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O que é a lipohipertrofia induzida por insulina?

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Figura 1. À esquerda, foto do paciente.

          Um homem de 55 anos de idade, com histórico de 31 anos de diabetes mellitus tipo 1, compareceu para uma avaliação clínica de rotina - a primeira em duas décadas. O esquema de insulinoterapia do paciente consistia em uma combinação de insulina NPH (protamina neutra Hagedorn) e insulina de ação rápida. Ao longo de muitos anos desde o diagnóstico de diabetes, ele habitualmente aplicava insulina em dois locais na região periumbilical. 

          No exame físico, foram palpadas duas massas subcutâneas distintas; ambas eram firmes e pendulares (Fig.1). Nesse sentido, um diagnóstico clínico de lipohipertrofia induzida por insulina foi feito. 

          O paciente foi orientado sobre o rodízio dos locais de aplicação e incentivado a utilizar uma agulha de 6 mm em vez de uma de 8 mm. Além disso, a insulina NPH foi substituída por insulina glargina. 

          O paciente não retornou para acompanhamento.

          O caso foi reportado e descrito no periódico New England Journal of Medicine (Ref.1).


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          Diabetes (diabetes mellitus) é uma doença caracterizada pela elevação da glicose no sangue (hiperglicemia). Pode ocorrer devido a defeitos na secreção ou na ação do hormônio insulina (1), que é produzido pelas células beta do pâncreas. A função principal da insulina é promover a entrada de glicose para as células do organismo de forma que ela possa ser aproveitada para as diversas atividades celulares. A falta da insulina ou um defeito na sua ação resulta portanto em acúmulo de glicose no sangue, o que chamamos de hiperglicemia.

          Existem dois principais tipos de diabetes: tipo 1 e tipo 2. A diabetes tipo 1 é resultante da destruição das células beta pancreáticas por um processo imunológico, ou seja, pela formação de anticorpos pelo próprio organismo contra as células, beta levando a deficiência de insulina.

          O tratamento do diabetes exige uma abordagem multidisciplinar e depende do tipo da doença. Para o Tipo 1, a base é a insulinoterapia diária, ou seja, os pacientes precisam de injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores considerados normais.

          A lipohipertrofia é uma alteração do tecido adiposo caracterizada pelo acúmulo de gordura subcutânea ou nódulos fibrosos. A condição é um efeito colateral muito comum em pacientes com diabetes (tipos 1 e 2) submetidos à terapia insulínica de longo prazo - afeta de 30% a 60% desses pacientes -, manifestando-se como nódulos benignos macios na superfície da pele e sendo caracterizada por lesões fibrosas e pobremente vascularizadas no tecido adiposo subcutâneo. Outra condição similar é a amiloidose derivada de insulina (2).

           A lipohipertrofia induzida pela insulina é geralmente mais comum em pacientes com diabetes tipo 1. O mecanismo patofisiológico está provavelmente relacionado à atividade anabólica da insulina, que induz a síntese de gordura e proteínas assim como a diferenciação e a proliferação de adipócitos (Ref.3).

          Embora a etiologia exata da lipohipertrofia ainda seja pouco esclarecida, fatores predisponentes apontados na literatura médica incluem duração do tratamento insulínico, obesidade, frequência de reuso da agulha e, especialmente, a prática de injeções repetidas na mesma área do corpo e relacionada à injeção incorreta e à falta de técnicas de rotação do local da injeção.

          Existe uma tendência natural do paciente preferir aplicar a insulina diretamente na lesão lipohipertrofia, tendo em vista que, segundo a maioria dos pacientes, a dor da injeção é reduzida.

           Importante, a absorção e a ação da insulina são prejudicadas quando a aplicação ocorre diretamente nas lesões de lipohipertrofia - promovendo uma deterioração significativa no controle glicêmico pós-prandial (Ref.4). Em outras palavras, o efeito colateral não é um problema apenas estético. A absorção reduzida de insulina nesse contexto provavelmente se deve a reações inflamatórias locais, aumento local de fibrose e vascularidade reduzida (Ref.5).

 

Figura 2. Homem de 58 anos de idade, sexo masculino, com lipohipertrofia bilateral severa na parede abdominal inferior. Os nódulos (setas em A e B) eram grandes (10 x 10 cm), firmes, dolorosos e com equimoses. O paciente possuía um histórico de 40 anos de diabetes tipo 1 e estava aplicando uma dose diária total de insulina de 235 unidades (2,5 unidades/kg/dia). Ele foi instruído sobre técnicas de aplicação, rodízio de locais e a necessidade de evitar áreas afetadas para prevenir complicações. Após essas mudanças, sua dose total de insulina caiu para 60 unidades (0,6 unidades/kg/dia), e o controle glicêmico no geral melhorou de forma significativa. Ref.6

           Com base em análises de lesões lipohipertróficas através de ultrassom de alta frequência, um estudo de 2023 (Ref.7) propôs a existência de diferentes subtipos de lipohipertrofia (LH): no estágio inicial, teríamos a LH nodular hiperecogênica; se a LH nodular não for detectada a tempo e o paciente continuar injetando insulina no local da HL e/ou reutilizando agulhas, a HL evoluiria para o tipo difuso ou para o tipo hipoecogênico. Diferentes subtipos de lipohipertrofia podem refletir diferenças na gravidade em relação ao controle glicêmico.

           Embora a recomendação inicial atual para o tratamento da lipohipertrofia seja a rotação do local de injeção, pacientes com sintomas refratários ou preocupações estéticas podem se beneficiar do encaminhamento a um cirurgião plástico para lipoaspiração (Ref.8).


Leitura complementar:


REFERÊNCIAS

  1. Landau, S. (2012). Insulin-Induced Lipohypertrophy. NEJM, 366: e9. https://doi.org/10.1056/NEJMicm1101527
  2. https://www.endocrino.org.br/2007/03/26/o-que-e-diabetes/
  3. Bertuzzi et al. (2017). Ultrasound Characterization of Insulin Induced Lipohypertrophy in Type 1 Diabetes Mellitus. Journal of Endocrinological Investigation 40 (10), 1107–1113. https://doi.org/10.1007/s40618-017-0675-1
  4. https://diabetes.org.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-lipohipertrofia/
  5. Matejko et al. (2022). Insulin-induced Lipohypertrophy in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus Treated with an Insulin Pump. International Journal of Endocrinology. https://doi.org/10.1155/2022/9169296
  6. Vahidi et al. (2025). Insulin-Induced Lipohypertrophy, JCEM Case Reports, Volume 3, Issue 5, luaf059. https://doi.org/10.1210/jcemcr/luaf059
  7. Shi et al. (2023). A Hypothesis on the Progression of Insulin-Induced Lipohypertrophy: An Integrated Result of High-Frequency Ultrasound Imaging and Blood Glucose Control of Patients. Diagnostics 13(9), 1515. https://doi.org/10.3390/diagnostics13091515
  8. Mangan et al. (2023). Insulin-Induced Lipohypertrophy Treated With Liposuction: A Review of Case Reports. Plastic Surgery. https://doi.org/10.1177/22925503231198095