

          Porém, na literatura acadêmica, não existe até o momento evidência convincente de que o uso universal das máscaras pela população (sintomáticos e assintomáticos) seja útil para frear de forma significativa a disseminação de vírus que causam doenças respiratórias.

          Por outro lado, sabemos agora que mesmo pessoas assintomáticas podem potencialmente estar espalhando o novo coronavírus sem nem desconfiarem. Mesmo na presença de grandes cargas virais nas vias aéreas, sintomas só parecem emergir, na média, 5 dias após a infecção inicial, tempo esse que pode se estender para 14 dias. Estimativas de especialistas sugerem que 50-80% dos casos confirmados são derivados de transmissão a partir de assintomáticos. Para agravar a situação, um estudo recente publicado no periódico American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Ref.2) encontrou que alguns pacientes com COVID-19 continuam com substancial carga viral na garganta mesmo após os sintomas terem desaparecido ao longo do tratamento e terem sido liberados; os pesquisadores encontraram que esses pacientes permanecem contagiosos de 1 a 8 dias após o fim dos sintomas, e recomendaram que os pacientes permaneçam em quarentenas por mais 2 semanas para assegurar que não infectem outras pessoas. E não é necessário apenas tossir ou espirrar para espalhar gotículas contaminadas, porque o próprio ato de falar ou mesmo de respirar já libera gotículas em relativa abundância. A própria saliva já mostrou carregar boas quantidades do SARS-CoV-2. De fato, estudos experimentais mais recentes já demonstraram o grande potencial de transmissão do vírus pelas milhares de pequenas gotículas de saliva espalhadas no ambiente através da fala (Ref.12),.

         Considerando todos esses pontos, não seria apropriado todos usarem máscaras para prevenir assintomáticos ou não, diagnosticados ou não, de espalharem o vírus via gotículas? Aliás, considerando que já temos evidência de possível transmissão por aerossol e de que o uso de máscaras reduzem as partículas virais nesses aerossóis sendo eliminados pelo usuário, isso não reforçaria o uso universal das máscaras em público?

          Bem, essa é exatamente a opinião de alguns especialistas, especialmente na China. Porém, as agências de saúde tendem a não defender essa posição porque um consumo em massa dessas máscaras - especialmente considerando que elas são descartáveis - pode diminuir perigosamente os estoques desses produtos, deixando profissionais de saúde sem quantidades mínimas para o uso diário nos hospitais. De fato, por esse motivo, a Alemanha e a Coreia do Sul baniram a exportação de máscaras faciais para priorizar a demanda local, enquanto que a OMS pediu por um aumento de 40% na produção de equipamentos de proteção, incluindo máscaras médicas.

           Além disso, é incerto o qual efetivo seria o uso delas pelo público em geral, porque a maioria não consegue usá-las de forma adequada e é frequente vermos pessoas tirando as máscaras do rosto para falar ou para ajeitá-las, ou mesmo esquecendo de trocá-las com mínima frequência (a cada 4 horas, no caso das cirúrgicas). Nesse sentido, boa parte dos especialistas em saúde pública que defendem o uso dessas máscaras para todo mundo acreditam que o impacto desse uso universal na disseminação de doenças seria, no máximo, modesto.

           Por último, certas agências nacionais de saúde, como na Alemanha, argumentam que encorajar o público geral a usar máscaras pode criar uma falsa sensação de segurança, diminuindo a adoção voluntária de medidas mais efetivas de proteção individual, como a limpeza frequente das mãos com água e sabão/álcool em gel.

          Porém, contudo, todavia, no atual cenário de aceleração e piora da pandemia, um número desses especialistas acredita que o uso universal das máscaras traria significativos benefícios, algo que auxiliado com as medidas de isolamento social, permitiria a redução máxima de gotículas contaminadas vindas do trato respiratório de indivíduos infectados de alcançarem o ambiente de uso comum e contaminarem superfícies diversas (II).

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> (II) Um estudo recente mostrou o vírus depositado via gotículas e aerossóis em superfícies de aço inoxidável e de plástico fica ainda viável (capaz de infectar) até 3 dias; no papelão, até 24 horas; no cobre, até 4 horas. Para mais informações, acesse: Quanto tempo o novo coronavírus sobrevive sobre superfícies e no ar? 
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          Segundo George Gao, diretor-geral do Centro Chinês para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC), o uso de máscaras por todo o público é um fator essencial para ajudar a frear a atual pandemia. Em entrevista recente para a Science Magazine (Ref.3), Gao declarou: "O grande erro nos EUA e na Europa, na minha opinião, é que as pessoas não estão usando máscaras. Esse vírus é transmitido por gotículas e contato próximo. Gotículas atuam de forma muito importante - você precisa usar uma máscara, porque quando você fala, sempre existem gotículas saindo da sua boca. Muitas pessoas estão infectadas de forma assintomática ou pré-sintomática. Se elas estão usando máscaras faciais, isso pode prevenir que gotículas carregando o vírus escapem e infectem outros".

          Uma carta ao editor publicada no periódico The Lancet (Ref.4) por cientistas Chineses também reforça essa recomendação. Segundo eles, no momento, apenas isolamento social associado com o uso massivo e universal de máscaras mostrou ser realmente efetivo, pelo menos temporariamente, na China para conter a epidemia no país. Ainda segundo esses cientistas, ausência de evidências da eficácia para o uso universal de máscaras não deveria ser equiparado com evidência de ineficácia, especialmente considerando que já existem amplas evidências sugerindo que assintomáticos podem ser fontes importantes de disseminação do novo coronavírus.




          Outro recente estudo publicado no The Lancet Respiratory Medicine (Ref.5) também defendeu a adoção universal das máscaras caso o suprimento permita, ou que pelo menos seja priorizado sua distribuição para os profissionais de saúde, indivíduos em quarentena e para os grupos de risco entre a população geral (idosos com mais de 65 anos e indivíduos com sérias condições crônicas de saúde), sintomáticos ou não, mas recomendando que esses dois últimos sejam ensinados a usarem esses produtos da forma correta para evitar mais prejuízos do que benefícios.

          E mais recentemente, em um artigo escrito no periódico BMJ (Ref.13), especialistas recomendaram que todos usassem as máscaras porque essa é uma medida com potencial benefício e sem custo econômico ou efeitos adversos. Ou seja, mesmo na falta de evidências científicas sólidas, apenas a plausibilidade de eficácia já compensaria.

           Por fim, o Centro de Controle de Doenças nos EUA (CDC) decidiu orientar todos os Norte-Americanos a usarem máscaras faciais em público - de preferência caseira (de pano) (II), para evitar desabastecimento nos centros de saúde (Ref.11).

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(II) Para mais informações sobre as máscaras caseiras, confira as orientações na página do Ministério da Saúde: Nota técnica sobre uso de máscara caseiras
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ATUALIZAÇÃO (22/04): Hoje a OMS recomenda o uso universal das máscaras.
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   MÁSCARAS CIRÚRGICAS PODEM PROTEGER USUÁRIOS SAUDÁVEIS?

           Muitos entre o público geral usando máscaras médicas o fazem mais para se protegerem de patógenos do que para protegerem outros. No entanto, a máscara cirúrgica e a N95, no caso do novo coronavírus, podem não ser minimamente efetivas para protegerem seus usuários de se contaminarem em diversas situações, porque a principal forma de transmissão do vírus parece ser via contaminação das mãos durante a interação com o ambiente contaminado e subsequente contaminação de mucosas da boca, olhos e nariz quando a mão contaminada interage com o rosto.

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          Apesar disso, é provável que o uso de uma máscara por indivíduos saudáveis e fora de um ambiente hospitalar pode ajudar a protegê-los em alguma extensão de se tornarem infectados no dia-a-dia. Tanto as máscaras cirúrgicas quanto a mais protetora máscara N95 têm mostrado prevenir várias infecções respiratórias em profissionais de saúde. No entanto, existe certo debate sobre quais das duas é apropriada para diferentes tipos de infecções respiratórias e de cuidados com os pacientes.

          No caso de não-profissionais de saúde, essas máscaras podem ajudar a proteger o usuário de duas formas. A primeira é impedindo que gotículas de alguém tossindo, falando ou espirrando próximo de você atinjam seu nariz e sua boca - ou dificultando a inalação direta. A segunda pode depender muito de usuário para usuário: a máscara pode ajudar você a se lembrar de não tocar o rosto ou impedir que a mão contaminada entre em contato com o nariz e a boca. Em relação especificamente à N95, o usuário também fica mais protegido de aerossóis contaminados, apesar dessa forma de transmissão não parecer ser comum.

          Mas é importante lembrar que o público não possui o treinamento e habilidade de profissionais de saúde, e podem usar a máscara de forma errônea e mesmo aumentar as chances de contaminação. Como já mencionado, muitos retiram as máscaras de forma frequente - especialmente para falar -, não as trocam com regularidade, e estão a todo momento ajeitando-as, o que pode aumentar perigosamente a interação de mãos contaminadas com o rosto. Por isso é importante sempre estar lavando as mãos com água e sabão e/ou álcool em gel para garantir real proteção, usando ou não máscaras.

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> DICAS IMPORTANTES: Não toque a parte da frente da sua máscara, incluindo durante sua remoção. Assim que a máscara ficar úmida, troque-a. Sempre lave as mãos ao manuseá-la. O descarte da máscara deve ser feito em um recipiente/lixeira fechado. Não re-utilize máscaras. Caso usada ou descartada de forma inapropriada, a máscara pode se tornar uma perigosa fonte de infecção, devido ao acúmulo de possíveis patógenos na sua superfície.
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   CONCLUSÃO

          Existe ainda muito debate sobre as melhores recomendações no uso de máscaras, mas um crescente número de especialistas e estudos vêm recomendando que as máscaras faciais - em específico as cirúrgicas - sejam utilizadas de forma universal no contexto da atual pandemia, seja por assintomáticos ou por sintomáticos. Essa recomendação universal visa não a proteção individual - para a qual existe limitada evidência de efetividade a nível populacional -, mas, sim, para a proteção da comunidade, ao impedir que gotículas contaminadas sejam espalhadas por indivíduos infectados pelo novo coronavírus através de tosse, espirro, fala e mesmo respiração.

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         Recomendações contrárias ao uso massivo e universal das máscaras são justificadas em sua maior parte pelo medo dos estoques desses produtos ficarem muito escassos para o suprimento em centros hospitalares. No entanto, o uso incorreto das máscaras - especialmente entre o público geral - pode trazer mais prejuízos do que benefícios, e, portanto, recomendações para o uso mais amplo das máscaras faciais devem ser seguidas com campanhas intensificadas ensinando a população a utilizar da melhor maneira possível esses produtos.


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/risa.13438 
  2. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202003-0524LE
  3. https://www.sciencemag.org/news/2020/03/not-wearing-masks-protect-against-coronavirus-big-mistake-top-chinese-scientist-says
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142626
  5. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30134-X/fulltext
  6. https://www.sciencemag.org/news/2020/03/would-everyone-wearing-face-masks-help-us-slow-pandemic
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293989/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2662657/
  9. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0163445309001650
  10. https://www.nature.com/articles/s41591-020-0843-2
  11. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html
  12. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.02.20051177v1
  13. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1435