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Isotretinoína e ácido retinoico contra a acne



           A acne é uma inflamação da pele causada pela obstrução dos folículos pilosos pela ação do acúmulo de queratina e sebo em grandes quantidades na sua cavidade. A queratina vem dos restos celulares da pele e o sebo em excesso é produzido pela glândula sebácea, a qual aumenta de atividade devido a certos fatores. A principal causa aparente da acne são as mudanças hormonais bruscas experimentadas pelo corpo, especialmente nos hormônios sexuais. Por isso é uma condição vista na maior parte dos adolescentes, os quais estão passando por grandes mudanças hormonais. Cerca de 80% da população têm, teve ou vai ter acne em algum período da sua vida e alguns especialistas até consideram isso não como uma doença, mas como uma característica normal do corpo, já que ocorre com majoritária prevalência na adolescência. Hoje, existem dois medicamentos, derivados da vitamina A, que são os mais efetivos para o seu tratamento. Falarei deles mais à frente.

À direita, inflamações pequenas e enegrecidas típicas do cravo (comedão); à esquerda, estágio um pouco mais avançado das inflamações, já com proliferação bacteriana

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    ACNE

             Existem quatro estágios para a acne, e todos estão relacionados com a superprodução de gorduras pelas glândulas sebáceas e à inflamação dos folículos pilosos. A gravidade do problema vai aumentando devido ao ataque cada vez maior de bactérias atraídas pela gordura em excesso acumulada nas áreas inflamadas. No começo, existem apenas cravos/pontos pretos, ou comedões (que incluem cabeças brancas também), os quais são apenas pequenos pontos com acúmulo de sebo e queratina nos folículos, podendo, ou não, conter o ácaro Domodex foliculorum. Normalmente, esses pontos ficam pretos devido à oxidação da gordura ou do pigmento melanina ali acumulada e aumento na produção desse pigmento pelos melanócitos. Quando as inflamações vão ficando mais sérias, já começa a ocorrer uma ação maior das bactérias Propionibacterium acnes, o que piora ainda mais a situação. Quando se estoura uma grande espinha, o líquido esbranquiçado é uma mistura de gordura, bactérias e restos celulares.

A acne não se limita apenas no rosto, podendo surgir em outras partes do corpo, como as costas, braços, peitoral e ombros



            Os homens, na adolescência, possuem os casos mais graves, por causa da produção em excesso de testosterona, a qual ativa mais o problema. Mas se a acne está ocorrendo na idade adulta, os maiores alvos são as mulheres, devido às constantes mudanças hormonais causadas pela menstruação e ao abuso dos cremes de beleza oleosos passados no rosto por grande parte delas (facilita a obstrução dos folículos e aumenta a oleosidade da pele). Os homens são mais atingidos pela acne na idade adulta quando utilizam, por exemplo, esteroides anabolizantes, os quais imitam a ação da testosterona. Isso vale também para as mulheres que usam esses esteroides. Além de causar deformidades no rosto, um dos maiores sintomas dos indivíduos com acne é a fobia social e quadros de depressão, principalmente na adolescência onde a imagem do corpo é muito valorizada.

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   FATORES DE RISCO E DE PIORA DO QUADRO 

       O motivo principal para os adolescente adquirirem acne é porque seus corpos produzem mais do hormônio testosterona durante a puberdade. Uma vez que seus níveis hormonais voltam ao equilíbrio, tipicamente em torno dos 20 anos de idade, a acne geralmente começa a ir embora sozinha. Mas nem todos os adolescentes possuem acne. Por essa razão, acredita-se que outros fatores são importantes determinantes da acne, como a genética e o sistema imune.

       Existem várias hipóteses sobre o que fomenta a acne. Algumas dessas ideias são suportadas por provas científicas, mas muitas outras não. Por exemplo, pessoas às vezes afirmam que não se lavar/higienizar apropriadamente faz as acnes surgirem ou ficarem piores, mas isso não possui suporte científico e pode inclusive constranger o indivíduo afetado. Além disso, muitas pessoas acham que comer certos tipo de comida, como chocolate, carne ou laticínios faz a acne piorar, mas isso não possui sólido suporte científico. Ou seja, é um mito pensar que chocolate dá espinhas ou faz estas se agravarem. Por outro lado, uma dieta não saudável pode estar relacionada com problema por afetar o funcionamento normal do corpo.

       Certos produtos de beleza, como cremes hidratantes ou óleos que podem bloquear os poros da pele podem fazer a acne ficar pior. Esfregar sua pele muito forte ou espremer pontos pretos/cravos podem ter um efeito negativo também.

       Algumas evidências científicas também apontam que o estresse pode estar ligado a uma piora da acne, mas não como uma causa. Existem também evidências ligando o ato de fumar (cigarros, narguilé, maconha, etc.) com a acne.

        Medicamentos e outros produtos hormonais também podem piorar ou desencadear acne no corpo. Esteroides anabolizantes para o crescimento de massa muscular (derivados da testosterona), outros esteroides e algumas drogas para o tratamento de epilepsia são os principais representantes nesse quesito.

        Ficar espremendo frequentemente espinhas e pústulas pode aumentar bastante as chances de formação das cicatrizes associadas com a acne.



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   TRATAMENTOS

             O combate à acne pode ser feito de modo cirúrgico, sistêmico ou com medicamentos tópicos. Estratégias tópicas, como peróxido de benzoíla e antibióticos específicos, podem ser uma boa escolha para controlar a colonização das bactérias nas inflamações (porém, por causa da crescente crise de resistência bacteriana, é recomendado usar antibióticos específicos somente para casos severos e, obviamente, sob orientação médica). Limpar o rosto o dia inteiro com sabão ou outros produtos traz poucos resultados, podendo apenas melhorar o visual do rosto por causa da retirada temporária da oleosidade, mas sendo importante limpar o rosto suavemente uma ou duas vezes por dia para minimizar infecções (esfregar com força na hora de lavar pode piorar a acne).

Evolução da acne; neste exemplo, o folículo piloso está com uma raiz de cabelo em sua cavidade
         Algumas mulheres podem achar vantagens ao usar contraceptivos orais contendo estrógenos caso outros tratamentos não estiverem respondendo bem. Medicamentos que modificam a resposta da pele aos hormônios andrógenos, como a espironolactona, podem também ajudar em alguns casos.

         É recomendado evitar substâncias adstringentes, esfoliantes e toners, os quais podem desnecessariamente secar a pele. Não ficar tocando ou irritando a pele a todo momento também ajuda, assim como evitar o excesso de exposição solar.



         Para tratar cicatrizes da acne, técnicas à laser, dermoabrasão, esfoliação química e preenchedores de pele - todos necessariamente realizados por profissionais habilitados de saúde na área de dermatologia - são efetivos e seguros. Como cicatrizes de acne são únicas na aparência e frequentemente possuem complexas características, pacientes deveriam consultar seus dermatologistas para a determinação de um tratamento individualizado para um melhor resultado. Algo que funcionou para um pode não ser nem um pouco indicado para outra pessoa.

       
         Atualmente, tirando o modo cirúrgico, a melhor forma de combater a acne e seus efeitos é com o uso de retinoides, principalmente o ácido retinoico e a isotretinoína.

   
    ÁCIDO RETINOICO

             O ácido retinoico,  ou tretinoína, é o medicamento mais comum para o tratamento da acne, também sendo usado em diversas formulações de cremes de beleza. Essa substância é essencial para o desenvolvimento dos animais cordados, incluindo nós, principalmente no estágio fetal. Também participa de funções relacionadas à Vitamina A, como a manutenção da saúde ocular. No combate à acne, essa substância atua afrouxando as ligações entre a queratina e o folículos, facilitando o seu desprendimento da região e ajudando, assim, no desentupimento dessas estruturas. Também acelera a proliferação celular na camada basal da epiderme fazendo com que os cravos sendo empurrados para fora com maior facilidade. Quando aplicado na pele, outra ação é na atração de glóbulos brancos para a região, os quais diminuem as inflamações, combatendo os corpos estranhos ali existentes, principalmente as bactérias.

          Um dos efeitos colaterais durante o tratamento, é uma piora do quadro das inflamações na pele depois de duas semanas de tratamento, por um breve período. Isso ocorre porque ele induz a um vazamento de substâncias de dentro do folículo para a derme, algo que melhora o quadro de inflamação da acne mas perturba a derme, causando reações inflamatórias extras. Existem outras variações do ácido retinoico no mercado, como o retinol, com este também produzindo os mesmo efeitos, mas mais fracos. São recomendados caso exista uma certa alergia ao ácido retinoico.


   ISOTRETINOÍNA

            A isotretinoína, ou 13-cis-ácido retinoico, é o isômero cis da molécula do ácido retinóico. Este é um dos mais poderosos (se não o mais) tratamento contra a acne, mas também é o mais controverso. Sua ação contra a acne não é totalmente conhecida, mas os casos de melhora definitiva, e com limpeza total da pele, chegam a englobar mais de 85-90% dos pacientes. Ela é indicada, primariamente, para os casos severos de acne, onde os outros tratamentos não obtiveram sucesso. Sabe-se que ela participa ativamente de processos de apoptose (morte celular), principalmente das glândulas sebáceas, diminuindo drasticamente seu tamanho e produção de sebo. Outros mecanismos podem estar em conjunto, como algumas ações antimicrobianas contra o Propionibacterium  acnes. Assim como o ácido retinoico, ela também causa uma breve piora do quadro, pelos mesmo efeitos na derme. O fato da isotretinoína ser bastante controversa e cada vez menos sendo indicada por médicos, é por causa dos seus diversos e fortes efeitos colaterais, os quais são bastante comuns nos pacientes utilizando o medicamento. Vou listar aqueles em destaque (ocorrem em quase todos os casos):

1. O principal deles, e o motivo de você precisar de uma prescrição médica para obtê-lo, é o efeito tetragênico. Mulheres que podem, querem ou estão grávidas são terminantemente proibidas de usar a isotretinoína. As chances de má formação fetal grave e abortamentos são muito grandes. Isso ocorre porque o feto precisa de ácido retinoico para sua formação, como mencionado anteriormente, e a molécula da isotretinoína, por ser muita parecida com a tretinoína, acaba sendo absorvida muito rápido pela placenta, intoxicando o feto. Entre 1982 e 2003, por exemplo, mais de 2000 mulheres grávidas nos EUA estavam tomando esse medicamento, e a maioria acabou abortando ou tendo bebês mal formados. Até hoje, por descuido de alguns médicos e dermatologistas, muitas mulheres estão ingerindo essa substância concomitante com uma gravidez, sendo essa uma das causas significativas de tetranogenia fetal atualmente.

2. Causa fortes ressecamentos nos olhos, boca e pele em geral, o que pode produzir bastante irritação generalizada.

3. Anemia, aumento da sedimentação celular no sangue, trombocitose e neutropenia.

4. As conjuntivites ficam mais comuns.

5. O colesterol sanguíneo aumenta muito, o HDL ('bom colesterol') diminui e o LDL ('mau colesterol') aumenta. Além disso, aumenta, significativamente os triglicerídeos na circulação sanguínea.

6. Dores fortes de cabeça, no tecido muscular esquelético e nas costas.

7. A pele fica muito sensível à radiação solar, sendo essencial manter-se longe de áreas muito ensolaradas.

8. Aumenta os danos no fígado, e, por isso, é importante evitar o consumo de bebidas alcoólicas durante o tratamento.



             A apoptose generalizada pode também possuir efeitos bastante danosos com o uso prolongado dessa substância. Existem outros diversos efeitos colaterais menos comuns, mas esses especificados são os mais preocupantes. É comum a crença popular, e até de alguns médicos, achar que o tratamento com essa substância causa quadros graves de depressão e tendências suicidas. Isso já foi derrubado por diversos trabalhos científicos. Depressões podem ocorrer devido ao próprio estado de infelicidade de alguns pacientes com a acne. Como uma recomendação geral, é importante fazer exames de sangue todo mês, para ver como o seu corpo está reagindo à isotretinoína, e manter uma dieta bastante rica em nutrientes essenciais. Uma exceção é o consumo elevado de Vitamina A, principalmente na forma de suplemento. Isso porque a isotretionoína age também como essa vitamina, e, em excesso, ambos podem causar uma perigosa hipervitaminose, a qual é especialmente grave no caso da vitamina A.

           A isotretinoína também pode causar reações negativas com outros medicamentos, por isso deve-se falar com o médico tudo o que estiver usando antes de iniciar o tratamento. Como sua estrutura é uma molécula bastante solúvel em compostos apolares, como os lipídios, recomenda-se a ingestão desse medicamento junto ou após uma refeição mais gordurosa (óleos vegetais ou gordura animal). Aqui no Brasil, ele é mais vendido sob a marca Roacutan.

Embalagem e pílula do Roacutan (Roaccutan, no inglês); este medicamento só pode ser comprado ou usado sob restrita recomendação médica

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    ÁCIDO RETINOICO, ISOTRETINOÍNA E CONCLUSÃO

          Ambos os compostos são a forma oxidada da Vitamina A. As moléculas que formam suas estruturas possuem a ponta de hidrocarbonetos da vitamina A oxidada em uma função carboxílica, diferindo apenas na isomeria, onde um é cis e o outro é trans (conceitos estruturais em química orgânica). Existem afirmações de efeitos de antienvelhecimento da pele para ambos, porém, poucos estudos comprovam efeitos consideráveis desse tipo. O ácido retinoico até ajuda um pouco no rejuvenescimento da pele, mas não adianta nada se não existir uma boa hidratação e aporte de nutrientes provindo de uma dieta equilibrada (na verdade, se você possuir  esses dois últimos hábitos saudáveis, cremes com ácido retinoico nem são necessários). Outra propaganda feita em cima desses dois produtos, é a suposta ação anticancerígena (câncer de pele). Não existe base científica para isso, com diversos estudos já tendo desbancado essa possibilidade.

Estrutura molecular dos dois principais retinoides
  
           De qualquer forma, se você busca um tratamento para a acne, procure um profissional sério da área médica, se possível um dermatologista. Não vá logo de cara usando um tratamento pesado como a isotretinoína, sendo que uma pomada com ácido retinoico ou um antibiótico já resolveria o seu problema. Ou, pior ainda, não saia buscando qualquer tratamento por conta própria, já que muitos podem ser farsas comerciais.


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ATUALIZADO (02/01/18)



REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://periodicos.puc-campinas.edu.br/seer/index.php/cienciasmedicas/article/view/1117/1092
  2. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-60832012000200007&script=sci_arttext
  3. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-4632.2011.05182.x/abstract;jsessionid=8BD176419C9AC2A6C18A1BF1D97E1B23.f02t01?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=
  4. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jocd.12193/abstract?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2632951/
  6. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm094305.htm
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3166444/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0025371/
  9. https://medlineplus.gov/acne.html
  10.  https://www.aad.org/media/stats/conditions
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072395/
  12. https://www.aad.org/media/stats/conditions