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Afinal, devo me preocupar com o colesterol do ovo?



- Artigo atualizado no dia 17 de março de 2019 - 

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           Há décadas existe uma grande controvérsia sobre o impacto do colesterol alimentar - proveniente principalmente de carnes e ovos - sobre a saúde cardiovascular. Por causa disso, o ovo foi por muito tempo visto como um vilão devido ao seu altíssimo teor de colesterol. Porém, nas últimas duas décadas, o consumo em moderação de ovos passou a ser considerado parte de uma dieta saudável, e, em 2014, as novas recomendações oficiais de alimentação saudável dos EUA trouxeram que o colesterol não era mais um nutriente de preocupação mesmo consumido acima dos limites anteriormente estabelecidos (300 mg/dia). No entanto, um recente estudo observacional reascendeu o debate, ao encontrar uma substancial associação entre o consumo alimentar de colesterol e um maior risco de doenças cardiovasculares e mortalidade em geral. Afinal, o ovo faz mal ou não faz? O colesterol oriundo da dieta precisa ou não ser reduzido o máximo possível?

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   SUPER-ALIMENTO

           O ovo é um dos alimentos mais nutritivos que existe. Seja se for de pato, galinha, codorna, entre outros, todos os ovos possuem grande quantidade de proteínas de alto valor biológico, as quais contém todos os aminoácidos necessários ao corpo. A principal proteína que encontramos nele é a albumina, cuja concentração é majoritária na clara. Um ovo grande de galinha possui cerca de 6,28 g de proteínas.  Na gema, encontramos todos os outros nutrientes do ovo, entre minerais e vitaminas. Por causa da significativa presença de gorduras - porém com pouca presença de gordura saturada (um ovo grande de galinha possui cerca de  1,56 g/ovo de ácidos graxos saturados, 1,83 g de gorduras mono-saturada e 0,96 g de gordura poli-insaturada.) -, as vitaminas lipossolúveis são as mais presentes, incluindo especialmente a A e a D. Entre os minerais podemos destacar  o ferro, zinco, fósforo, manganês e potássio. Aliás, é o ferro o responsável pelo escurecimento da parte externa da gema depois do cozimento do ovo. .

Tanto a clara quanto a gema do ovo são altamente nutritivas; de fato, um animal é gerado dentro do ovo

          Além disso, outra vitamina abundante na gema é a colina, a qual faz parte do complexo B e é de fundamental importância para as membranas das células, participando das transmissões nervosas do sistema nervoso. É um nutriente essencial para o fígado e funções musculares dos humanos, e sua ingestão via alimentação complementa sua síntese endógena. Estudos mostram que apenas 5% das mulheres depois da menopausa consomem a quantidade recomendada de colina. Entre as grávidas, onde esta vitamina é muito importante para a saúde do feto, quase 30% sofrem da sua carência. O ovo, junto com a soja, são boas fontes de colina.

          Soma-se a tudo isso o fato de que os ovos são produtos muito baratos e de fácil acesso à população, algo especialmente importante em regiões com baixo desenvolvimento econômico.

           Um estudo recente, conduzido por pesquisadores da Universidade de Washington, mostrou que o consumo de ovos por crianças pequenas pode aumentar substancialmente o crescimento delas e reduzir em 47% o déficit de estatura, especialmente em regiões mais pobres, onde os ovos se mostram um recurso alimentar facilmente acessível (Para saber mais sobre o estudo, acesse: Ovos: potencial arma contra o déficit de estatura e desnutrição em crianças!).

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   CONTROVÉRSIA

          Um alto consumo de colesterol (1) alimentar (oriundo da dieta) tem sido, de forma inconsistente e relativamente incerta, associado com um aumento no risco de doenças cardiovasculares e mortalidade. O ovo é o principal alvo de atenção nesse cenário, já que uma unidade grande de ovo de galinha contém cerca de 185 mg de colesterol em sua gema, ou seja, dois ovos grandes são o suficiente para ultrapassar o tradicional limite de 300 mg/dia. Nos EUA, tradicionalmente, a média de consumo de colesterol diário é em torno de 600 mg, provenientes principalmente da ingestão de carnes. Nesse sentido, a preocupação com o ovo aumentou consideravelmente no país, tanto que em 1968, com base na literatura acadêmica disponível na época, a Associação Americana de Cardiologia limitou o consumo de colesterol em 300 mg/d, incluindo a forte recomendação de que as pessoas deveriam consumir no máximo 3 ovos inteiros (clara e gema) por semana. Foi aí que a má fama do ovo teve início.       

           Porém, estudos clínicos e observacionais nas décadas seguintes mais robustos e de melhor qualidade começaram a gerar dados inconsistentes e inconclusivos sobre o impacto da ingestão de colesterol no perfil bioquímico do sangue e na incidência de doenças cardiovasculares. Nesse sentido, muitos estudos clínicos controlados, analisando a resposta direta entre consumo de ovos/colesterol e o colesterol total circulante no corpo passaram a reportar resultados altamente variáveis, com a maioria dos indivíduos analisados (~2/3 da população) expressando apenas respostas mínimas à ingestão desse esteroide, enquanto aqueles com significativa resposta mostravam um aumento tanto do LDL-colesterol quanto do HDL-colesterol (geralmente mantendo a razão de ambos inalterada). Estudos analisando o impacto do colesterol alimentar em marcadores sanguíneos de pré-diabéticos são também inconclusivos, com alguns reportando variações não significativas no LDL, HDL e colesterol total mesmo com um alto consumo de ovos (>12 ovos/semana).

          Por outro lado, um estudo de meta-regressão analítica de 2018 (Ref.27) encontrou que o consumo de colesterol na dieta estava positivamente associado a um aumento no LDL-colesterol, mas não houve clara associação com variações no HDL-colesterol nos homens, mas positiva para as mulheres. Para cada 100 mg adicionais de colesterol consumidos, houve um aumento observado de 1,90 mg/dL de LDL-colesterol, com base na análise de 55 estudos envolvendo 2652 participantes. É válido também mencionar que é incerto se um aumento no HDL traz benefícios (1) compensando o aumento de LDL, ou se apenas variações na concentração de LDL possuem importância clínica.       


          Outra potencial fonte de erros nos estudos observacionais que encontraram maiores riscos de doenças cardiovasculares associados a uma dieta com alto nível de colesterol é que esse nutriente está frequentemente presente em alimentos com grande quantidade de gorduras saturadas - como carnes gordurosas - e de gorduras trans, especialmente nos industrializados. Tanto as gorduras saturadas quanto as gorduras trans são fatores de risco bem estabelecidos para problemas cardiovasculares.

         Recentemente, pesquisadores na China encontraram que a ingestão diária de ovos pode reduzir a incidência de doenças cardiovasculares quando comparado com as pessoas que não consomem ovos (Ref.21). Para chegarem nessa conclusão, eles analisaram dados do estudo China Kadoorie Biobanck (CKB), o qual englobou 512891 adultos com idades de 30 a 79 anos de diferentes áreas geográficas do território Chinês. Dentro desse grupo, os pesquisadores selecionaram 416213 participantes que nunca tiveram câncer, doenças cardiovasculares e diabetes, coletando também dados sobre o consumo diário de ovos e as taxas de mortalidade e de morbidade. Os resultados mostraram que pessoas comendo até 1 ovo por dia tinham 26% menos risco de ter derrame hemorrágico (tipo de derrame com alta prevalência na China), 28% menos risco de morte por derrame hemorrágico, 18% menor risco de morte por doença cardiovascular e 12% menor risco de doença cardíaca isquêmica em comparação com pessoas que nunca ou raramente (2 ovos/semana) consomem ovos.

           Por causa dos resultados conflitantes e inconclusivos publicados na literatura acadêmica, o guia saudável de alimentação liberado pelo governo Norte-Americano em 2014 (Ref.15) - planejado para cobrir os anos de 2015 até 2020 - dissociou o consumo de colesterol com o aumento de risco para doenças cardiovasculares, não mais estabelecendo o limite de 300 mg/d. Essa decisão chamou a atenção das agências de saúde ao redor do mundo inteiro, especialmente porque dentro do próprio guia existe a recomendação para que as pessoas consumam a menor quantidade possível de colesterol - uma aparente contradição que provavelmente espelhou a confusa situação do debate científico sobre o colesterol na alimentação humana.

          As causas para esses conflitos e resultados de estudos clínicos e observacionais altamente variantes estão atreladas ao fato de que as taxas de colesterol sanguíneo não dependem necessariamente do consumo alimentar de colesterol. O colesterol oriundo da alimentação, presente nas fontes animais, está sob diversas formas, podendo ser absorvido pelo nosso intestino em uma eficiência que varia entre 15 e 75%, dependendo da sua roupagem química. O colesterol esterificado é muito pobremente absorvido, enquanto aquele na forma livre terá uma boa absorção, onde geralmente temos uma absorção de 50% desse lipídio pelo intestino por refeição. Independente disso, o corpo possui um sistema de auto-regulação para manter as taxas normais de colesterol circulante. Nesse sentido, o organismo tipicamente diminui a produção de colesterol para compensar a absorção desse lipídio a partir da dieta, podendo também aumentar ou diminuir a produção de bile (este suco digestivo produzido pela vesícula biliar, anexada ao fígado, é composto por 0,3% de colesterol, o qual será parcialmente reabsorvido pelo corpo) durante o processo regulatório.



           Isso explica, por exemplo, porque muitos estudos clínicos analisando o impacto do consumo excessivo de colesterol a partir da dieta encontram que a taxa de colesterol circulante em vegetarianos não difere significativamente daquela de pessoas em uma dieta onívora e contendo até 8 vezes mais colesterol (2). Isso também corrobora estudos clínicos cuidadosamente controlados que tendem a reportar variações não significativas nas taxas de colesterol total a partir de um consumo alto de colesterol alimentar, ou, no máximo, uma aumento moderado (Ref.24-25). Assim, a principal hipótese levantada em 1968 de que um maior consumo de colesterol (exógeno) aumenta o colesterol total no corpo, com consequente aumento do risco de doenças cardiovasculares, mostra-se essencialmente falha.


          Aliás, um estudo clínico de 2018 publicado no periódico Molecular Nutrition & Food Research (Ref.26), analisou 73 adultos saudáveis (20-40 anos de idade) divididos em grupos sob uma dieta onívora, vegetariana ou vegana durante 1 semana. Os resultados mostraram que os vegetarianos consumindo leite mas não ovos absorviam 44% menos colesterol alimentar, sintetizavam 22% mais colesterol, e não expressaram diferenças no colesterol total e LDL em relação a indivíduos sob uma dieta onívora (consumindo ovos, carnes, leites e vegetais) ou sob uma dieta vegetariana com presença de leite e ovos. Já os indivíduos sob uma dieta vegana absorviam 90% menos colesterol alimentar e sintetizavam 35% mais colesterol, e possuíam concentração total de colesterol circulante similar àquela dos vegetarianos e onívoros. A única diferença significativa observada foi que os veganos possuíam 13% menos colesterol-LDL, provavelmente porque estavam ingerindo bem menos gordura saturada do que os outros dois grupos. Isso reforça o rígido controle do corpo para manter um equilíbrio entre absorção, biossíntese e eliminação de colesterol.

           O fator genético também entra na equação, onde o controle total de colesterol será diferente para cada indivíduo. Um famoso exemplo é válido de ser citado (Ref.11): um homem de 88 anos que comia 25 ovos por dia sem ter os níveis de colesterol sanguíneo descontrolados, além de manter outros indicadores sanguíneos normais. Ele conseguia isso diminuindo enormemente a produção de colesterol pelo corpo e aumentando a síntese de bile. Por outro lado, outras pessoas podem não possuir um controle eficiente para regular o colesterol sendo absorvido e eliminado, fazendo com que um consumo mesmo moderado de ovos e de outros alimentos de origem animal se torne um problema. A nível populacional, essas diferenças genéticas podem explicar parte da variabilidade de riscos associados ao consumo de colesterol alimentar.  

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   ATUALIZAÇÃO (17/03/19)

          Para botar mais fogo na questão, um robusto estudo observacional publicado no periódico JAMA (Ref.29) reportou que cada 300 mg/dia de colesterol adicionado na dieta está associado com um aumento de 17% na incidência de doenças cardiovasculares e um aumento de 18% em todas as causas de morte. Cada metade de ovo diariamente adicionado na dieta - maior fonte de colesterol, seguido das carnes vermelhas - estava associado com um aumento de 6% na incidência de doenças cardiovasculares e de 8% de aumento em todas as causas de morte. O estudo analisou dados coletados de 29615 adultos seguidos por uma média de 17,5 anos entre 1985 e 2016.

          Porém, é válido reforçar que o estudo encontrou uma correlação e não uma causação (3), mesmo tentando eliminar o máximo possível de co-fatores de risco, como fumo, consumo de gorduras saturadas e trans, obesidade etc. E a população analisada restringiu-se à Norte-Americana. Mais estudos precisam ser realizados corroborando ou refutando os novos achados. O autor reforça também que ovos são muito nutritivos e que podem fazer parte de uma dieta saudável, mas que devem ser consumidos com moderação, para limitar o consumo diário de colesterol a no máximo 300 mg por dia.


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   CONCLUSÃO?
       
          Ainda é inconclusivo se o consumo em excesso de colesterol a partir da alimentação é um fator de risco para problemas cardiovasculares e mortalidade em geral. Tipicamente, o organismo atua para manter sempre uma taxa adequada de colesterol total circulando pelo corpo, compensando um maior ou menor consumo de colesterol oriundo da dieta. No entanto, o colesterol alimentar parece interferir substancialmente com as concentrações de HDL e LDL do sangue, mas sendo incerto o significado dessa interferência. O que temos hoje com forte suporte científico é que um maior consumo de gorduras trans e saturadas, fumo, consumo alcoólico, sedentarismo e  fatores genéticos específicos são importantes fatores de risco que impactam de forma adversa as taxas de colesterol total, LDL e HDL.

          De qualquer forma, continua sendo recomendado por várias agências de saúde nacionais e internacionais que o consumo de colesterol não ultrapasse 300 mg/dia. Nesse sentido, o consumo moderado de ovos inteiros (~7 por semana) - ou mesmo um consumo maior (~12 por semana) caso você possua uma dieta vegetariana - continua fazendo parte de uma dieta saudável, especialmente considerando o alto valor nutricional da gema. Quanto ao consumo apenas da clara - bastante proteica -, este pode ser feito em relativo excesso sem preocupação.

          Outro importante ponto a ser reforçado é que não é só o ovo uma grande fonte de colesterol. Carnes em geral e laticínios também o são, e ainda tendem a carregar grande quantidade de gorduras saturadas, as quais podem ser os reais vilões por trás dos efeitos adversos atribuídos ao colesterol alimentar.


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OBS.: 
Existe também uma relação entre consumo excessivo de colesterol alimentar com esteatohepatite não-alcoólica, esta a qual, por sua vez, está associada com um maior risco de carcinoma hepatocelular, a segunda principal causa de morte por câncer em homens e a sexta em mulheres ao redor do mundo (Ref.32).
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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://agris.fao.org/agris-search/search.do?recordID=KR2015002850
  2.  http://www.nature.com/ejcn/journal/v68/n8/abs/ejcn2014107a.html
  3. http://link.springer.com/article/10.1007/s11745-013-3780-8
  4.  http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10010758&fileId=S0007114515003190
  5. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S096399691300690X
  6.  http://ajcn.nutrition.org/content/early/2013/05/15/ajcn.112.051318.short
  7.  http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900713002116
  8. http://www.omicsonline.org/open-access/bad-cholesterol-or-bad-science-2161-0444-1000321.pdf 
  9. http://www.mdpi.com/2072-6643/2/2/116/htm
  10. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/summary?doi=10.1.1.334.1416
  11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199103283241306
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7868978
  13. http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=8297185&fileId=S0007114511000237 
  14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2782876/
  15. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf
  16. http://ajcn.nutrition.org/content/103/3/895.short
  17. http://pubs.rsc.org/en/content/articlelanding/2012/fo/c2fo30154g#!divAbstract
  18. https://dash.harvard.edu/handle/1/23205173
  19. http://www.mdpi.com/2072-6643/7/9/5344/htm
  20. http://www.lenus.ie/hse/bitstream/10147/599221/1/Art1.pdf
  21. https://eurekalert.org/pub_releases/2018-05/b-dec051718.php
  22. https://www.npjournal.org/article/S1555-4155(11)00098-5/fulltext
  23. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/mnfr.201700689
  24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739004
  25. https://www.mdpi.com/2072-6643/10/6/780
  26. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/mnfr.201700689
  27. https://academic.oup.com/ajcn/article-abstract/109/1/7/5266898
  28. https://www.mdpi.com/2072-6643/10/4/426
  29. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2728487 
  30. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2728465
  31. https://www.bmj.com/content/364/bmj.l1214
  32. https://www.nature.com/articles/s41467-018-06931-6