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Medicamentos podem induzir sonambulismo?

          O sonambulismo é um transtorno comportamental do sono, onde o indivíduo afetado desenvolve habilidades motoras simples, ou bem complexas, sem estar consciente disso. A pessoa pode andar, comer, trocar de roupa, sair de casa, dirigir, entre diversas outras ações, rotineiras ou não. Em alguns raros casos, até mesmo crimes podem ser cometidos durante um episódio sonambulístico. Mas quais são as causas desse distúrbio? É perigoso tentar acordar um sonâmbulo? Existem medicamentos que podem engatilhar o fenômeno?

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   PARASSONIAS

            Parassonias são um fenômeno verbal, motor ou experiencial que ocorre durante a entrada no sono, dentro do sono ou durante excitação a partir do sono. Parassonias representam uma dissociação entre a vigília e o sono REM ou não REM, com superposição de características de um estado sobre o outro, que se traduzem em manifestações comportamentais indesejáveis. O fenômeno pode ser classificado como do sono NREM (ex.: despertar confusional, sonambulismo e terror noturno), do sono REM (ex.: pesadelos) e outras parassonias, dentre as quais encontra-se a enurese noturna (incontinência urinária durante a noite).

           Parassonias durante estágio de movimento não-rápido dos olhos (NREM) são caracterizadas por comportamento noturno anormal, consciência anômala e ativação autonômica do sistema nervoso devido a falhas de excitamento. Comportamentos expressos são marcados por padrões de familiaridade e mecanismos patofisiológicos, e emergem tipicamente a partir do sono NREM de ondas lentas (N3). Características de distinção entre os distúrbios do sono NREM incluem duração, complexidade e tipo de comportamento assim como o grau de amnésia pós-manifestação. Fatores de risco (ou gatilhos) incluem condições que resultam em fragmentação do sono (ex.: barulho, estresse), elevada pressão homeostática para o sono (ex.: uso de sedativos, privação do sono), ou ambos (ex.: apneia obstrutiva do sono).

           Mecanismos exatos responsáveis pela manifestação de parassonias do sono NREM não são ainda completamente esclarecidos. Já foi mostrado um aumento de atividade de ondas lentas de sono (SWA)/delta, delta lento e de oscilação lenta nas áreas frontal e central do cérebro próximo da manifestação sintomática. Em específico, o aumento de atividades de frequências lentas parece restrito aos últimos 30 segundos antes da manifestação sintomática, alcançando o maior pico nos últimos 10 segundos (Ref.11).

          Uma característica típica do sonambulismo é a resposta anormal a estímulos internos ou externos, corroborando um aumento da atividade de frequência-lenta. De fato, vários fatores (estresse, barulhos externos, ansiedade, apneias obstrutivas do sono, movimentos periódicos das pernas, etc.), os quais tipicamente fragmentam o sono, são associados com o gatilho de episódios sonambulísticos em indivíduos predispostos. Por outro lado, fatores que promovem um sono mais profundo, como privação de sono e medicamentos sedativos, estão também fortemente associados com o sonambulismo, sugerindo mecanismos neurais complementares.


   SONAMBULISMO

          O sonambulismo é caracterizado por comportamento estereotipado e caminhar noturno. Pode ser calmo (o mais comum), ou agitado (associado a caminhar agitado, falar ininteligível, reação agressiva quando constrangidos), e geralmente ocorre na primeira hora do sono, na maior parte das vezes dentro de 20-30 minutos (mas pode ocorrer 1-2 horas antes do despertar). Apesar do sonambulismo não ser propriamente perigoso, é importante lembrar que os indivíduos afetados podem se envolver em situações perigosas e até criminosas, como sair de casa ou subir em janelas, sacadas ou mesmo ferir alguém.

          No sonambulismo, pacientes abrem seus olhos (totalmente ou parcialmente), podem se sentar na cama, falar (e responder questões), ficar de pé, andar silenciosamente ao longo de uma distância variável (e então retornar ou não à cama) e manipular objetos, ou inclusive correr da cama com grande perturbação, em uma forma frequentemente misturada com terrores noturnos em adultos. Esse comportamento aparentemente despertado é acompanhando por resposta inapropriada ou ausente aos esforços de intervenção por terceiros, confusão mental, e uma amnésia parcial e retrógrada (com os indivíduos afetados geralmente lembrando apenas de breves cenas associadas ao evento).

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           Apesar do sonambulismo ser popularmente retratado como um comportamento obrigatório de 'caminhar noturno', tal cenário não é uma regra, com os episódios sonambulísticos frequentemente sendo restritos a comportamentos repetitivos mas breves de excitamento confusional emergindo do estágio N3 (abrir os olhos, olhar ao redor, encarar, falar e, às vezes, sentar e parecer confuso) (Ref.12). Outro errôneo estereótipo retratado em filmes, séries, animações e na arte em geral envolve o andar com os braços estendidos, algo não observado em reais sonâmbulos. E, apesar do fenômeno ter sido historicamente entendido como um reflexo comportamental dos sonhos, os episódios de sonambulismo nunca ocorrem no sono REM (Ref.13). Por outro lado, evidências mais recentes sugerem a existência de sonhos (ou atividade similar) ocorrendo na fase NREM, os quais podem estar ligados às parassonias (Ref.14).

 

            No sonambulismo, significativa atividade motora (um aspecto do estado despertado) permanece. Quando medimos a atividade cerebral de um sonâmbulo via eletroencefalofrafia (EEG), obtemos uma mistura de ondas de baixa frequência e grande amplitude, características dos estágios 3 e 4 do sono NREM, junto com ondas de alta frequência e baixa amplitude encontradas no estado despertado. Nesse sentido, de acordo com a teoria do estado de dissociação, sonambulismo é uma amálgama de sono NREM e comportamento despertado (Ref.3).

          Durante o episódio de sonambulismo, o indivíduo, apesar de parecer acordado, permanece sem resposta consciente ao mundo ao redor, e tentativas de acordá-lo são tipicamente inúteis. Não é recomendado acordar de forma forçada e súbita um sonâmbulo já que este pode ficar significativamente confuso e, às vezes, responder com movimentos violentos ou agressivos. Ao invés disso, recomenda-se que o indivíduo sonâmbulo seja gentilmente orientado de volta à cama, caso esteja perambulando pela casa (Ref.15). Mas é um mito a popular crença de que um sonâmbulo nunca deve ser acordado por causa de um suposto risco de morte (ex.: ataque cardíaco ou morte súbita). Ao se acordar um sonâmbulo, este limita-se geralmente a ficar confuso e desorientado por um período de tempo.

          No geral, crianças são mais afetadas pelo sonambulismo, este o qual é igualmente prevalente entre os sexos masculino e feminino. Evidências epidemiológicas sugerem uma prevalência de 5% nas crianças mais novas e em ~1,5% nos adultos (episódios nos últimos 12 meses), e uma prevalência ao longo da vida de 6,9% (Ref.17-18) Sonâmbulos crônicos, com manifestação do problema ao longo de toda a vida, reportam mais episódios na fase adulta do que na infância-adolescência, e uma maior frequência de episódios agressivos e maior capacidade de lembrança do evento com o avanço da idade (Ref.15). Existe forte evidência de fatores genéticos associados à predisposição ao sonambulismo (Ref.16). Evidências sugerem que relativamente poucas pessoas manifestam sonambulismo pela primeira vez quando adultos, e tal fenômeno geralmente está associado com medicamentos e doenças neurodegenerativas, como o Mal de Parkinson (Ref.19). Consumo alcoólico e hipoglicemia também têm sido associado com episódios sonambulísticos (Ref.20).

          Modificação ambiental é um componente crítico no tratamento de parassonias, visando evitar lesões associadas aos comportamentos manifestados. É recomendado remover qualquer objeto ou mobília do quarto que possa resultar em dano ou ao paciente ou ao parceiro/a dormindo no mesmo ambiente. Armas de fogo e outras armas devem ser removidas do quarto e as janelas devem ser fechadas. Alarmes nas portas podem ajudar a sinalizar outros moradores da casa de que um sonâmbulo está caminhando (mas importante lembrar que altos estímulos sonoros podem piorar parassonias NREM).

          Vias terapêuticas incluem terapias comportamentais e farmacoterapia (Ref.21). No primeiro caso, temos hipnoterapia (hipnose clínica), despertar antecipatório (tipicamente 1-4 semanas acordando o indivíduo afetado 15-20 minutos antes da manifestação sintomática), psicoterapia e terapia de relaxamento. Em casos de quadro persistente, intervenções farmacológicas podem ser consideradas, comumente envolvendo medicamentos como benzodiazepínicos (ex.: clonazepam) e, em menor extensão, medicamentos antidepressivos (ex.: imipramina). Tratamentos farmacológicos possuem limitado suporte de eficácia na literatura acadêmica, incluindo evidências conflitantes.

          Importante, tratamento de condições/doenças contribuindo para a manifestação do sonambulismo (e outras parassonias) frequentemente reduz de forma dramática os episódios sonambulísticos. Nesse sentido, existem também medicamentos que podem promover o sonambulismo como efeito colateral (!), e a descontinuidade de uso pode resolver o problema.


   (!) MEDICAMENTOS E SONAMBULISMO

          Vários medicamentos que afetam a neurobiologia durante o sono, incluindo aqueles usados para o tratamento do sonambulismo, podem induzir episódios sonambulísticos em indivíduos suscetíveis. Em particular, quatro classes de medicamentos estão particularmente associadas como fator de risco para o sonambulismo (Ref.22): agonistas do receptor de benzodiazepina, antipsicóticos, antidepressivos e bloqueadores beta. 

          Aquele mais fortemente associado é o Zolpidem, um fármaco hipnótico (indutor de sono) bastante prescrito para o tratamento de insônia. A ação promotora de sonambulismo do Zolpiden é possivelmente devido à dessensibilização de receptores receptores GABAérgicos no cérebro (Ref.30). Apesar de historicamente considerados seguros, nos últimos anos medicamentos como o Zolpidem, eszopiclona e o zaleplon (coletivamente conhecidos como drogas-Z) têm sido ligados a vários distúrbios comportamentais complexos e muitas vezes perigosos ligados ao sono, incluindo casos de mortes e graves acidentes (Ref.26-28). Portanto, pessoas usando esses fármacos - especialmente aquelas morando sozinhas - devem ficar atentas com potenciais mudanças comportamentais durante o sono.

          Entre os antipsicóticos, quetiapina e olanzapina são os mais citados na literatura acadêmica como fatores de risco para episódios sonambulísticos.

          Entre os bloqueadores beta, o propanolol é o mais comumente associado com o sonambulismo (agravando ou deflagrando episódios sonambulísticos) (Ref.31). É ainda pouco elucidado os mecanismos responsáveis pela indução de sonambulismo com o uso de bloqueadores beta, mas níveis reduzidos de melatonina pode ser a causa; e manifestação sonambulística é mais comum com fármacos lipofílicos, os quais prontamente penetram o cérebro, como o propanolol (Ref.32).          

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         Uso inadequado de certos medicamentos, como o tapentadol (um analgésico), e alguns antibióticos podem também induzir episódios de sonambulismo (Ref.18, 24).


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CURIOSIDADES

> O pedreiro Odair José Berti,  na época com 35 anos, na região do Córrego do Bananalzinho, escalou uma montanha de 300 metros de altura, sem ajuda nenhuma de equipamento, durante um episódio de sonambulismo! Para se ter uma ideia, o resgate durou cerca de 12 horas pelo corpo de bombeiros, de tão íngreme e difícil era a escalada, mesmo com a ajuda de todos os equipamentos possíveis. Odair tinha subido até o alto da montanha e só acordou lá no topo!

> Vários crimes envolvendo pessoas em estado de sonambulismo já foram registrados em tribunais, abrangendo agressões e até mesmo assassinatos. Em 2008, por exemplo, Brian Thomas foi acusado de matar sua esposa, em West Wales, Reino Unido, e, sob a alegação de ter praticado o crime enquanto estava em estado de sonambulismo, acabou sendo inocentado. Nesse mesmo contexto, um dos mais notáveis casos ocorreu na província de Ontário, Canadá, em 1994, quando Ken Parks, um jovem de 23 anos, tentou estrangular seu sogro e, então, esfaqueou até a morte sua sogra, enquanto estava sonâmbulo; a Suprema Corte do Canadá, após avaliação de especialistas confirmando o sonambulismo, considerou Parks inocente por não estar ciente do seu comportamento durante o ataque (Ref.25). Lógico que, também, existem aqueles casos em que a pessoa inventa ter o problema para tentar se safar. Cabe à Justiça investigar cautelosamente os fatos, consultando especialistas, peritos criminais e histórico de saúde do réu. 
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Artigo relacionado: O que é a aterrorizante paralisia do sono?


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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