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O HDL realmente protege o coração?


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          O colesterol é uma molécula orgânica extremamente importante para o organismo dos animais. Ausente nas plantas e bactérias - com raras exceções -, o colesterol é essencial para a manutenção da membrana plasmática das células animais (fluidez, transmissão de impulsos nervosos, entre outras), além de ser percursor na produção de hormônios esteroides (como os sexuais), da vitamina D e da bile (fluído sintetizado no fígado, e armazenado na vesícula biliar, que atua na digestão das gorduras). Algumas pesquisas também sugerem que o colesterol pode agir como um antioxidante no corpo.

Todas as células do corpo humano podem sintetizar colesterol, mas essa síntese predominantemente ocorre no intestino, nos órgãos reprodutivos e, principalmente, no fígado. É um nutriente não-essencial, sendo que a síntese endógena cobre a produção adequada desse esteroide no corpo. Quando ingerido na alimentação, o corpo tende a diminuir a síntese endógena para compensar a entrada extra de colesterol (2)

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             Portanto, diferente do que as pessoas pensam, o colesterol é muito importante para o nosso organismo, e passa longe de ser um vilão. Sintetizado primariamente no fígado, um adulto com massa de 68 kg produz em torno de 1 g desse composto por dia, sendo que o total presente no corpo (estrutural e circulante) a um dado momento será de, aproximadamente, 35 g, com a maior parte presente nas membranas celulares. O primeiro real problema associado ao colesterol vem quando um excesso desse esteroide está presente na circulação sanguínea, algo que pode ser causado por diversos fatores, incluindo genética, obesidade, sedentarismo, tabagismo e alimentação ruim. E o segundo problema está associado aos famosos HDL e LDL, os quais também sofrem interferência dos mesmos fatores de risco mencionados.

          O HDL e o LDL são dois tipos entre as várias lipoproteínas transportadoras de colesterol na corrente sanguínea (1), com o primeiro sendo chamado de 'bom colesterol' e o segundo de 'mau colesterol'. O LDL, comprovadamente, é um fator de risco cardíaco, por pegar o excesso de colesterol sanguíneo e depositá-lo nos tecidos periféricos, como as paredes dos vasos. Essa deposição do excesso de colesterol pode obstruir esses vasos e causar infartos, especialmente através da formação de placas nas paredes das artérias (aterosclerose).  Por isso, na hora do seu exame de sangue, é preciso ficar de olho nele, já que altos níveis dessa lipoproteína não são nada bem-vindos. Já o HDL estaria ajudando o organismo a retirar o excesso de colesterol da circulação sanguínea, possivelmente pegando o colesterol depositado nos vasos pelo LDL - e também de células distais na parede das artérias, como macrófagos - e levando-o para ser degradado no fígado, este o qual elimina o excesso desse lipídio ao convertê-lo em ácidos biliares secretados no intestino delgado. Bem, em resumo, é indiscutível que o LDL é realmente maléfico, mas será que podemos dizer que o HDL é benéfico?

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           Pasmem, mas não existem evidências científicas sólidas de que o HDL tenha qualquer papel de proteção à saúde cardíaca! Não se conhece os mecanismos que estariam por trás do trabalho bioquímico dessa lipoproteína nesse processo ou mesmo se ela possui ações de limpeza de colesterol dos vasos. O HDL realmente transporta vários tipos de lipídios das células (tecidos) para serem metabolizados no fígado ou em órgãos produtores de esteroides (ovários e testículos, por exemplo), incluindo o colesterol, mas o papel de 'anti-LDL' é debatível.

          Por outro lado, existe uma relação bem clara entre alta proporção de HDL em relação ao LDL e boa saúde cardiovascular quando analisamos a população em geral (Ref.5). Ou seja, altos níveis de HDL realmente indicam uma boa saúde do coração. Mas será que é o HDL o responsável por isso? Não existe resposta para essa pergunta! Medicamentos, por exemplo, que visam o aumento da quantidade de HDL no sangue não mostram resultados positivos algum. Os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e as agências internacionais de saúde até pararam com pesquisas clínicas que visavam o aumento do HDL em grupos de controle, porque nenhum benefício foi observado durante vários anos de tratamento (Ref.12).
 
          Pode ser que um terceiro fator esteja envolvido como protetor cardíaco, este o qual, coincidentemente, também faz aumentar os níveis de HDL no sangue. Ou seja, as recomendações de sempre buscarmos uma alimentação e um estilo de vida saudáveis que aumentem os níveis de HDL podem estar surtindo um real efeito benéfico ao estar afetando esse 'terceiro fator' e não o simples aumento de HDL, este o qual estaria reagindo como um colateral. Hoje, temos que procurar baixar os níveis de LDL, e buscar hábitos que mantenham o HDL em maior quantidade, mas não necessariamente focar em seu aumento isolado. Aliás, estudos recentes mostram resultados até contraditórios em certos indivíduos.

          Algumas pessoas, devido a fatores genéticos, produzem altas quantidades de HDL, mas, contraditoriamente, podem ter um risco aumentado de doenças cardíacas! Isso ocorre por causa de uma rara variância em uma sequência genética (P376L, no gene SCARB1(Ref.7). Esta variância permite um aumento na produção e manutenção de altas quantidades de HDL mas também aumenta os riscos de uma doença cardíaca em cerca de 80%, quase o mesmo aumento de risco causado pelo fumo. Ou seja, neste caso, o índice de HDL está, aparentemente, agindo como 'mau colesterol'. E isso contradiz muito a crença em cima deste tipo de lipoproteína. O papel indicador dela é falho aqui.

Fatores para aumentar os níveis de HDL de forma isolada (gorduras poli-insaturadas e medicamentos baseados em niacina, por exemplo) podem não ser a melhor aproximação para otimizar a saúde cardíaca

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          Contudo, alguns pesquisadores acreditam que o tamanhos das moléculas de HDL (Proteínas de Alta Densidade, na sigla em inglês) possa ser fator de maior relevância. Assim, nem todo aumento de HDL seria bom, apenas de certos tipos. Os medicamentos atuais podem estar induzindo a produção dos tipos inúteis, e, por isso, podem não estar mostrando bons resultados. Outro modo de ver a situação seria considerar a forma como o corpo de cada um lida com o HDL, algo muito mais importante do que a quantidade dessas lipoproteínas na corrente sanguínea. De qualquer forma, em um exame de sangue o que realmente parece importar, quantitativamente,  são as quantidades de LDL, estes, sim, vilões comprovados. E, como foi visto, para alguns indivíduos, ter o colesterol 'bom' alto pode não ser uma boa notícia.

           Concluindo: Ter um índice alto de HDL e baixo LDL é, em geral, um indicador de boa saúde cardíaca. Mas, enquanto o LDL é comprovadamente danoso ao corpo, o HDL permanece no mistério. Aumentar as quantidades deste último não é, necessariamente, algo que beneficiará a saúde dos vasos sanguíneos e coração caso os reais fatores de proteção não estejam envolvidos. Por exemplo, reduzir o consumo alcoólico e o fumo aumentam o HDL, porém a redução de outros fatores danosos disparados por essas drogas pode ser a verdadeira responsável por melhorar a saúde cardíaca e, por efeito colateral, aumentar o HDL, sem este, talvez, ser a causa de benefício algum.


(1) Por ser hidrofóbico, o colesterol é transportado pelo plasma sanguíneo (composto basicamente por água) através de macromoléculas esféricas e lipoproteicas, incluindo o VLDL, o LDL, o HDL e os quilomícrons. Essas lipoproteínas consistem de um centro lipídico neutro contendo éster colesteril e triacilglicerol cercado por apoproteínas amfipáticas, fosfolipídeos e colesterol não-esterificado. Isso garante uma parte significativamente apolar - capaz de interagir com o colesterol - e uma parte significativamente polar - capaz de interagir com a água.


ATUALIZAÇÃO (01/11/17): Um estudo publicado recentemente no The Lancet (Ref.17) mostrou que não existe um teto do quão baixo os níveis de LDL no sangue devem ir. Segundo os achados dos pesquisadores, quanto mais baixo o LDL, melhor a saúde cardíaca e menores os riscos de eventos cardiovasculares (incluindo morte cardiovascular, ataque cardíaco e derrame). Ainda de acordo com os achados, parece não existir prejuízo para a saúde ter níveis ultra-baixos de LDL no sangue.



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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.nature.com/nm/journal/v18/n9/abs/nm.2937.html
  2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673612603122
  3. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614612174
  4.  http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/
  5. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.515.8062&rep=rep1&type=pdf
  6. http://www.nature.com/nrd/journal/v13/n6/abs/nrd4279.html
  7.  http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/Good-vs-Bad-Cholesterol_UCM_305561_Article.jsp#.VuQtEPqGN6l
  8. http://science.sciencemag.org/content/351/6278/1166 
  9. http://www.bbc.com/news/health-35775318
  10. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/08/28/CIRCULATIONAHA.113.002671.short
  11. http://atvb.ahajournals.org/content/27/2/257.full
  12. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa064278
  13. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-stops-clinical-trial-combination-cholesterol-treatment
  14. http://www.biochemiran.com/files/site1/pages/nejme1406410.pdf 
  15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2526098/
  16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4103514/
  17. http://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-stops-clinical-trial-combination-cholesterol-treatment
  18. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32290-0/fulltext