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Será que estou realmente sofrendo de um excesso de gases?


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          É muito comum ouvir as pessoas reclamando de sintomas no trato digestivo - especialmente relacionados ao intestino - devido supostamente ao excesso de gases. Isso é mais comum ainda quando o indivíduo possui problemas intestinais, como a síndrome do intestino irritável. Enquanto os pacientes geralmente ficam convencidos que os gases são a causa, o médico acaba possuindo poucos argumentos para confirmar ou refutar essa hipótese. Nesse contexto, alguns especialistas chegam a afirmar que a questão de culpabilidade do gás intestinal se tornou um mito (Ref.1). E, de fato, experimentos clínicos sobre a dinâmica gasosa intestinal nas últimas décadas trazem resultados que confrontam o consenso popular. Afinal, os gases são ou não o vilão?

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   GASES NO SISTEMA DIGESTIVO

          Os gases normalmente entram no trato digestivo quando engolimos ar e quando bactérias presentes no intestino grosso degradam certos alimentos não digeridos. Outra fonte importante de gás é via interação química entre os sucos digestivos.

          Todo mundo engole pequenas quantidades de ar quando está comendo ou bebendo, e alguns alimentos, como refrigerantes, carregam uma quantidade extra de ar (geralmente dióxido de carbono) quando ingeridos. Esse ar engolido pode ser tanto eliminado pela boca - pela respiração ou ao arrotarmos - quanto pelo ânus - junto com as flatulências. No geral, engolimos mais ar quando:

- Mastigamos chicletes;
- Consumimos bebidas gaseificadas (refrigerantes, água com gás, etc.);
- Comemos ou bebemos muito depressa;
- Fumamos;
- Chupamos doces duros (balas, pirulitos, etc.);
- Usamos dentaduras soltas de encaixe;

          Já a enorme quantidade de bactérias que compõem nossa microbiota age sobre carboidratos não completamente digeridos pelo estômago e pelo intestino delgado - açúcares, fibras, amido e outros polissacarídeos e oligossacarídeos - presentes nos alimentos, em especial naqueles de origem vegetal e integrais. Esses carboidratos servem, então, de alimento para essas bactérias quando chegam no intestino grosso (1). No processo de digestão por esses microrganismos - aeróbico e/ou anaeróbico -, gases como metano, dióxido de carbono, hidrogênio e sulfeto de hidrogênio são gerados. A concentração e ocorrência desses gases variam de pessoa para pessoa, dependendo da composição da microbiota, dinâmica intestinal e da dieta de cada um. Mas presença de gás nitrogênio e oxigênio na flatulência é devido exclusivamente à ingestão de ar.


           É interessante também notar que nem todos os humanos produzem notáveis quantidades de gás metano no intestino (produção concentrada no cólon), com apenas 1 em cada 3 pessoas significativamente produzindo esse composto. Isso se deve ao fato de que nem todo mundo abriga um tipo específico de bactéria anaeróbica capaz de produzir metano em boas quantidades, sendo essa característica definida por herança familiar. O filho de uma mãe e um pai 'produtores' de metano possui 95% de chance de também produzir metano, e isso parece ser definido via fatores ambientais na etapa inicial de desenvolvimento do bebê (contato com os pais) e não algo genético. 

          No caso dos gases gerados pelos sucos digestivos, temos a massiva produção de dióxido de carbono quando o ácido clorídrico (HCl) do estômago é neutralizado pelo bicarbonato de sódio (NaHCO3) produzido pelo pâncreas no duodeno.

          São cinco os principais gases que constituem a maior parte (>99%) da mistura gasosa intestinal: oxigênio, nitrogênio, dióxido de carbono, metano e hidrogênio. Parte desses gases são absorvidos pela corrente sanguínea e eliminados pelos pulmões, em específico os gases oxigênio, metano, hidrogênio e dióxido de carbono. O restante é eliminado pelas flatulências - no caso do hidrogênio, apenas 10% da quantidade produzida é eliminada nessa via, devido ao fato de que boa parte é reaproveitada como substrato energético dentro da microbiota. Nitrogênio é fracamente assimilado pela circulação sanguínea, sendo eliminado quase totalmente pelo ânus.

          O mau cheiro das flatulências é gerado majoritariamente pelas pequenas quantidades (<1%) de gases sulforados produzidos pelas bactérias no intestino grosso, como metanotiol, dimetil sulfeto, dimetil dissulfeto, dimetil trisulfeto e, principalmente, sulfeto de hidrogênio. Os principais gases intestinais são todos inodoros.

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   EXCESSO DE GÁS

          O volume de gás intestinal é de aproximadamente 200 ml. Os sintomas da presença de gás no sistema digestivo variam de pessoa para pessoa, e podem se manifestar como:

- Arrotar
- Flatulência
- Inchaço
- Dor ou desconforto abdominal

          Uma maior quantidade de gás sendo produzido - ou mudanças no seu fluxo dentro do intestino - pode ou não acentuar esses sintomas, e suas causas principais são:

- Excesso de bactérias no intestino delgado: A menor microbiota presente nessa região em comparação com o intestino grosso pode gerar uma significativa maior quantidade de gases e diarreia caso aumentem de número populacional. Esse maior crescimento geralmente é consequência de outros problemas.

- Síndrome do intestino irritável: É um grupo de sintomas - incluindo dor ou desconforto no abdômen e mudanças nos padrões de movimento intestinal - que ocorrem juntos. Esse quadro pode afetar como os gases se movem através do intestino. O indivíduo afetado também pode se sentir inchado devido ao aumento de sensibilidade a quantidades normais de gás.

- Problemas na digestão de certos carboidratos: Uma causa comum de maior produção de gases é quando o indivíduo possui intolerância à lactose, onde a não digestão desse carboidrato - proveniente do leite e derivados -  acaba fornecendo-o de bandeja para a microbiota. Outros problemas intestinais que causam diarreia ou prejuízos à parede intestinal também fazem com que uma maior quantidade de carboidratos não satisfatoriamente digeridos alcancem o intestino grosso. Doença celíaca é um desses problemas.

- Mudança brusca de dieta: Pessoas que adotam subitamente uma dieta rica em fibras (mais cereais, grãos, frutas, verduras, alimentos integrais) geralmente passam a apresentar uma maior produção de gases devido ao maior aporte de nutrientes para a microbiota. Introduzir esse novo tipo de dieta de forma mais gradual permite que o intestino tenha tempo de se adaptar - incluindo a mudança na microbiota - e prevenir o maior acúmulo de gases. Moderação em alimentos que geram grande quantidade de resíduos fermentáveis, como feijões, também pode diminuir a produção de gases. Lembrando que diferentes microbiotas e trânsito intestinal entre as pessoas pode facilitar ou dificultar a produção de gases.

- Aerofagia: Seja por hábitos de alimentação seja por anormalidades psicológicas, algumas pessoas podem engolir mais ar do que o normal, aumentando a incidência de arrotos e mesmo flatulências. Obs.: Muitas pessoas acreditam que elas estão liberando um excesso de flatos, mas é normal flatulências com frequências médias diárias de 18-21 vezes.

- Dificuldade de evacuação anal: A retenção de gases pode ser maior em indivíduos com problemas anatômicos que facilitam a obstrução da passagem do fluxo intestinal. Retenção de fezes também pode levar a um aumento na produção de gases e retenção desses últimos, ao bloquear o fluxo intestinal e ao deixar restos de alimentos por mais tempo no intestino grosso, fomentando ainda mais a fermentação bacteriana.

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   GÁS E OS PROBLEMAS INTESTINAIS

          Apesar das pessoas e até médicos frequentemente culparem um suposto excesso e acúmulo de gás no intestino em boa parte dos casos sintomáticos de desconforto e dores na região gastrointestinal, a precisa relação entre gases intestinais e esses sintomas, particularmente inchaço e distensões abdominais, permanece relativamente pouco elucidada

          O volume e distribuição de gás dentro do trato gastrointestinal são rigorosamente controlados por uma complexa homeostase  que envolve a produção de gás, absorção via mucosas, consumo pela microbiota, propulsão intraluminal e evacuação anal. Estudos experimentais nas últimas décadas já mostraram que, em resposta à infusão jejunal de gás, pacientes com inchaço abdominal desenvolvem retenção de gás e sintomas, enquanto que indivíduos saudáveis toleram bem e rapidamente expulsam relativas grandes cargas de gás injetado. No entanto, em aparente conflito com esses resultados, quando pacientes reclamando de distensões abdominais foram especificamente investigados, apenas pequenas anormalidades pouco significativas no volume de gás e/ou distribuição foram detectadas, tanto em condições normais quanto na ocorrência de episódios sintomáticos.

          Diferentes modelos experimentais de retenção de gás já foram usados para mostrar que enquanto a distensão abdominal está relacionada ao volume de gás dentro do intestino, a percepção de sintomas abdominais dependem tanto da atividade motora intestinal (gás é melhor tolerado quando o intestino está relaxada) quanto da distribuição intraluminal de gás (gás é melhor tolerado dentro do cólon do que dentro intestino delgado).

          Um estudo publicado em 2015 (Ref.7), reunindo dados sobre a dinâmica de gases intestinais em 37 adultos saudáveis e 118 pacientes - com idades de 19 e 74 anos - encontrou resultados indicando que o gás intestinal é temporariamente relacionado a sintomas gastrointestinais, especialmente distensão, flatulência e inchaço. Porém, as mudanças de distribuição e acúmulo desse gás foram pequenas e não foram detectadas em todos os pacientes. Além disso, os pesquisadores responsáveis pelo estudo não conseguiram identificar características clínicas relacionadas ao padrão anormal de gás. O fato que apenas parte dos pacientes responderam às mudanças de padrões de gás no intestino sugere que outros fatores chaves estão envolvidos, com a sensação de distensão abdominal, por exemplo, podendo estar relacionada com fatores psicológicos, como ansiedade e somatização. Outra possibilidade é a provável existência de uma hipersensibilidade às mudanças na dinâmica intestinal, com as mudanças de padrões de gás, mesmo pequenas, disparando sintomas em uns e não em outros.

          Nesse e em outros estudos, como já mencionado, pacientes com distensões e sintomas abdominais subjetivos mostraram responder mais fortemente a injeções de gases pelo reto do que indivíduos saudáveis (até 30 ml/min), também indicando que não é o excesso ou acúmulo de gases o problema, e, sim, uma maior sensibilidade junto ou não de alterações no padrão de distribuição desses gases. Estudos clínicos com pacientes com síndrome do intestino irritável, por exemplo, mostram que estes possuem uma produção e acumulação de gases dentro de uma faixa normal ou clinicamente sem importância e muitas vezes não diferentes de indivíduos saudáveis.

          Para completar, apesar da distensão abdominal estar de fato associada com um aumento de volume intra-abdominal, essa expansão de volume não necessariamente está envolvida com uma maior produção ou acúmulo de gases. Quando o volume abdominal é aumentado em indivíduos saudáveis, é induzido um incremento na atividade tônica dos músculos abdominais que pode ser medido via electromiografia. Essa resposta é provavelmente mediada por reflexos viscerossomáticos. Quando essa adaptação da parede abdominal ao aumento do volume intra-abdominal está comprometida - algo visto em pacientes que reclamam de inchaço -, uma falha na contração dos músculos abdominais surge. Em outras palavras, pacientes reclamando de inchaço realmente possuem uma distensão abdominal mas que não está obrigatoriamente ligada a um aumento no volume intra-abdominal, mas à distonia da parede abdominal com redistribuição e protusão da parede anterior. 

          Então, qual é a clínica relevância do gás intestinal? Pelas evidências acumuladas até o momento, para uma pequena proporção de pacientes a presença de gás no intestino é muito relevante para seus sintomas, mas na maioria dos pacientes reclamando de sintomas supostamente ligados a esses gases a relação não é tão clara e provavelmente estarão mais ligadas a outros fatores que podem ou não estar associados aos gases. No geral, um excesso de gases no intestino raramente mostra-se um real problema.

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   CONCLUSÃO

          Reflexos anormais, inibições exageradas e estimulações comprometidas resultam em problemas de interação com o conteúdo intraluminal e distensões, e com a presença de hipersensibilidade podendo produzir sintomas que os pacientes frequentemente atribuem aos gases intestinais. Apesar de alterações na dinâmica de produção, acúmulo e fluxo dos gases intestinais serem causas de sintomas diversos, grande parte dos casos de dores e desconforto abdominais não parecem estar significativamente ligados a uma anormalidade associada aos gases em si. Hipersensibilidade aos gases e anormal distribuição destes por outros problemas podem ser os reais culpados, mesmo que esses não estejam sendo produzidos ou acumulados em excesso. Distensões muitas vezes são provocadas por falhas neuromusculares, não acúmulo excessivo de gases além do tolerado pela região intra-abdominal.

          Nesse sentido, um exame clínico mais detalhado dos problemas intestinais associados, e não apenas adoção de estratégias para diminuir a suposta maior produção ou acúmulo de gases, é mais do que essencial. Muitas vezes as pessoas podem procurar fazer mudanças na dieta ou se auto-medicarem achando que o problema é o excesso de gases, e acabam adiando a procura do real problema junto a um profissional de saúde.



REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774596/ 
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23917444 
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK417/
  4. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gas-digestive-tract/symptoms-causes 
  5. https://gut.bmj.com/content/52/12/1708 
  6. https://gut.bmj.com/content/48/1/14?utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=GUT_TrendMD-0 
  7. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/nmo.12618 
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23917444 
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17643909 
  10. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/ConditionsAndTreatments/flatulence